Inovovaná žeberní dlaha Judetova typu u nestabilního poranění hrudní stěny (první klinické zkušenosti)

Súhrn

Úvod:
Metodou volby v léčbě blokové zlomeniny žeber a dalších nestabilních poranění hrudní stěny je prováděná stabilizace osteosyntézou žeber. Indikací k osteosyntéze žeber je vedle blokové zlome­niny žeber i deformita nebo defekt hrudní stěny, dislokace zlomeniny žebra s poraněním plíce, otevřená zlomenina žeber, otevřený defekt hrudní stěny, porucha hojení zlomeniny žebra a osteosyntéza dislokovaných žeber u akutní torakotomie. Na základě zkušenosti s použitím Judetovy dlahy při stabilizaci zlomenin žeber byla ve spolupráci Traumatologického centra a Chirurgické kliniky FNKV a 3. LF UK s vývojovým oddělením firmy Medin a.s., Česká republika, provedena inovace žeberních dlah Judetova typu, které byly použity v rámci klinické části studie u první skupiny zraněných s nestabilitou hrudní stěny.

Materiál, metoda: V průběhu posledních třech let byla konstruována inovovaná žeberní dlaha včetně instrumentária. Cílem inovace nových dlah bylo:

1. Nové technické parametry dlahy - možnosti ohnutí dlahy ve všech směrech, konstrukce nových fixačních klipů.
2. Použití uzamykatelných kortikálních šroubů k fixaci dlahy - adekvátní a bezpečná fixace dlahy při zavedení šroubu skrze obě kortikální části žebra.
3. Nové instrumentárium - kleště k uchopení dlahy, k úpravě ohnutí a fixační kleště.
4. Fixace dlahy k žebru pomocí ohnutí fixačních klipů - s minimální kompresí interkostálních cév a nervů.

V roce 2017 byla zahájena již klinická část projektu stabilizace blokové zlomeniny žeber osteosyntézou inovovanými Judetovými dlahami, které byly použity u prvních šesti zraněných.

Výsledky:
Operační technika s použitím nových dlah byla provedena se suficientními výsledky u šesti nemocných s blokovou zlomeninou žeber. Fixace dlah v kombinaci s ukotvením fixačních klipů klipů a použitím kor­tikálních uzamykatelných šroubů skrz obě kortikální části žebra je adekvátní a bezpečný postup pro osteosyntézu. U zraněných byla provedena revize s torakotomie pro retinovaný hemotorax nebo již hematom v pleurální dutině. U všech zraněných byla prokázána kontuze plicní. Osteosyntéza žeber byla provedena v období od třetího do šestého dne po úraze. Pooperační mechanická ventilace byla v trvání od 24 hodin do šestého dne. Pooperační průběh byl bez komplikací s hojením per primam.

Závěr:
Inovovaná technika osteosyntézy žeber u blokové zlomeniny žeber představuje jednu z podmínek k rozšíření této metody stabilizace závažných poranění hrudní stěny. Tato metoda osteosyntézy žeber je jednoduchá, bezpečná s krátkým časovým intervalem pro fixaci dlahy s dostatečnou stabilizací. První klinické zkušenosti prokázaly bezpečné provedení fixace žebra se současnou možností revize dutiny hrudní s minimálním rizikem vzniku komplikací v pooperačním období.

Klíčová slova:
Inovovaná žeberní dlaha Judetova typu, osteosyntéza zlomeniny žeber u nestability hrudní stěny, první klinické zkušenosti.

Úvod

Závažné poranění hrudní stěny je často příčinou život ohrožujících komplikací jako je porucha dýchání při nestabilitě hrudní stěny, dále pneumotorax nebo hemotorax při poranění plíce zlomeným žebrem a hemotorax při poranění interkostální arterie. Významná nestabilita hrudní stěny je součástí klinického obrazu blokové zlomeniny žeber doprovázené rozvojem akutní ho respiračního selhání. Operační stabilizace zlomeniny žeber se osvědčila jako efektivní v léčbě blokové zlomeniny žeber [1, 2, 3, 4] a dalších nestabilních poranění hrudní stěny je v současné době prováděna stabilizace osteosyntézou žeber. Indikace k osteosyntéze žeber je vedle blokové zlomeniny žeber i deformita hrudníku, defekt hrudní stěny, dislokace zlomeniny žebra s poraněním plíce, otevřená zlomenina žebra, porucha hojení zlomeniny žebra a dislokace zlomenin žeber u akutní torakotomie pro nitrohrudní poúrazovou komplikaci. Řada metod a použitého materiálu fixace žeber byla recentně použita včetně drátu, anatomických dlah, nitrodřeňových dlažek, Judetových dlah metalických [3, 4, 5] i bioabsorbovatelné dlahy [6]. Na základě předchozí zkušenosti s použitím Judetových dlah při osteosyntéze zlomenin žeber byla inovována žeberní dlaha Judetova typu. Tato dlaha byla použita u zraněných s blokovou zlomeninou žeber.

Nemocní, materiál, metoda

V průběhu posledních třech let byla konstruována inovovaná žeberní dlaha včetně instrumentaria (obr. 1, 2, 3) v rámci výzkumného záměru ve spolupráci Traumatologického centra a Chirurgické kliniky FNKV a 3. LF UK s vývojovým oddělením firmy Medin a.s. Česká republika. Inovací bylo dosaženo zlepšení technických parametrů dlah:

1. Dostatečné tuhosti dlahy v ose žebra.
2. Pevné, avšak nedevastující uchycení dlahy kolem žebra s použitím fixace uzamykatelnými šrouby.
3. Zmenšení masivnosti dlahy s dostatečnou pevností.
4. Vypracování techniky fixace dlahy k žebru s využitím nového instrumentaria (obr. 1, 2, 3). Instrumentarium umožní vedle udržení repozice zlomeniny i následné přiložení dlahy k žebru s ukotvením fixačních ramen k žebru fixačními kleštěmi.

V roce 2017 byla zahájena klinická část projektu stabilizace zlomenin žeber osteosyntézou inovovanými Judetovými dlahami. Soubor šesti zraněných (tab. 1) s blokovou zlomeninou žeber, která byla sdruženým poraněním u polytraumatu s ISS – průměr 26 .

Operovaní byli muži ve věku od 34 do 77 let. Indikace osteosyntézy byla dána nestabilitou a deformitou hrudní stěny při blokové nebo sériové zlomenině žeber. U čtyřech zraněných byl operační revize i pro současný retinovaný hemotorax. K předoperační rozvaze bylo provedeno 3D multidetektorová výpočetní tomografie s vyhodnocením k lokalizaci provedené osteosyntézy a možných nitrohrudních úrazových komplikací (obr. 4, 5).

Operační postup odpovídal očekávanému rozsahu provedené osteosyntézy žeber (tab. 2, obr. 6, 7, 8, 9) s možností  revize dutiny hrudní s provedením cílené hrudní drenáže. Při revizi pleurální dutiny byl u čtyřech zraněných evakuován retinovaný hemotorax. Osteosyntéza žeber byla provedena s odstupem tří až šest dnů po úraze (obr. 10 ).

Výsledky

V pooperačním průběhu byli zranění hospitalizováni na oddělení urgentního příjmu Kliniky anesteziologie a resuscitace FNKV. Mechanická ventilace pokračovala u zraněných v období od prvního do šestého dne po operaci s následným zajištěním dechové fyzioterapie při spontánní ventilaci. Pokračování v umělé plicní ventilaci v pooperačním průběhu bylo indikováno u zraněných s rozsáhlejší kontuzí plíce nebo se závažnými sdruženým poraněním (kraniocerebrálním). Součástí léčebného režimu byla u zraněných zajištěna antimikrobní profylaxe. U čtyřech zraněných, kdy antimikrobní léčba byla podána již před operací, bylo pokračováno s aplikací antibiotika po operaci (potencované peniciliny, karbapenemy). Hrudní drenáž byla odstraněna v průběhu druhého až čtvrtého dne podle množství odsávaného fluidotoraxu za 24 hodin. V pooperačním průběhu u zraněného uvedeného v tabulce č. 2 na posledním místě s retinovaným hemotoraxem vpravo byl prokázán při CT vyšetření sedmý den po operaci ohraničený výpotek v interlobiu (obr. 11), který se postupně spontánně vstřebal. Ostatní operovaní se zhojili bez komplikací. Zatím nebyla indikována následná reoperace s cílem extrakce dlažek.

Diskuze

Volba osteosyntézy zlomenin žeber je v současné době zásadním léčebným opatřením ve vybraných indikacích [2, 4, 5, 7, 8]. Nejčastější z nich je nestabilita hrudní stěny především u blokové zlomeniny žeber. V porovnání s neoperačními postupy bylo prokázáno, že chirurgická stabilizace zlomeniny žebra představuje nejlepší postup, který zlepšuje léčebné výsledky u kriticky zraněných, a to u dalších závažných zlomenin žeber (sériová zlomenina, dislokované žebro s poraněním plíce).

Vývoj v technice osteosyntézy směřuje vedle výběru fixačního materiálu především k použití miniinvazivní techniky, která umožní dostatečnou stabilizaci i větší dislokace zlomených žeber bez extenzivního protětí svalů hrudní stěny [1, 2, 8, 9, 10]. Výhody chirurgické metody v léčbě byly opakovaně prokázány včetně zmenšení bolesti a diskomfortu, kratší doby trvání mechanické ventilace a s tím spojených plicních komplikací a prevence poruchy hojení zlomeniny. Mimo to došlo ke zkrácení pobytu na jednotce intenzivní péče a s tím spojeného snížení ceny za pobyt v nemocnici. Dostupné metalické žeberní implantáty jsou reprezentovány dlahami, klipy a intramedulární dlahou a drátem k vnitřní fixaci. Nejdůležitější výhodou těchto implantátů je jejich excelentní mechanická pevnost a stabilita. Jako nevýhoda je uváděna především u vnitřní fixace vysoká frekvence dislokace se ztrátou fixace způsobenou dynamickým pohybem hrudního koše při dýchání. Proto použití dlahy k fixaci přiložením zevně k žebru je zatím nejbezpečnější a nejvíc efektní metodou stabilizace. K tomu směřuje i použití dlah, které jsou zajištěny více fixačními možnostmi [3, 4, 6, 8, 10]. To vedlo i ke konstrukci námi inovované dlahy Judetova typu, kde vedle fixace dlahy k žebru pomocí uzamykatelných šroubů je fixační účinek doplněn o ukotvení fixačních ramen k žebru. Bezpečnost při provedení osteosyntézy dále i adekvátní stabilita po provedené osteosyntéze inovovanou dlahou byla prokázána již prvními zkušenostmi u zraněných se signifikantní nestabilitou u blokové zlomeniny žeber. Technika provedení, která je stanovena předoperačně i podle zobrazení zlomenin žeber 3D MDCT snímky, je v rukou zkušeného traumatologa s eruducí v hrudní chirurgii akceptovatelným výkonem k obnovení nejen stability hrudní stěny, ale i cíleného ošetření vzniklých úrazových nitrohrudních komplikací (retinovaný hemotorax, lacerace plicního parenchymu). Tento trend je potvrzen v posledních dekádách, kdy kvalita dlah a fixačních šroubů se zlepšila s použitím anatomických a angulárních stabilních dlah. V současnosti uváděné zkušenosti s použitím bioabsorbovatelných dlah s poly- L-laktidu a hydroxyapatitů nebo polykaprolaktonu znamenají další vývoj v použitém materiálu [6, 11].

Závěr

Inovovaná technika osteosyntézy žeber u blokové zlomeniny žeber je jedním z předpokladů k rozšíření této metody stabilizace závažných poranění hrudní stěny. Tato metoda osteosyntézy žeber je jednoduchá, bezpečná s krátkým časovým intervalem pro fixaci dlahy s dostatečnou stabilizací. První klinické zkušenosti prokázaly bezpečné provedení fixace žebra se současnou možností revizí dutiny hrudní a minimálním rizikem vzniku komplikací v pooperačním období.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

vyhnanek@fnkv.cz