Chronická bolest a sexuální dysfunkce u pacientů s chronickou prostatitidou/ syndromem chronické pánevní bolesti

Súhrn

Chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti (CP/CPPS) je onemocnění s poměrně velkou prevalencí zvláště u mladších pacientů, kteří navštěvují urologická pracoviště. Jedná se většinou o multikauzální problém, který se projevuje mikčními obtížemi a pánevní bolestí.

Klíčová slova:
sexuální dysfunkce, chronická prostatitida, pánevní bolest

ÚVOD

Chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti (CP/CPPS) je onemocnění postihující věkově mladší a střední skupiny pacientů, kteří navštěvují urologická pracoviště s necharakteristickými mikčními obtížemi a bolestmi genitálu či s bolestmi v malé pánvi. Tito pacienti také velmi čas­to udávají jeden nebo více typů sexuální dysfunkce různého stupně. Velmi dlouho se mělo za to, že se jedná o důsledky zánětu prostaty. Dnes však již víme, že ne všechny obtíže, které se projevují jako prostatodynie, souvisejí s vlastní žlázou prostaty a jejím postižením zánětlivými změnami, by chronickými. Tyto prostatitis-like symptomy jsou dávány do souvislosti s muskulo-skeletálními bolestmi, dysfunkcí svalového dna pánevního, syndromem moyfasciální bolesti a funkčními somatickými syndromy [1,2]. Z českých autorů se tímto problémem již v roce 1967 zabývali Kohlíček et al [3].

KLASIFIKACE PROSTATITID PODLE NIDDK/NIH

Jedná se o nejnovější klasifikaci dopo­ru­čovanou European Association of Urology. Zacho­vává kategorii akutní a chronická bakte­riální prostatitida. Abakteriální pros­tatitida a prostatodynie však byly zahrnuty pod společné označení chronická pánevní bolest (zánětlivý a nezánětlivý typ). Nově byla přidána kategorie asymptomatická (tedy náhodně histologicky zjištěná) prostatitida [4].

I. Akutní bakteriální prostatitida (ABP) - diagnózu stanovíme na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření, charakteris­tický je nález leukocytů a bakterií v moči i prostatickém exprimátu; onemocnění dobře reaguje na antimikrobiální léčbu.

II. Chronická bakteriální prostatitida (CBP) - i v tomto případě prokazujeme v prosta­tic­kém exprimátu a moči leukocyty i bakterie.

III. Syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS) - v moči a prostatickém exprimátu neprokazujeme bakterie. Existují 2 typy tohoto syndromu:

• zánětlivý typ CPPS charakterizuje přítomnost leukocytů ve spermatu, prostatickém sekretu nebo vzorku moči po masáži prostaty
• nezánětlivý typ CPPS bez nálezu leukocytů ve spermatu, prostatickém exprimátu nebo vzorku moči po masáži prostaty

IV. Asymptomatická prostatitida (AP) - ten­to termín užíváme pro náhodný nález zná­mek zánětu ve spermatu, prostatic­kém exprimátu či vzorcích prostaty u pacientů bez klinických příznaků. Nejčastěji ji diagnostikujeme při vyšetření bioptic­kých vzorků prostaty (u pacientů vyšetřovaných pro suspektní karcinom prostaty).

KONEC PROSTATOCENTRICKÉHO PŘÍSTUPU U CP/CPPS?

Chronická prostatitida či prostatodynie je nejčastější urolo­gickou diagnózou u mužů do 50 let a třetí nejčastější u mužů nad 50 let. Incidence je 6–7 %, prevalence 10 % u mužů od 20 do 74 let [5]. Je pravda, že prostatodynie neohrožuje život, ale snižuje kvalitu pacientova života, který potom nápadně často navštěvuje ordinaci urologa. Přístup k dia­gnostice a hlavně léčbě založený na důkazech je základním problémem tohoto onemocnění. Tito pa­cienti jsou většinou klasifikováni nálezem III. typu prostatitidy podle NIH Classifi­cation of Prostatitis: chronická nebakte­riální prostatitida. Rozdělení na chronic­kou nonbakteriální prostatitidu (III. A) a prostatodynii (III. B) je však pouze akademické a pro běžnou praxi nic nepřináší. Obě onemocnění jsou od sebe podle pří­znaků nerozlišitelná. Neexistuje rozdílný a efektivní způsob rozhodující a konečné léčby. Jedná se o velmi širo­kou skupinu možných příčin onemocnění; je zde i možnost léčby ovlivněním např. i statiky a dynamiky pánevního svalstva.

DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Měli bychom se vždy zaměřit na anam­nestické údaje související se vznikem CP/CPPS a s ní spojené sexuální dysfunk­ce a také na délku trvání obtíží. Nedílnou součástí je fyzikální vyšetření včetně digi­tálního rektálního vyšetření. V laborator­ních vyšetřeních nás jistě bude zajímat hodnota PSA a vyšetření prostatického sekretu doporučované podle NIH Classifi­ca­tion of Prostatitis a vyšetření bakteriologické, i když na přítomnosti leukocytů a bakterií v exprimátu či ejakulátu nebo v moči po masáži prostaty podle současných názorů již nezáleží. Anamnézu doplníme informací o uží­va­ných antibio­ti­cích.

Velmi důležitou součástí vyšetření se stávají dotazníky. Ukazuje se, že s CPPS souvisí významně častěji také erektilní dysfunkce [6]. V této souvislosti je vhodné použít dotazník IIEF se všemi jeho doménami: erektilní funkce, spokojenost s pohlavním stykem, orgastická funkce, sexuální touha a obecné uspokojení. Vhodné je také zhodnotit eventuální přítomnost a typ ejakulatorní dysfunkce: předčasná ejakulace, uretralgie při ejakulaci, jinak bolestivá ejakulace (hodnoceno škálou bolesti 0–10), anejakulace. Nej­dů­le­žitějším a nejvhodnějším pro sledování efektu případné terapie je použití doporučeného dotazníku NIH-Chronic Pros­tatitis Symptom Index (NIH-CPSI). Skládá se z 9 otázek.

Další, a zdá se, že podstatnou součástí CPPS u mužů, může být intersticiální cystitida maskovaná jako prostatodynie [7]. Proto by se měla diagnostická snažení ubírat i tímto směrem. Využít se dá např. kaliový test [8].

LÉČBA

Je důležité, aby pacient i lékař věděli, že kauzální léčba CPPS neexistuje a že také není možno stanovit pevný standard léčby. Lze však postupovat takto:

• tam, kde je indikováno, je metodou léčby antibiotické zajištění (vždy však po stanovení citlivosti z biologického mate­riálu)
• alfa-blokátory - používají se v kombina­cích s uvedenými léčivy, mají centrální účinek a možný přímý účinek na příčně pruhované svalstvo
• nesteroidní antiflogistika - antirevmatika

Mimo rámec urologie se zdá léčba pomocí myorelaxancií, antikonvulziv či antidepresiv. Nicméně antikonvulziva (antiepileptika) – gabapentin (Neurontin), který účinkuje dosud ne přesně objasně­nými mechanizmy a pregabalin (Lyrica) jsou léky, kterých můžeme u neuropatické či neobjasnitelné bolesti využít

Můžeme použít i myorelaxancia, z nichž je při neuropatické bolesti v malé pánvi nejčastěji indikován baklofen, a to zejména u neuropatických bolestí s muskulo­skeletální komponentou (svalové spaz­my). Používají se dávky do 80–100 mg/den.

DISKUSE

Krieger et al [9] již v roce 1996 srovnali výskyt bolestivého syndromu malé pánve u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, erektilní dysfunkcí a u pacientů s chro­nickou prostatitidou. Tito pacienti trpěli vý­znamně častěji bolestmi v malé pánvi, pod­břišku, na perineu a v oblasti zevního ge­ni­tálu. Z probíhajícího a retrospektiv­ní­ho zpracování souboru 92 pacientů s inter­sticiální cystitidou, zveřejněného v prosinci 2004, vyplývají tušené spojitosti: Inter­sti­ciál­ní cystitida, chronická nebakteriální pros­tatitida a syndrom chronické pánevní bolesti jsou velmi frekventní klinickou entitou [10].

ZÁVĚR

Prostatodynie, resp. CPPS je stav dlou­ho­dobé chronické bolesti v malé pánvi. Ta je frustrující jak pro pacienta, tak pro ošetřujícího lékaře. Velmi často se objevuje snaha využívat již jednou stanovené diagnózy, a proto je třeba využívat nejmoder­nějších diagnostických metod, abychom vyloučili jiná závažná onemocnění. Máme pak k dispozici nové léčebné metody, pomocí kterých můžeme pacientovi zlepšit kvalitu života s chronickou bolestí.

MUDr. Libor Zámečník, FEBU

Urologická klinika VFNa 1. LF UK

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

e-mail: libor.zamecnik@lf1.cuni.cz