Léčba luxace akromioklavikulárního skloubení typu III dle Rockwooda

Súhrn

Autoři v práci prezentují výsledky skupiny pacientů, u nichž byla luxace akromioklavikulárního kloubu Rockwood III léčena konzervativně v porovnání se skupinou, která byla léčena zavedením Kirschnerových (Ki) drátů s jejich transfixací tahovou cerkláží či Orthocord kličkou se suturou akromioklavikulárních (AC) a korakoklavikulárních (CC) vazů.

CÍL: Retrospektivní zhodnocení a porovnání výsledků léčby luxace akromioklavikulárního skloubení Rockwood typ III ošetřenou konzervativně a operační technikou.

MATERIÁL A METODIKA: Retrospektivní hodnocení bolesti, rozsahu pohybu a běžné denní aktivity dle Constant-Murley Shoulder Outcome Score systému po roce od úrazu. Dále hodnocení délky celkové terapie, nutnosti rehabilitace, kosmetického dopadu léčby a jejích komplikací.

VÝSLEDKY: V Úrazové nemocnici v Brně bylo v letech od ledna 2017 do října 2018 léčeno 72 akromioklavikulárních luxací typu III dle klasifikace dle Rockwooda. 58 z těchto pacientů bylo léčeno transfixací Ki dráty a Orthocord kličkou či tahovou cerkláží se suturou vazů, 14 pacientů bylo léčeno konzervativně. 82,8 % pacientů léčených invazivně dosáhlo výborných výsledků (více než 60 bodů) v modifikovaném Constant-Murley Shoulder Outcome Score systému, ve skupině léčených konzervativně dosáhlo tohoto stupně 85,7 % pacientů.

ZÁVĚR: Nebyl prokázán signifikantní rozdíl v konzervativní a chirurgické terapii luxace akromioklavikulárního skloubení typu Rockwood III.

Klíčová slova:

Luxace akromioklavikulárního skloubení – Rockwood typ III – dislokace akromioklavikulárního kloubu

ÚVOD

Akromioklavikulární kloub (AAC) je kloubní spojení laterálního konce klíční kosti s nadpažkem lopatky, mezi kterými je vložen vazivový disk. Kloubní pouzdro je zpevněno z horní strany akromioklavikulárním vazem (AC) a celý kloub je stabilizován pomocí vazu korakoklavikulárního (CC), jež spojuje zobcovitý výběžek lopatky s klíční kostí. Tento kloub malého rozsahu (amfiarthrosis) se podílí na pohybu v rameni, zejména při zvedání paže nad horizontálu [4].

Incidence luxace AAC je 1,8 na 10 000 obyvatel [5, 17], tvoří 9–12 % všech zranění ramene a dochází k němu nejčastěji přímým pádem na rameno při sportu u mladých lidí (cyklistika, hokej, atletika), či pádem na nataženou končetinu (nepřímý mechanizmus). Postiženi jsou převážně muži (8:1) [5, 17, 18].

Světově nejužívanější klasifikací v klinické praxi popisující akromioklavikulární dislokace je klasifikace dle Rockwooda. U typu I se jedná o distensi a mikroruptury kloubního pouzdra či vazů, kontinuita vazů však zůstává intaktní, bez abnormalit na RTG snímku. Typ II je charakterizován roztržením kloubního pouzdra spolu s AC vazem, CC vaz zůstává intaktní. Na RTG snímku se toto projeví vertikální subluxací distální části klíční kosti o cca polovinu šíře kosti. U typu III jsou kromě kloubního pouzdra roztrženy i oba vazy (AC i CC), které se na RTG snímku projeví dislokací klíční kosti vůči nadpažku o více než šířku kosti. Tento typ je klinicky kromě bolesti a funkčního omezení přítomného u všech typů doplněn příznakem klávesy. Společnost ISAKOS dále navrhla dělení III. typu na dva subtypy – stabilní typ IIIA, kdy v při cross-arm v AP projekci (Basamani-Alexander) nedochází k dislokaci v AAC a není signifikantní skapulární dyskineze, a nestabilní typ IIIB, který je charakterizován posunem v AAC na Basamaniho projekci s na terapii rezistentní skapulární dyskinezí [1].

Skapulární dyskineze je pojem zahrnující poruchy funkce a polohy lopatky, kdy je porušena skapulární podpora AC a CC vazy. Na RTG snímku v v Basamaniho projekci je třeba sledovat asymetrii mediální hrany lopatky, protože jakákoli prominence indikuje vnitřní skapulární rotaci a/nebo sklonění lopatky směrem dopředu, což může vést k poruše funkce ramene [9]. Typ IV zahrnuje III. typ s dislokací klíční kosti dorsálně mezi snopce trapézového svalu, což se nejlépe projeví na axiálním snímku. Typ Rockwood V zahrnuje typ III s odtržením deltového a trapézového svalu od distálního konce klíční kosti. Na RTG je obraz výrazně rozšířené šíře kloubní štěrbiny (2–3x šíře kosti) s dislokací lopatky kaudálním směrem. Typ Rockwood VI zahrnuje typ V s dislokací klíční kosti pod zobcovitý výběžek nebo nadpažek, což se projeví „negativním“ CC prostorem RTG snímku.

U nás je, pro svou jednoduchost, v klinické praxi rozšířena klasifikace dle Tossyho. Typ Rockwood I-II je adekvátní typu Tossy I-II, Tossy III zahrnuje typ IIIA i IIIB dle Rockwooda.

Zranění AAC typu I a II jsou léčeny konzervativně. Terapie zahrnuje odlehčení postižené končetiny na šátku či fixaci ortézou na jeden až dva týdny, chlazení, analgetika a časnou rehabilitaci. Typ IV.-VI. je naopak indikací k operačnímu výkonu. Terapie III. typu Tossy/Rockwood je však stále kontroverzní.

K hodnocení výsledků léčby často se užívá ConstantMurley Shoulder Outcome Score System (CMSOS). Tento bodovací systém s maximem 100 bodů hodnotí bolest (15 bodů), běžnou denní aktivitu (20 bodů), rozsah pohybu (40 bodů) a sílu v končetině (25 bodů) [3].

Cílem této studie bylo retrospektivně zhodnotit klinické výsledky souboru pacientů léčených v naší nemocnici.

MATERIÁL A METODA

Metodou tohoto pozorování bylo retrospektivní hodnocení pacientů s luxací akromioklavikulárního skloubení ambulantně či za hospitalizace léčených v naší nemocnici v období téměř dvou let. Ze souboru byli vyloučeni ti, kteří měli již před úrazem poruchu hybnosti či sensitivity zraněné končetiny, ti, kteří nedocházeli na pravidelné kontroly nebo docházeli jinam, a pacienti, kteří během léčby vykazovali nízkou compliance.

Hodnoceny byli RTG snímky v AP projekci v jednotlivých obdobích po úraze, avšak standardní follow up byl jeden rok, kdy byli pacienti zváni na cílenou kontrolu. Měřen byl posun v oblasti akromioklavikulárního skloubení pomocí funkce pravítko softwarového programu PACS užívaný v naší nemocnici k zobrazování RTG snímků. Na těchto RTG snímcích jsme rovněž sledovali přítomnost kalcifikace/osifikace CC či AC vazu, osteolýzu a osteoartritidu ACC.

Klinické hodnocení spočívalo v objektivním zhodnocení rozsahu pohybu postižené končetiny a subjektivního vnímání pacienta po ukončení léčení po roce od úrazu během ambulantní prohlídky pomocí námi modifikovaného Constant score systému. U našeho souboru jsme standardně nehodnotili sílu postižené končetiny, proto jsme škálu výsledného hodnocení museli adekvátně upravit k tomuto účelu. S přihlédnutím k absenci hodnocení svalové síly byl plný počet bodů stanoven na 75. Výborných výsledků bylo dosaženo při dosáhnutí skóre v rozsahu 60–75 bodů, dobrých v rozsahu 48–59 bodů, uspokojivých při 38–47 bodech a  neuspokojivých do 37 bodů.

Vzhledem ke zvyklostem našeho pracoviště byla většina luxací řešena invazivně, tedy otevřeně se zavedením dvou Ki drátů s jejich transfixací tahovou cerkláží či Orthocord kličkou se suturou AC a CC vazů. Výběr metody záležel pouze na preferencích operujícího chirurga. Pooperačně byla operovaná končetina fixována šátkovým závěsem po dobu dvou týdnů. Po dvou týdnech pacienti začali postiženou končetinu rozcvičovat do plného rozsahu pohybu dle bolesti. Extrakce kovového materiálu proběhla v době 10–24 týdnů od fixace (medián extrakce 11 týdnů) u všech operačně léčených pacientů. Po extrakci kovu pacienti začali zraněnou končetinu rozcvičovat. Nezvládali-li ji pacienti sami nebo nebyl-li efekt této terapie, byla indikována cílená odborná rehabilitace. Konzervativně byli léčeni pacienti spíše na základě jejich žádosti, kdy odmítli operační řešení, než na doporučení chirurga. Fixace ortézou byla individuálně 1–2 týdny, s následným postupným rozcvičováním, ev. cílenou odbornou rehabilitací.

Hodnocena byla rovněž potřeba odborné rehabilitace, délka celkového léčení a kosmetický dopad terapie.

VÝSLEDKY

V Úrazové nemocnici v Brně jsme v období od ledna 2017 do října 2018 léčili 72 luxací akromioklavikulárního kloubu typu III dle Rockwooda (n=72). Převážnou většinu tvořili muži (61 mužů a 11 žen). Věkový průměr toho souboru činil 39 let (18–65 let). Nejčastějším mechanizmem úrazu byl pád na rameno během sportovní činnosti.

Z celkového počtu 72 AC luxací bylo operačně řešeno 58. Ve 24 případech byla použita Orthocord klička k transfixaci Ki drátů, ve 34 případech se jednalo o transfixaci tahovou cerkláží (obr. 1–3). 14 pacientů bylo léčeno konzervativně (obr. 4 a 5).

U skupiny řešených transfixací Orthocord kličkou bylo 14 pacientů (58,3 %) spokojeno s léčbou již po ukončení léčby, tj. před extrakcí kovového materiálu – subjektivně necítili omezení pohybu ani bolest, která by je v běžné denní činnosti limitovala. U třech z těchto pacientů došlo během léčení k mírnému zhoršení RTG obrazu v AP projekci ve smyslu posunu klíční kosti vzhledem k nadpažku o několik milimetrů. Tyto změny však neměli klinickou odezvu. Zbývajících 10 pacientů (41,6 %) těsně před extrakcí kovu pociťovalo bolesti či snížení rozsahu pohybu oproti stavu před úrazem. U tří z těchto pacientů (12,5 %) došlo ke zlepšení rozsahu pohybu po extrakci kovového materiálu. U zbývajících sedm pacientů, u kterých nedošlo ke zlepšení ani po extrakci, byla indikována rehabilitační terapie (29 %). Na konci jednoho až dvou rehabilitačních cyklů nastalo výrazné zlepšení k plné spokojenosti a zlepšení rozsahu pohybu do maxima u čtyřech pacientů (efekt rehabilitace u 57,1 % pacientů). Tři pacienti (12,5 %) subjektivně pociťovali obtíže i po roce od úrazu.

Dle Constant-Murley Shoulder Outcome Score systému, vyplněného po roce od úrazu, dosáhlo výborných výsledků (CMSOS 69) 21 pacientů (87,5 %). Tři pacienti si po ukončení léčby stěžovali na intermitentní bolesti při zátěži či omezení rozsahu pohybu – dva z nich dosáhli dobrých výsledků (CMSOS 57) a jeden výsledků uspokojivých (CMSOS 45). Uspokojivého výsledku dosáhl mladý pacient, muž, který se věnoval lezení. Běžnou denní činnost zvládal bez potíží, při lezení ho však limitovala bolest. Celková délka léčby byla 14,8 týdnů, z toho fixace standardně tři týdny. Na RTG v AP projekci byla ve dvou případech zaznamenána migrace Ki drátů a ve dvou případech subluxace v ACC (změna CC prostoru průměrně o + 6 mm). Infekční komplikace operační rány se vyskytly u jednoho pacienta (4,2 %), kdy bylo nutné rozpuštění rány, její terapie antiseptickými obložkami a následná resutura. Ostatní operační rány se zhojily per primam. V jednom případě se vyskytla hypertrofická jizva. Nespokojeni se vzhledem jizvy byli čtyři pacienti (včetně pa­cienta s hypertrofickou jizvou).

Pomocí tahové cerkláže bylo operováno 34 pacientů. Bez omezení hybnosti či bolestí již před extrakcí osteosyntetického materiálu bylo subjektivně 18 (52,9 %) pacientů. Z 16 pacientů, kteří pociťovali omezený rozsahu pohybu před extrakcí, se rozsah pohybu do plného maxima po extrakci upravil u deseti pacientů (29,4 %), u dvou ze zbývajících šesti pacientů (5,9 %) měla pozitivní efekt následná rehabilitace. Celkem tedy čtyři pacienti (11,8 %) měli subjektivně trvale snížený rozsah pohybu postižené končetiny či pociťovali intermitentní bolesti zejména při zátěži. Po roce od úrazu při klinickém hodnocení pomocí Constant-Murley Shoulder Outcome Score systému dosáhlo výborných výsledků (CMSOS 73) 27 pacientů (79,4 %). Dobrých výsledků (CMSOS 55) čtyři pacienti (11,8 %), uspokojivých výsledků (CMSOS 44) dva pacienti (5,9 %) a neuspokojivých výsledků (CMSOS 35) jeden pacient (2,9 %). Celková délka terapie byla v průměru 16,7 týdnů, doba fixace standardně tři týdny. Na RTG v AP projekci byla pozorována migrace Ki drátů ve třech případech v době těsně před extrakcí, subluxace v ACC u jednoho pacienta (změna CC prostoru o + 8 mm) po roce od úrazu. Infekce rány byla zaznamenána ve třech případech (8,8 %), s kosmetickým vzhledem jizvy nebylo spokojeno pět pacientů – ani v jednom případě se však nejednalo o hypertrofickou jizvu, ale pouze o subjektivní hodnocení.

Celkem tedy ve skupině pacientů, kteří byli operováni jakoukoli metodou (celkem 58), po úplném ukončení léčby zahrnující extrakci osteosyntetického materiálu a rehabilitační terapii, dosáhlo výborných výsledků dle skórovacího systému 48 pacientů (82,8 %), dobrých výsledků šest pacientů (10,3 %), uspokojivých výsledků tři pacienti (5,2 %) a jeden pacient byl nespokojený (1,7 %). Cílená rehabilitační ambulantní terapie byla indikována u 21,9 % pacientů. Délka terapie byla průměrně 15,8 týdnů s fixací na tři týdny. Infekt v ráně se vyskytl ve čtyřech případech a devět pacientů bylo subjektivně nespokojeno se vzhledem jizvy.

Naopak ve skupině pacientů, kteří byli léčeni konzervativně, výborného stupně (CMSOS 69) dosáhlo 12 pacientů ze 14 (85,7 %). K plnému doléčení a zlepšení rozsahu pohybu byla potřeba cílená rehabilitační terapie u čtyřech z těchto pacientů (28,6 %). I u zbylých dvou pacientů (14,3 %) byla indikována rehabilitační terapie - jeden pacient dosáhl dobrého výsledku (CMSOS 48) a jeden pacient výsledku uspokojivého (CMSOS 63). Celkem tedy byla rehabilitace nutná u šesti pacientů (42,9 %). Celková doba léčby byla průměrně 11,6 týdnů, doba fixace jeden až dva týdny, individuálně dle bolesti pacienta. Osm pacientů uvedlo, že jim vadí kosmetický dopad terapie – defigurace v oblasti AC skloubení.

DISKUZE

Terapie luxace AAC typu III dle Rockwooda je v literatuře hojně diskutována a stále zůstává kontroverzní.

Výhodou konzervativní terapie je jednoznačně absence hned dvou invazivních zákroků (primární stabilizace s nutností extrakce kovu v odstupu cca osmi až deseti týdnů od primární stabilizace) a možnost časné rehabilitace s celkovým zkrácením doby léčení. Nevýhodou je nemožnost dosažení anatomického postavení s přetrvávající deformitou v oblasti AAC, která může vést k potencionální bolesti, artritidě, nestabilitě a slabosti končetiny [18] spolu s kosmeticky negativním dopadem. Operační léčba s sebou nese rizika infekčních komplikací při hojení operační rány, osteolýzy, osifikaci CC a AC vazů a osteoartritidu ACC, bolest, omezení funkce či tvorbu hypertrofické jizvy [17, 18].

Mnoho studií se věnuje hodnocení jednotlivých operačních technik s tendencí k miniinvazivitě, v nemalé míře jsou však studie věnovány konzervativní terapii. Trendem většiny evropských pracovišť je tato zranění operovat, naopak v Americe je preferován spíše konzervativní postup [11]. Nejednotný konsensus je patrný v široké škále metod hodnocení – randomizované prospektivní či retrospektivní studie či teoretická dotazníková šetření. Dle Tanga [23] není signifikantního rozdílu mezi operační a konzervativní terapií ve smyslu bolesti, slabosti, posttraumatické artritidy či neuspokojivé síly. Korsten [11] srovnával pacienty několika již publikovaných studií různých autorů zabývajících se touto problematikou. Na několika vědeckých portálech vyhledal všechny studie, které porovnávali operační a konzervativní léčbu u luxace ACC typu Rockowood III, vyřadil podvojné články, publikace, které nebyly v anglickém či německém jazyce, nebyla prezentována originální data pacientů či se jednalo o veterinární studie, nebyla zahrnuta operační či konzervativní terapie, nejednalo se pouze o Rockwood typ či článek nebyl dostupný ve fulltextové verzi. Z původních 5815 publikovaných článků z pěti vědeckých zdrojů těmto kritériím vyhovělo pouze osm. Celkem tedy autor hodnotil 142 pacientů řešených operačně a 105 pacientů léčených konzervativně. Limitací této studie byla nemožnost souhrnně statisticky hodnotit získaná data, protože každý z jednotlivých autorů používal jiný skórovací systém. Většina těchto studií však neprokázala signifikantní rozdíl mezi jednotlivými skupinami. Pouze Gstettner prokázal signifikantní rozdíl ve prospěch operované skupiny (výborné výsledky) oproti konzervativní terapii (dobré výsledky). Rovněž Domos [6] se zabýval touto problematikou, když cíleným jednostránkovým webovým dotazníkem obeslal všechny konzultanty British Elbow and Shoulder Society. Obsahem dotazníku byla míra zkušeností, preference terapie tohoto zranění, indikace k operaci a preferovaná metoda pro symptomatické pacienty v různých podskupinách (vrcholoví sportovci, aktivní lidé či v závislosti na věku či pohlaví). Celkem dotazník vyplnilo 137 specialistů. Všichni, tedy 100 % z nich uvedlo, že by typ III léčili konzervativně fixací šátkových závěsem po dobu až čtyř měsíců o něco méně u pacientů nad 65 let. 86 % respondentů by zahájila cílenou rehabilitací. Respondenti taktéž byly tázáni, za jakou dobu od úrazu by toto zranění při přetrvávající symptomatologii operovali. Faktory, které mají vliv na rozhodnutí o intervenci, se ukázali jako funkční poškození končetiny, stav končetiny před úrazem, bolest a pacientova žádost. Naopak druh jednotlivé podskupiny či pohlaví nemá na toto rozhodnutí vliv. Průměrná doba chirurgické intervence byla 3,8 měsíců od úrazu při přetrvávající symptomatologii. Taktéž se ukázalo, že zkušenější specialisté (s více než 10letými zkušenostmi v oboru) jsou zdrženlivější než mladší kolegové, kteří mají tendenci operovat dříve.

Taktéž 69 % týmových lékařů amerických basebalistů by nejdříve iniciovalo konzervativní terapii, 31 % by však navrhlo okamžitou operaci [16]. 80 % vrcholových basebalistů, kteří toto zranění prodělali u dominantní končetiny a bylo léčeno konzervativně, dosáhlo normální funkce končetiny a bylo bez bolesti. 90 % mělo plný rozsah pohybu. Naopak 92 % operovaných baseballistů nepociťovalo omezení funkce či bolesti a mělo plný rozsah pohybu [16].

Na základě těchto studií jsme se rozhodli zhodnotit soubor našich pacientů, protože naše pracoviště má tendenci tato zranění spíše operovat. Ani v našem souboru, v korelaci se studiemi zmíněnými výše, jsme po roce od úrazu neprokázali signifikantní rozdíl u skupiny léčené operační technikou a skupiny léčené konzervativně. Hodnocení skupiny pacientů pomocí námi modifikováno Constant score systému je sice neúplné, ale vzhledem k zahrnutí subjektivní části dostačující pro klinické hodnocení terapie. Subjektivní vnímání se na spokojenosti pacientů podílí ve větší míře než objektivně verifikovaný rozsah pohybu či absence bolesti. Neúplný rozsah pohybu nemusí při běžné denní činnosti činit potíže, naopak u pacienta, kterému byl naměřen plný rozsah pohybu a absence bolesti při denní činnosti, se potíže mohou projevit až při zátěži, a tím výrazně zhoršit celkové výsledky.

Limitací této studie je malý soubor konzervativně léčených pacientů, protože trend našeho pracoviště je Rockwood typ III. léčit invazivně. Nízký záchyt kalcifikace/osifikace CC či AC vazu, osteolýzy a osteoartritidy ACC je dán absencí dlouhodobých výsledků (poslední RTG snímek byl zhotoven při výstupní kontrole po roce od úrazu). Také nerozlišování stabilního a nestabilního typu IIIA a IIIB dle ISAKOS [1] mohlo tyto výsledky poněkud zkreslit.

Rehabilitační terapie byla indikována u menšího počtu pacientů, než je u uváděno v publikovaných studiích u toho zranění. Naše pracoviště tuto léčbu neindikuje plošně, ale až u pacientů, kteří nejsou schopni končetinu sami rozcvičit. Zvýšení cílené rehabilitační terapie by tedy mohlo vést k ještě lepším funkčním výsledkům.

Celková délka léčení je u konzervativního způsobu léčby kratší (11,6 týdnů) - kratší je doba fixace (1–2 týdny) s brzkým rozcvičováním dle bolesti oproti operačnímu řešení (15,8 týdnů), kdy končetina zůstává fixována po dobu tří týdnů, a s následnou fixací pár dní po extrakci.

Asi nejvýraznější rozdíl je v míře kosmetického dopadu léčby – u konzervativní terapie defigurace v oblasti ACC zůstává ve všech případech a 71,4 % pacientů ji označilo jako obtěžující. Jizva je přítomna ve všech případech operační léčby, nicméně pouze 15,5 % pacientů ji označilo jako obtěžující. Kosmetický dopad operační metody je všeobecně vnímám jako „nezbytné zlo“, a není proto vnímám natolik negativně.

V současné době na našem pracovišti dochází ke změně léčebné strategie – u převážné většiny pacientů s poraněním Rockwood III tedy začínáme léčbu konzervativně. Pokud přetrvávají po čtyřech týdnech bolesti a omezení hybnosti ramene, operaci mladým pacientům nabídneme.

ZÁVĚR

V naší studii jsme neprokázali signifikantní rozdíl mezi konzervativní a operační léčbou luxace akromioklavikulárního skloubení typu III dle Rockwooda – 82,8 % pa­cientů léčených některou z invazivních technik a 85,7 % pacientů léčených konzervativně dosáhlo více než 60 bodů v námi modifikovaném Constant score systému, tedy výborného stupně.

Nutnost cílené odborné rehabilitace k dosažení dobrých funkčních výsledků je u konzervativní terapie až dvakrát častější.

Celková doba léčení je kratší u konzervativní terapie o cca čtyři týdny – pacient se rychleji vrátí do běžného denního života se všemi socioekonomickými důsledky.

Konzervativní terapie má horší kosmetický efekt – defigurace v oblasti akromioklavikulárního skloubení je subjektivně hůře snášena než pooperační jizva.

Doc. MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

E-mail: ves.radek@seznam.cz