Zpráva z konference AUA Annual Meeting 2007 Anaheim, California, USA

Výroční konference Americké urologické asociace se tento rok konala po několika letech opět v Anaheimu (California, USA) ve dnech 19.–24. května 2007.

Na konferenci bylo prezentováno celkem 1956 prací, z toho 1260 komentovaných posterů, 600 pódiových sdělení a 96 videoprezentací.

Kromě prezentací v jednotlivých tema­tických sekcích byla každý den dopoledne Plenary Session, kde bylo po přehledu nejvýznamnějších informací z předchozího dne možno vyslechnout vyzvané přednášky předních světových urologů a pane­lové diskuse na aktuální témata.

Stejně jako v minulosti byly nedílnou součástí konference kurzy (vzdělávací a postgraduální), kterých bylo celkem 126 a probíhaly jednak v časných ranních ho­di­nách, jednak na závěr denního programu. Stejně jako na minulé AUA konferenci byly některé kurzy podporovány granty, a byly tedy volně přístupné.

IC/PG (instructional/postgradual cour­ses) probíhaly během celého pracovního dne.

Tradičně byly každý den od 12:00 do 13:30 pořádány obědy s odborníky, kde byla možnost diskutovat v úzkém kruhu.

ONKOLOGIE

Onkologie patřila s 972 prezentovanými pracemi (49,7 % všech sdělení) k nej­frek­ven­tovanějším tématům konference. V samostatných sekcích zaznělo celkem 228 pódiových sdělení, bylo prezentováno 580 komentovaných posterů a 36 videoprezentací. 104 prací s onkologickou te­matikou bylo prezentováno i v sekcích věnovaných např. problematice epidemiologických a socioekonomických vztahů a v sekcích zabývajících se problematikou nových technologií, kde byly prezentovány především práce týkající se minimálně invazivních technik - laparoskopie a robo­tické chirurgie.

Karcinom prostaty (KP)

Prof. Walsh (Baltimore), jeden z předních odborníků v oblasti diagnostiky a řešení lokalizovaného karcinomu prostaty, se ve svém kurzu věnoval problematice radikální prostatektomie (RAPE). Za hlavní kroky k úspěchu označil:

• výběr správného kandidáta na radikální řešení;
• dokonalou znalost anatomie a aplikaci této znalosti do operační techniky;
• pečlivé sledování a korekce pooperač­ního průběhu až do úplného uzdravení.

Podle prof. Walshe je KP závažné onemocnění s tendencí k multifokalitě (detekce nejméně 7 izolovaných nádoro­vých ložisek v každém preparátu po RAPE). U pacienta, který může žít do­sta­tečně dlouho, a kterému tedy může léčba přinést prospěch, není lepší cesty k vy­lé­čení než kompletní chirurgické odstranění karcinomu. Za zlatý standard stále pova­žu­je radikální retropubickou prostatekto­mii – z hlediska kontroly nádoru, pozitiv­ních chirurgických okrajů, kontinence a zachování erektilních funkcí.

V této souvislosti se nemohl vyhnout srovnání s laparoskopickými a robotickými technikami, které se dnes velmi intenzivně propagují.

Jako hlavní nevýhody nových operač­ních technik uvádí delší operační čas, vysokou cenu a především vysoké procento pozitivních chirurgických okrajů - tab. 1.

Shivastava et al prezentovali soubor 2 600 pacientů s pozitivními chirurgickými okraji u 13 % případů.

I když prakticky všichni autoři prací, které se zabývají problematikou robotické a laparoskopické RAPE, ve svých závěrech uvádějí, že tyto techniky jsou srovnatelné s otevřenými operacemi, srovnání onkolo­gických výsledků stále vyznívá ve pro­spěch otevřených operací. Z toho je třeba vycházet, protože indikace k RAPE je onkologická a hodnocení onkologického efektu musí tedy být na prvním místě.

K. Touier et al (New York) se rovněž věnovali prospektivní srovnávací analýze výsledků otevřených (RRP) a laparo­sko­pických radikálních prostatektomií (LRP). V nerandomizované studii srovnávali onkologické výsledky, funkční výsledky a po­ope­rační morbiditu u 1 431 mužů (LRP : RRP). Onkologické výsledky: průměrný počet od­straněných lymfatických uzlin 14 : 12, po­zi­tivní chirurgické okraje 11,3 % : 11,3 %. Pacienti bez biochemické rekurence (průměrná doba sledování 12 měsíců) 97 : 96. Autoři hodnotí obě metody jako plně srovnatelné z hlediska onkologických výsledků, funkce a morbidity. V práci chybí stratifikace podle pT-klasifikace, která by lépe umožnila hodnocení např. úrovně pro­vádění RRP z hlediska pozitivních okrajů.

HK Tsai et al (Boston, San Francisko) se zabývali problematikou androgenní deprivace u KP a rizikem kardiální morta­lity. Zjišovali, zda užití androgenní deprivace a délka jejího trvání souvisejí s dobou do kardiální mortality a celkové mortality u mužů léčených pro KP, ve vztahu k věku a koronárním rizikům. Prokázali, že delší doba trvání androgenní deprivace je signifikantně spojena s postupně rostoucím rizikem kardiálního úmrtí u mužů starších 65 let. Tyto výsledky podporují spíše odloženou androgenní blokádu, při které se předpokládá nižší riziko rozvoje nežádoucích vedlejších účinků spojených dlouhodobou terapií.

J Walz et al (Montreal, New York, Milan) prezentovali nomogram, který vznikl hodnocením 8620 pacientů kteří podstoupili RAPE pro lokalizovaný KP v 3 různých centrech. Snažili se stanovit charakteristiky pacientů s nejvyšším rizikem časné rekurence a tyto charakte­ristiky přenést do nomogramu, na základě kterého by bylo možno predikovat časnou recidivu po RAPE. Tato práce přináší cennou pomůcku do každodenní praxe: díky ní můžeme totiž snadněji identifikovat pacienty s vysokým rizikem, kteří tak mohou být intenzivněji sledováni.

CHR King et al (Los Angeles, San Francisko, Birmingham) hodnotili optimální časování, referenční hodnotu a metodu výpočtu předoperační PSA velocity k předpovědi relapsu po RAPE. Hodnotili 471 pa­cientů po RAPE z pohledu vývoje PSA před operací. Zjistili, že PSA velocita je nezávislý faktor, spojeným s relapsem KP po RAPE. Je zde však nezbytná doba hodnocení 12 měsíců před RAPE a jako hraniční hodnota byly stanoveny 2 ng/ml/rok.

FH Schroeder ve svých highlights zdůraznil možnost vyššího podílu aktivního sledování pacientů s KP. Jako kritéria pro tento postup uvedl Gleasonovo skóre ≤ 6, PSA ≤ 15 n/ml, klinické stadium ≤  T2. Při sledování doporučil PSA a DRV každé 3 měsíce po dobu 2 let a poté 1krát ročně. Opakování biopsie prostaty doporučil po 6 a 12 měsících a poté podle vývoje kli­nického stavu. Doporučená kritéria pro intervenci jsou tato: rychlost nárůstu PSA (PSADT), zvýšené Gleasonovo skóre v biopsii, klinická progrese při DRV, pacientovy preference.

JS Jones (Cleveland) se ve svém kurzu zabýval některými aspekty provádění biopsie prostaty, zejména z hlediska snížení bolestivosti a morbidity. Ve svých závěrech doporučuje jednoduchou přípravu pacienta: jednorázová dávka antibiotika (fluorochinolon), 5 dní před biopsií vysadit anti­koagulancia, 2 dny před biopsií by pacient neměl užívat NSAD, nedoporučuje se klyzma. Vzhledem k tomu, že éra sextantových biopsií je překonána, doporučuje se odběr většího množství vzorků, zejména laterálně lokalizovaných. Rozhodně by nemělo platit úsloví „No Pain - No Gain“. Lokální anestezie je v současné době považována za standard. Celková anestezie/analgezie je nadbytečná (vedlejší účinky, nutnost monitorace, vybavení, prostory), intrarektální podání např. lidokainu většina studií hodnotí jako nedostatečné. Za optimální považuje autor periprostatickou anestezii s podáním 5 cm³ lidokainu na každou stranu s možností bezprostředního zahájení odběru biopsií. Při hodnocení více než 3 000 biopsií udávali pacienti bez ane­ste­zie silnou bolestivost ve 29 %, střední bolestivost udávalo 29 % pacientů a bez bolesti bylo 42 % pacientů. Ve skupině s periprostatickým blokem bylo 96 % pacientů bez bolesti, 4 % udávala střední potíže a žádný z pacientů neudal silnou bolestivost. Ve světle těchto zkušeností se jeví jako nezbytné zavést periprostatickou anestezii do každodenní praxe.

V souvislosti s biopsiemi prostaty nás zaujaly nabídky patologických laboratoří na vyšetření.

Uvádíme příklad nálezu a snad by stálo za úvahu ve spolupráci s patology zavést do klinické praxe nějaký podobný, jednotný protokol, který by byl v elektro­nické podobě a jistě by usnadnil hodnoce­ní souborů pacientů a umožnil by i srov­nání souborů z různých pracoviš (obr. 1).

Nádory ledvin

IS Gill et al (Cleveland) ve své práci srovnávají výsledky 1 800 laparoskopic­kých a otevřených parciálních nefrektomií u pacientů se solitárním renálním tumo­rem do 7 cm. V závěru hodnocení autoři konstatují, že výsledky dosažené laparo­sko­pickou technikou jsou slibné, protože vykazují kratší operační čas, menší krevní ztráty a kratší hospitalizaci. Bylo dosaženo srovnatelného procenta pooperační morbidity a srovnatelné jsou i funkční a časné onkologické výsledky. Pokud se však podíváme blíže na jednotlivé skupiny pacientů, zjistíme, že ve skupině otev­ře­ných operací jsou pacienti se signifikantně vyšším operačním rizikem, větší procento pacientů mělo symptomatické onemocnění, vyskytovaly se zhoršené renální funkce, často ve funkčně solitární ledvině. Většina tumorů ve skupině s otevřenou operací byla větších než 4 cm a často centrálně uložených.

G Raj et al (Houston, Dallas, Cleve­land) - prezentovali nomogram k předope­rační predikci 12leté pravděpodobnosti progrese a diseminace po radikální nefrektomii. Hodnotili databázi 4 891 pacientů po radikální nebo parciální nefrektomii, a to na základě hodnocení předoperač­ního klinického stadia a radiologických charakteristik, kdy se velikost primárního tumoru, detekce lymfadenopatie nebo nekrózy na předoperačních zobrazeních jeví jako důležité prediktory pro pozdější rozvoj metastáz. Tento nomogram může sloužit k identifikaci vysoce rizikových pacientů, kteří tak mohou být intenzivněji sledováni nebo jsou přímo směrováni k další cílené terapii. Jméno jednoho z autorů této práce - MW Kattana - vzbu­zuje naději, že nomogramy pro karcinom ledviny budou v praxi používány obdobně jako nomogramy pro karcinomy prostaty.

Několik prací se zabývalo problemati­kou perkutánních diagnostických biopsií k potvrzení diagnózy karcinomu ledviny. Remsi et al (Vídeň) hodnotili výsledky u 96 pacientů. U 18 byla provedena biopsie jehlou 18F, u 44 tenkojehlová biopsie s následným cytologickým vyšetřením. U 69 pacientů byla léze následně odstraněna chirurgicky, u 16 pacientů byla provedena RFA a u 11 laparoskopická kryo­ablace (tito pacienti nebyli hodnoceni pro absenci tkáně na histologické vyšetření). 18F biopsie byla insuficientní v 3,1 %, tenkojehlová v 11,4 %. Biopsie detegovaly RCC u 74 % pacientů, benigní léze byly u 23 % pacientů. Komplikace byly minimální – 1 marginální pneumotorax léčený konzervativně a 4 malé perirenální hematomy. Autoři hodnotí CT vedenou biopsii ledvin jako vysoce diagnosticky výtěžnou, především z pohledu detekce benigních lézí, které nevyžadují intervenci.

Obdobné zkušenosti prezentuje skupi­na kolem A Chyhraje (Jena), která pro­vá­děla UTZ vedené tenkojehlové biopsie a patologické vyšetření bylo doplněno metodou M-FISH. Kombinace těchto me­tod vedla k četné detekci tumorů (95,2 %). Metoda M-FISH se v této souvislosti jeví jako vysoce senzitivní a specifická, schopná potvrdit histopatologickou klasifikaci za méně než 24 hod.

Uroteliální nádory

Prof. HB Grossman (Texas) se ve své přednášce zabýval možností provádění screeningu karcinomu močového měchýře (KMM). Za hlavní problémy v této oblasti považuje dlouhou latenci mezi expozicí a klinicky manifestním onemocněním, definici vhodné populace, definici vhodných diagnostických markerů (NMP 22, UroVysion, ImmunoCyt), stanovení významu pozitivních molekulárních testů a ne­ga­tivní cystoskopie. Za schůdnější pova­žuje možnost provádět cílený screening např. u populace s vysokým rizikem (dlouhodobí kuřáci, pracovníci v průmyslu s možnou expozicí kancerogeny apod.). Dnes podle něj není screening KMM aktuální. Zdůraznil však potřebu hledání nových diagnostických metod, které by umožnily široký screening, který by se dal provádět např. u karcinomu prostaty za použití PSA.

Prof. MA O'Donnell (Iowa) se zabýval hodnocením intravezikální terapie u neinvazivních tumorů a především novými léčebnými možnostmi tohoto onemocnění. Za hlavní krok v léčbě stále považuje důslednou transuretrální resekci tumoru (TURBT). Za důležitou považuje reresekci u T1 tumorů s odstraněním reziduální ná­do­rové tkáně přítomné u 40–75 % přípa­dů. Druhá doba resekce rovněž může upřesnit staging, má význam pro prognózu one­moc­nění (T1 reziduální tumor - 76% pro­gre­se) a zvyšuje efekt intravezikální terapie.

Z terapeutik nově používaných k intra­vezikální léčbě spf KMM uvádí gemcitabin s odlišným mechanizmem působení, s minimálním vstřebáváním v měchýři, což umožˇnuje podávání ve vysokých koncentracích. Dále uvádí docetaxel s rovněž minimální toxicitou, minimálními dysuric­kými potížemi a rizikem anafylaktických reakcí. Dalším výhledem do budoucna je podávání lékových kombinací s předpokladem vyšší efektivity u synergických preparátů a menší toxicity. V současnosti probíhají studie kombinující podání adriamycinu s gemcitabinem, gemcitabin + dotaxel, docetaxel + MMC, adriamicin + docetaxel. Z nových, většinou ve fázi I + II zkoušených látek, uvedl Chemophase (hyaluronidáza + MMC), Bexidem (auto­log­ní aktivované makrofágy), Vicinium (anti EpCAM protilátka), MCC (komplex buněčné stěny mykobakterií).

WC. Tran et al (New York) se zabývali časovým průběhem recidivy uroteliálního karcinomu horních močových cest po radikální cystektomii (RACE). Předchozí studie prezentovaly 4–8% četnost recidiv v průměru za 2 roky od cystektomie. Závěry však byly založeny na statistických metodách, které nezvažovaly trend nárůstu v časové ose, jak tomu bylo v této práci. Při retrospektivním hodnocení 1 329 pa­cientů bylo zjištěno, že incidence reku­ren­ce byla 4 % za 3 roky a 7 % z 5 let. Nicméně riziko rekurence zůstává 4–6 % po více než 4 letech od RACE a v čase se nemění. Tyto výsledky zdůrazňují nezbytnost kontinuálního sledování recidivy uro­teliálního karcinomu u pacientů po RACE.

J Karam et al (Dallas) se zabývali problematikou apoptotických biomarkerů ve vztahu k rekurenci a mortalitě po radikální cystektomii. Vycházeli z premisy, že dere­gulace apoptózy je jedním ze základních znaků humánní kancerogeneze. Zabývali se vzájemnými vztahy mezi apoptotickými markery bcl-2, kaspáza-3, p53 a survivinu. Zjistili, že tyto biomarkery kooperují při progresi nádorů močového měchýře. Vyšet­řo­vání kombinace stavu apoptotických markerů nabízí prognostickou informaci, na jejímž základě je možno identifikovat pacienty, kteří by mohli profitovat z adjuvantní terapie po provedení RACE. Alte­race více apoptotických markerů znamená horší prognózu a extrémně špatná prog­nóza je u pacientů s alterací 4 biomarkerů.

Obdobně se skupina kolem AK Kadera (Houston) zabývala otázkou vlivu polymorfizmu matrix metaloproteinázy (MMP) na invazivitu karcinomu močového měchýře (KMM). Hodnotili 12 polymorfizmus na 6 genech asociovaných s KMM u 243 pa­cientů s invazivními KMM a u 315 pacientů s nádorem neinvazivním. Zjistili, že genetické změny MMP jsou spojeny s rozvojem invazivního karcinomu močo­vého měchýře a že tyto změny jsou detegovatelné především u kuřáků.

ZÁKLADNÍ VÝZKUM

Sekce zabývající se bazálním výzkumem oprávněně budily pozornost, protože právě zde mohly zaznít první informace, které mohou v budoucnu změnit pohled na řadu dnes obtížně řešitelných problémů.

Mezi nejčastěji zmiňované a vysoce hodnocené práce patřily ty, které se zabývaly problematikou genové fúze TMPRSS2 s ETS transkripčním faktorem (ERG, ETV1, ETV4). Mehra et al (Boston) si ve své práci vytkli cíl určit frekvenci a molekulární subtypy u 97 pacientů po RAPE a zjistit eventuální vztah k riziku progrese KP. Vyšetření bylo prováděno pomocí metody FISH. Nebyla zjištěna souvislost mezi změnou struktury TMPRSS2 a/nebo ERG–faktorem a vyšším rizikem biochemického selhání po RAPE, ale byla potvrzena tendence k vyšším patologickým stadiím.

Naopak RK Nam et al (Toronto), kteří se zabývali stejnou problematikou, došli k závěru, že exprese fúze TMPRSS2 a ERG–genu u pacientů s KP léčených RAPE je nezávislý prediktor rekurence PSA po RAPE. Nepotvrdili vztah exprese genové fúze ke stadiu onemocnění, stupni dife­renciace a hodnotě PSA.

Titus et al (Buffalo, New York) přinesli informaci o detekci 3. izoenzymu 5a––reduktázy v karcinomu prostaty. Tento izoenzym je prokazatelně klinicky relevantní v genezi karcinomu prostaty a jeho aktivita není inhibována finasteridem nebo dutasteridem.

Zajímavé bylo sdělení WC Nelsona (Baltimore), který hodnotil roli zánětu v rozvoji urologických malignit včetně karcinomu prostaty. Zánětlivé infiltrace pros­taty jsou spojeny s ložisky fokální epiteliální atrofie, která se často nachází v periferní zóně starších mužů. často se v této oblasti nachází epiteliální buňky, které proliferují do fokální atrofie. Tato ložiska jsou někdy označována jako proliferační zánětlivá atrofie a v těchto oblastech potom vznikají ložiska PIN a KP.

řada prací se také zabývala dietetic­kými vlivy na kancerogenezi.

Freedland et al (Baltimore, Los Angles) studovali vliv nízkobílkovinné diety na růst karcinomu prostaty na zvířecím modelu. Prokázali, že nízkobílkovinná dieta signifikantně snižuje hladiny prekurzorů růstových hormonů a především IGF-1. Tyto vý­sledky jsou základem pro další studie, kte­ré mohou potvrdit roli nízkobílkovinných diet­ních režimů v genezi karcinomu prostaty.

Zaslouženou pozornost vzbudila práce japonských autorů, kteří prezentovali první výsledky BCG nanopartikulí na buňky uro­teliálního karcinomu (TCC). BCG vakcína je v současné době jednoznačně přijímána jako efektivní léčba povrchových TCC. Nicméně je problematická kvůli četným vedlejším účinkům. Cílem práce bylo posoudit, zda elementy buněčné stěny mykobakterií mohou mít stejný efekt jako živé bakterie. Ty byly mechanicky rozdrceny a byl vytvořen komplex nanopartikulí o velikosti 42–500 nm. Po 5 dnech inkubace byla životnost nádorových buněk signifikantně snížena - o 49,3 % oproti kontrolnímu vzorku a při srovnání efektu se standardní BCG byly výsledky prakticky identické.

INKONTINENCE, MIKČNÍ DYSFUNKCE

Mnoho nových a zajímavých informací zaznělo v pódiových sděleních a poste­ro­vých sekcích i v oblasti inkontinence a mikčních dysfunkcí. Některé z highlights, se kterými se budeme potkávat v nej­bliž­ších 10 letech přinášíme zde.

Dr. Peggy Norton z univerzity v Utahu přednesla v „state-of- the-art lecture“ první výsledky komparativní studie SISTEr (the Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy trial), která srovnávala kolposuspenzi podle Burcha s autologními fasciálními pubovaginálními slingovými operacemi. Cílem studie bylo zhodnotit kompli­kace a úspěšnost těchto léčebných metod za období 24 měsíců po operaci u 655 pa­cientek. Prozatím nebyly zjištěny signifi­kantní rozdíly v komplikacích ani v tera­peu­tickém efektu. Současně probíhá podobná randomizovaná studie s názvem TOMUS (Trail of Mid Urethral Slings) s cílem porovnat 2 verze polypropyle­nových slingových procedur - transobturatorní a retropubický. Výsledky lze očekávat v nebližší době.

Twiss et al informovali o důkazu centrální hyperexcitability u pacientů s intersticiální cystitidou, u kterých se prokázala stejná alterace SBR (startle blink reflex) jako u pacientů s anxiózním onemocněním a posttraumatickým stresem. Autoři konstatují, že přítomnost hyperexcitability může zvyšovat odpověï limbického systému během anxiózního stavu a stresu, a tím alterovat bolestivou percepci a abnormálně modulovat aferentní bolestivé signály. Bude zapotřebí dalších výzkumů, které by prokázaly, zda je tato porucha regulace na úrovní CNS příčinným činitelem (což se zdá pravděpodobnější) nebo jen sekundárním efektem procesu IC.

Na poli výzkumu dalších metod v diagnostice OAB (over activ bladder) zkoumala skupina kolem Yokoyamaa z Japonska hladinu NGF (nerve growth factor) v moči pacientů s OAB a korelovala tuto hladinu s různou patogenezí OAB, jako je idiopa­tická, neurogenní či BOO. Zvýšenou hladinu NGF zjistili u pacientů s onemocněním míchy, s BOO a senzorickými urgencemi, naopak normální hladina NGF byla u idio­pa­tického OAB a neurogenního OAB, způsobených cerebrovaskulárním onemocněním. Normální hladina, resp. nedosta­teč­ná exprese NGF se v těchto případech připisuje poruše CNS, resp. moygenní poruše. Autoři docházejí k závěru, že detekce NGF v moči by mohla sloužit jako doplňková metoda diagnostiky OAB.

Klinická praxe

Kolektiv autorů z New Yorku a Bostonu zkoumal alternativní přístup při rekonstrukci měchýře s využitím autologně zkonstruovaného měchýře. Z biopsií močového měchýře u pacientů s meningo­myelo­ké­lou, s vysokotlakovým, nízkokapacitním močovým měchýřem kultivovali urotel a svalové buňky, které umístili na bio­de­gra­dabilní skelet (kolagen – polygyloko­lo­vá kyselina) ve tvaru měchýře. Takto získanou tkáň po 7 týdnech kultivace implantovali s/nebo bez omentálního wrappu při cystoplastice. U žádného ze 7 pacientů (věk 4–19 let) se nevyskytly komplikace – pooperačně ani během 4letého sledování. Představa, že pacienti budou ušetřeni metabolických konsek­vencí spojených s využitím střevního segmentu, nás všechny jistě naplňuje ohromným optimizmem.

Zajímavé sdělení z oblasti klinické praxe prezentovala skupina autorů ze sousedního Rakouska. Co bylo ještě nedávno aplikováno na zvířatech, demonstrovala dnes skupina kolem dr. Strassera na lidech. Autoři zhodnotili účinnost ultrazvukem vedené injekce autologních myo- a fibroblastů v léčbě inkontinence u mužů po chirurgických operacích na prostatě v období 2002–2006. Myoblasty a fibro­blasty získané z biopsií kosterního svalstva aplikovali 83 (!) mužům. Zatímco fibro­blasty aplikovali submukózně, myoblasty byly injektovány do rabdosfinkteru. U 51 mužů bylo dosaženo plné kontinence, u 24 pacientů došlo k výraznému zlepšení inkontinence, 8 pacientů zůstalo inkontinentních. Autoři zdůrazňují kruciální roli předoperačního zhodnocení rizi­ko­vých faktorů (radioterapie v anamnéze, předcházející chirurgická léčba inkontinence, slingové operace atd) a zvládnutí techniky aplikace k dosažení dobrých pooperačních výsledků. Tato metoda bude zřejmě zanedlouho vévodit vzhledem k povaze aplikovaného materiálu a miniinvazivním léčebným metodám stresové inkontinence u takto postižených mužů. Stejná skupina autorů také porovnala účinnost této metody při léčbě stresové inkontinence u žen s účinky pouhé transuretrální submukózní injekce kolagenu a dospěla k závěru, že nová metoda má účinnost signifikantně vyšší.

Yang et al z Taiwanu předložili návrh na využití CT vyšetření jako neinvazivní urodynamické metody na predikci subvezikální obstrukce (BOO). Na základě objemu prostaty, měření minimální arey prosta­tické uretry a maximálního průtoku prezentovali matematický vzorec, podle kterého lze s vysokou pravděpodobností stanovit BOO. O ekonomických faktorech se tato studie již nezmiňovala.

Ehlrich et al z Izraele na základě randomizované studie zjistili, že včasné nasa­zení aspirinu u pacientů po běžných ope­račních výkonech na prostatě (TURP, TURT, otevřená prostatektomie) není asociováno se zvýšenou incidencí postope­račního krvácení, a proto lze u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulární morbidity nasadit antiagregancia již 24 hod po výkonu.

Věda a výzkum

Ruggierimu et al se podařilo reinervovat močový měchýř na prasečím modelu pomocí štěpu genitofemorálního nervu, implantovaného do předtím přerušených pelvických nervů. Autoři docházejí k závěru, že reinervace lze dosáhnout nejlépe do 30. dne, ale že je to možné dokonce až do 90. dne po denervaci. Tento přístup by měl být v budoucnu využíván u pacientů s lézí dolního moto­neuronu, s intaktní L1/L2 míchou ke kon­trole evakuační funkce měchýře.

Skupina kolem Hardeeppa z Tusconu prozkoumala roli angiotenzinu II (Ang II) v močové kontinenci na potkanech. Autoři zjistili, že Ang II hraje významnou roli v udržovaní uretrálního tonu a v případě stresové inkontinence. Inhibicí receptorů pro Ang I a II dosáhli signifikantního sníže­ní uretrální rezistence; podobného snížení dosáhli také u neurogenních a traumatic­kých lézí. Ang II obnovil uretrální tonus u potkanů s ISD (intrinsic sphincter deficiency) vyvolanou sekundárně simulovaným neurologickým tramatem a periferní uretrolýzou.

Z hlediska výzkumu dalších potenciálních léků v terapii OAB prezentovali Lluel et al z Francie výsledky účinků selektivních agonistů ß3-adrenoreceptorů, které představují cílovou skupinu receptorů na dosa­žení relaxace detruzoru. Na myších tito autoři prokázali, že agonisté ß3-adrenoreceptorů v modifikaci cystometrických parametrů jsou 30krát účinnější než oxybutin, se kterým byl preparát srovnáván. Užitečnost tohoto výzkumu snad není třeba připomínat.

I když vliv testosteronu na prostatu a na kavernózní tělesa byl extenzivně zkoumán, nebyla prozatím zkoumána role testosteronu na dolní močové cesty (DMC). Zjistit, zda androgenní deprivace alteruje metabolizmus DMC, se snažili Shunn Juan et al z Albany a z New Yorku. Na zvířatech, která podstoupila bilaterální kastraci demonstrovali, ve srovnání s kontrolní skupinou, signifikantní snížení ca-dependentní ATP-ázy, citrátu syntetázy a acetylcholinu transferázy v uretře, ve stěně a v bázi měchýře. Tyto enzymy hrají roli v intracelulárním metabolizmu kalcia, mitochondriální funkci a v nervové cholinergní aktivitě. Ve své práci docházejí k závěru, že DMC jsou senzitivní na snížení testosteronu, jež bylo způsobeno kastrací.

Japonský kolektiv vědců v čele se Satojim objasnil proces dysfunkce mě­chýře indukované ischemií na králících s hereditární hyperlipidemii. Vyhodnoco­vali histologické, urodynamické, elektrofyzio logické a farmakologické změny a srovnávali je s kontrolní skupinou králíků bez této vrozené poruchy. Studie demonstruje progresi poruchy funkce močového měchýře způsobené ischemií. V časné fázi ischemie se zvyšuje objem hladké svalo­viny, která je citlivější na neurotrasmitery, což rezultuje v detruzorovou hyperaktivitu (DO). V chronické fázi dochází ke zvýšení hustoty aferentních neuronů, které se také podílejí na DO. Naopak detruzorová hypoaktivita byla způsobena snížením objemu hladké svaloviny a snížením schopnosti reagovat na neurotrasmitery.

Clevelandská skupina vědců (Woo et al) prokázala, že po intravenózní aplikaci mezenchymálních kmenových buněk do­chá­zí k jejích chemotaxi a „homingu“ do poraněných tkání po simulovaném porodním traumatu u samiček potkanů, a to na podkladě monocytárního chemotaktic­kého proteinu (MPC-3). Značené kmenové buňky byly imunofluorescenčně prokázány v tkáni uretry u skupiny potkanů, u kterých byla provedena vaginální distenze, na rozdíl od kontrolní skupiny bez traumatu. U potkanů kontrolní skupiny, kterým žádné trauma způsobeno nebylo, se kmenové buňky v tkání uretry neprokázaly. U sku­piny potkanů s vaginální distenzí, léčených aplikací kmenových buněk, došlo k obno­vení uretrální rezistence k normálním hodnotám. Vědci konstatují, že „homing“ kmenových buněk po traumatu může být využit k akceleraci obnovy kontinence po vaginálním traumatu u žen po porodu.

ANDROLOGIE

Erektilní dysfunkce (ED)

21. 5. 2007 proběhl postgraduální kurz s názvem The Transformation of Erectile Dysfunction into Male Sexual Health. Přednášejícími byli odbornici z různých oborů: kardiologie, psychologie, sexuologie, diabetologie apod. Problematika ne­jen erektilní dysfunkce, ale i hypogonadizmu, předčasné ejakulace, deprese u muže s erektilní dysfunkcí a problematika kardiovaskulárních rizik byla odborníky z výše uvedených oborů zevrubně rozebrána. Diskusní příspěvky odpovídaly odbornému zaměření diskutujících a kurz nakonec uzavřel prof. Allen D Seftel, MD (profesor urologie v Case Western Reserve Uni­versity School of Medicine, Ohio), podle něhož je zapotřebí přistupovat k erektilní dysfunkci komplexně, pod zorným úhlem disciplín, jako jsou praktické lékařství, kardiologie, psychologie apod. Takový přístup by měl vést k vytvoření center, kde se pod jednou střechou odborníci z různých oborů všestranně zaměří na sexuální zdraví muže. Urologové, kteří se zaměřují na řešení erektilní dysfunkce, by se měli zba­vit úzkého pohledu na tuto problematiku a v případě potřeby zapojit do procesu léčby i odborníky z jiných oborů.

V rámci sekce Point-Counterpoint s názvem Gene Therapy for Erectile Dys­function, Not Penile Prostheses, zaměřené na nové metody léčby erektilní dysfunkce, proběhla zajímavá diskuse mezi 2 vyhláše­nými odborníky na tuto oblast. Prof. Arnold Melman, MD z urologické kliniky Albert Einstein College of Medicine v New Yorku zastupoval genovou terapii, obhájcem chirurgické léčby byl Ronald W Lewis, přednosta urologické kliniky v Medical College, Georgia, Augusta. Odborníci z obou táborů souhlasili, že tyto druhy léčby jsou indikovány v těžkých případech erektilní dysfunkce, při kterých je léčba 1. a 2. linie neefektivní, a že se jedná přibližně o 1/3 pacientů s ED. Protetická léčba erektilní dysfunkce má více než 30letou historii a genová terapie je ve stadiu rozvoje. Ve prospěch genové terapie lze uvést mož­nost jednoduššího ovlivnění hladkého svalstva penisu lokálně v malé oblasti, což umožní snadné sledování efektivity. Cílem je obnovení vlastní cévní cirkulace bez nutnosti implantace cizích těles. Navíc se jedná o návrat přirozené erekce, což určitě pozitivně ovlivní psychiku pacienta. Ve prospěch chirurgické léčby pak svědčí excelentní výsledky, jichž bylo dosaženo, především nízké procento komplikací: infekce - cca v 1 %, nízký počet mecha­nické malfunkce moderních implantátů a spokojenost více než 90 % pacientů.

Ve přednášce v rámci „State of the Art Lecture“, sdělil Gregory Broderick, MD, profesor urologie Mayo Clinic v Jacksonvill, že současné studie, zaměřené na léčbu ED pomocí PDE5–inhibitorů přinesly nečekané výsledky - část pacientů, kromě zlepšení erektilní funkce udává i zlepšení symptomů dolních močových cest (LUTS). Tato informace byla potvrzena multicentrickými, randomizovanými, placebem kontrolovanými studiemi a bylo prokázáno, že se při denním podání jak sildenafilu, tak i tadalafilu zlepšují erektilní funkce a LUTS. Avšak je třeba zdůraznit, že se jedná o zlepšení subjektivních potíží pacienta (jak iritačních tak i obstrukčních), aniž by to mělo vliv na proud močení či na objem reziduální moče. Ve studii s tadala­filem bylo IPSS skóre zlepšeno o 3,8 bodů a u sildenafilu o 6 bodů. Po zhodnocení ekonomických parametrů se ukazuje, že tadalafil má budoucnost ve smyslu indikace k ovlivnění LUTS při současné ED.

Hypotestosteronemie

Svůj názor na stav terapie hypotestoste­ronemie předložil představitel Evropské urologické asociace, Claude C Schulman, který je předsedou urologické kliniky v ERASMUS Hospital a profesorem urologie Bruselské univerzity v Belgii.

Syndrom hypotestosteronemie (TDS) je klinickým a biochemickým syndromem se škodlivými efekty na více orgánových systémů. Kromě často zmíněného zhoršení kvality života má TDS dopad na morbiditu, a dokonce i mortalitu, což potvrzují mo­derní studie s 8letým sledováním (Veteran Affairs klinické databáze), ve kterých nízké hladiny testosteronu (TST) byly doprová­zeny zvýšením mortality. TDS negativně ovlivňuje sexuální život, ale kromě toho je u mužů s nízkou hladinou TST 2násobné riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění a riziko úmrtí na rakovinu je dokonce 3násobné (17leté Massachusetts Male Aging Study). Riziko vzniku TDS je spojeno s vyšším věkem, obezitou, hypertenzí, DM II. typu a hypercholesteremií. Substituční terapie TDS přináší benefit nejen ve smyslu sexuální funkce, ale i ve zlepšení kostní denzity, kognitivní funkce apod. Obavy odborníků a pacientů, že substituční léčba TST je nebezpečná ve smyslu vzniku KP nemají opodstatnění, substituční léčba může mít dokonce příznivý vliv ve smyslu prevence KP! Současné klinické studie neprokázaly zjevný nárůst incidence KP při substituční terapii pacientů s rizikem výskytu KP (high grade prostatic intraepitelial neoplasia) u pacientů bez rizika vzniku KP či u pacientů po radikální prostatektomii (RP). Dalším argumentem je fakt, že s věkem stoupá incidence KP a hladina TST klesá a že pacienti s více agresivním KP (Gleasonovo skóre 8 a více) mají nízké hladiny TST. Prof. Schulman svou přednášku uzavřel tím, že léčbu TST má provádět urolog, který dokáže sledovat jednak efekt terapie a jednak stav prostaty.

Infertilita

Profesorka urologie a molekulární a bu­něčné biologie Dolores J Lamb, Ph.D. (Scott Department of Urology and Baylor College of Medicine in Houston) věnovala svou excelentní přednášku možnosti genetické diagnostiky mužské infertility. Na vysoké úrovni byl předveden současný stav genetické diagnostiky a jejího vlivu na asistovanou reprodukci ze známých gene­tických příčin mužské infertility, jako jsou číselné a strukturální chromozomální abnor­mality, genové mutace, Y chromozomální mikrodelece a kongenitální bila­terální absence vas deferens, spermatická aneuploidie. Kromě toho byly probrány nové trendy v této disciplíně: zkoumání testikulárních kmenových buněk, steroidní aktivita při KP, molekulární podklad kongenitálních genitourinárních abnormalit a role neurosteroidů v sexuální stimulaci. Cílem všech zkoumání musí být pochopení základních mechanizmů regulace produkce spermií, jejích zrání, transportu, fertilizace samé a rozvoje embrya. To pak pomůže diagnostice, následující efektivní léčbě infertilního muže a zabezpečení zdravého potomstva.

Kompletní přehled různých modalit empirické léčby mužské idiopatické infertility s patologickými změnami ve spermio­gramu (SPG) a jejich efektivitu předvedl Mark Sigman, MD, profesor chirurgie z Division of Medicine and Surgery na univerzitě v Brown. Prof. Sigman porovnal efektivitu cílené léčby diagnostikovaných případů mužské infertility (kryptorchizmus, primární hypogonadizmus, stavy po torzi varlete či prodělané orchitidě, spojené s parotitidou, určité genetické stavy, ultrastrukturní abnormality) s případy, kde příčina nebyla zjištěna. Pokud příčina infertility není známá, doporučuje se empirická léčba, jejímž cílem je zlepšení parametrů SPG, zlepšení schopnosti k oplod­nění, úspěšnost implantace a zvý­šení počtu gravidit. Předvedeny byly tyto druhy empirické léčby:

• antiestrogenní léčba (komifen citrátem či tamoxifenem), zaměřená na prevenci negativní zpětné vazby estrogenů v hypofýze a hypotalamu. Množství nekontrolovaných studií potvrzuje účinnost této léčby, avšak ještě větší množství prospektivních, randomizovaných, placebem kontrolovaných studií vyvrací benefit antiestrogenní léčby;
• léčba pomocí inhibitoru aromatázy (testolaktonu), který blokuje konverzi testosteronu v estrogen, avšak chybí placebem kontrolované studie s po­tvrzením výskytu gravidit;
• rekombinační folikulostimulační hormonální terapie, která se používá ke zlepšení spermatogeneze, avšak efektivita vysoké hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH) musí být ještě prokázána;
• léčba androgeny, jejíž účinnost nebyla prokázána, a naopak bylo zjištěno, že může vyvolávat potlačení spermatogeneze;
• léčba gonadotropiny (GnRH), při které několik nekontrolovaných studií uvádí zlepšení parametrů spermatu.

Výsledky empirické léčby mužské infertility nejsou optimální, chybí množství dvojitě zaslepených studií. Naopak nekontrolovaných až anekdotických studií je dost.

Tým Dr. Sigmana pracuje nyní na korelaci mezi hormonálními parametry jako hladiny inhibinu B u muže, histologií varlete a parametry SPG. Je důležitě rozlišovat subskupiny mužů s idiopatickou infertilitou, které reagují na empirickou léčbu, zjistit, proč reagují a vysledovat, proč nereagují ostatní pacienti. Pochopení etiologie patologické spermatogeneze nám pomůže redukovat počet pacientů s idiopatickou infertilitou.

LITIÁZA

V rámci AUA 2007 byly poprvé předvedeny společné (AUA a EAU) guidelines pro ma­nagement ureterolitiázy. Americkou stranu zastupoval Glen M. Preminger, MD, profesor urologie a chirurgie, přednosta Stone Center Duke Univerity v Durham. Součas­ně Evropskou urologickou společnost představoval Hans-Goran Tiselius, MD, Stone center, urologická klinika Karolinské FN ve Švédsku z Karolinska University Hospital ve Stockholmu. Nové guidelines jsou velmi podobné předchozím a jsou založeny 348 článcích tykajících se ureterolitiázy a publikovaných v letech 1996–2006. Data byla zařazena do 3 ka­tegorií: standardy, guidelines, alternativy. Byly hodnoceny podobné léčebné modality, ale nové guidelines navíc obsahují vypuzovací terapii a laparoskopii. Byly hodnoceny výsledky a možnosti jejich docílení. Speciálně: stone free rates, míra/rychlost spontánního odchodu litiázy, počet výkonů nutných k dosažení stone free rate, počet následujících, sekundárních intervencí (pro časné či odložené komplikace). Doporučení byla založena na ukazatelích definovaných jako unilaterální stav bez noncystinových, nonurátových, rentgen kontrastních konkrementů, bez nutnosti léčby nefrolitiázy, a to u pacientů s normální kontralaterální ledvinou, s normálním celkovým stavem, tělesným habitem i anatomií dovolující provést 1 z doporu­če­ných modalit.

Důkazy byly rozděleny do 5 kategorií, založených na Guidelines of Agency for Healthcare and Research. Na pódiu byly prodiskutovány výsledky spontánního odchodu konkrementů menších a větších než 5 mm. Bylo uvedeno, že medikamentózně léčení pacienti měli lepší stone free rate ve srovnání s pacienty léčenými kon­zervativně. U pacientů s nově diagnostikovanými konkrementy menšími než 10 mm s dobrou reakcí na medikamentózní te­rapií se doporučuje sledování s periodic­kým vyšetřením. Bylo zdůrazněno, že pacient musí být informován v tom smyslu, že konkrementy mohou odcházet v průběhu 4–6 týdnů. Na druhou stranu, odstranění konkrementu je indikováno při perzistující obstrukci či recidivující renální kolice. Pokud je indikováno odstranění litiázy, je podle údajů v odborné literatuře vysoký stone free rate pozorován po otevřených výkonech, po perkutánním řešení, endoskopii, laparoskopii a ESWL (v tomto pořadí).

Při srovnání endoskopie s ESWL hrají velikost a lokalizace konkrementů významnou roli. Zatímco téměř stejné výsledky mají výsledky léčby proximální UL, ESWL má vyšší stone free rate při UL do 10 mm, ale opak platí pro UL nad 10 mm. Pro UL ve střední části platí, že endoskopie je nepatrně efektivnější pro menší konkrementy. Komplikace jsou častější po endo­skopii a jsou spíše závažnější. Doporučení u obou metod jsou akceptabilní jako po­stupy 1. linie, nicméně rutinní zavedení stentu se nedoporučuje.

Několik sdělení se týkalo ovlivnění efektivity léčby ureterolitiázy metodou SWL. Skupina autorů z Kanady na větším počtu pacientů prokázala, že efektivnější jsou pomalejší frekvence (1/s ve srovnání s 2/s) při aplikaci RV. Zredukovali tak po­čet RV nutných ke kompletní dezintegraci. Další autoři ve spolupráci s dr. JE Linge­manem (Indianopolis) prokázali studií in vivo, že pomalejší frekvence při aplikaci (1/s ve srovnání s 2/s) vyvolává menší změny v ledvině ve smyslu poškození parenchymu a zpomalení toku plazmy v ledvině.

Egyptští odborníci ve své prospektivní, multivariabilní analýze prediktivních faktorů úspěšnosti léčby metodou SWL došli k závěru, že obezita a narůstající denzita (pomocí nekontrastní CT) nefrolitiázy jsou signifikantní faktory selhání léčby meto­dou SWL. U obézních pacientů s denzitou litiázy nad 1 000 HU je třeba zvažovat jinou léčebnou modalitu.

Autoři z Japonska zkoumali vedlejší účinky léčby metodou SWL, která podle jejich názoru není spojena s rozvojem hypertenze či diabetes mellitus.

Zajímavou informaci poskytli badatelé z Indianopolis, kteří zjistili, že způsob použití gelu na zlepšení kontaktu mezi přístrojem a pacientem má dopad na efektivitu SWL. Bylo prokázáno, že manipulace s gelem (rozmazávání rukou) vede ke zvýšení počtu vzduchových bublin, což snižuje účinnost drcení. Dále bylo zjištěno, že použití gelu přímo z nádoby (bez mani­pulace rukama) redukuje počet vzducho­vých bublin a zvyšuje efektivitu SWL.

Odborníci z Indianopolis představili novou vyšetřovací metodu – digitální ure­te­roskopii k detekci časných stadií formování kalcium-oxalátové nefrolitiázy. Jedná se o ureteroskop Gyrus/ACMI, který poskytuje precizní, vysoce kvalitní obraz mikrolitiázy na ledvinné papile. Po odstra­nění se mikrolitiáza zkoumá pomocí mikro CT v rezoluci 34 mikron. Podle předběž­ných výsledku, má digitální URS značný potenciál ve smyslu správného pochopení patogeneze tvorby kalcium-oxalátové nefrolitiázy, což pomůže v budoucnu vybrat optimální léčebnou strategii.

Urologové z Indie porovnali léčbu metodou transkutánní extrakce konkrementů (PNL) s ponecháním nefrostomic­kého drénu (NS) po operaci a bez pone­chání NS (byl však zaveden JJ-stent). PNL bez ponechání NS bylo spojeno s redukcí pooperační bolesti a zkrácením doby hospitalizace. Zvýšení počtu komplikací nebylo zaznamenáno. U 39 % pacientů byly stentové potíže.

Odborníci z Clevelandu předložili předběžné experimentální výsledky robotické intrarenální endoskopie. Byly hodnoceny parametry jako nutnost dilatace močovodu, schopnost a čas k vyšetření každého kalichu, možnost opakovaného vyšetření již vyšetřeného kalichu (každý kalich byl vyšetření 3krát), možnost tripse litiázy v kalichu pomocí laserového vlákna, stabilita robotnického systému cestou různých zkoušek, výskyt poškození tkání a extravazace při autopsii. Výsledky této studie in vivo (na prasatech) byly velmi slibné.

MUDr. Vítězslav Vít

MUDr. Azat Khamzin

MUDr. Michal Varga

Urologická klinika LF MU FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: vvit@fnbrno.cz