Operace umožňující zachování dělohy: nová výzva pro korekci prolapsu pánevních orgánů

Prolaps pánevních orgánů (POP) znamená pokles jednoho nebo více orgánů uložených v pánvi – dělohy, vaginy, močového měchýře nebo střeva – a podle odhadů postihuje téměř polovinu všech žen starších 50 let [1]. Tento stav negativně ovlivňuje kvalitu pacientčina života (QoL). U ženy trpících POP je 11% riziko, že budou muset v průběhu života podstoupit rekonstrukční operaci pánve a/nebo že u nich vznikne močová inkontinence [2]. Náklady na korekční operaci prolapsu přesahují v Severní Americe miliardu dolarů [3].

Etiologie POP je složitá a zahrnuje řadu faktorů. Za normálních okolností zabraňují poklesu pánevních orgánů svaly, vazy a pánevní skelet. Petros a Ulmsten vyslovili domněnku, že významnou roli při vzniku POP hraje konzistence vaginální stěny, která může být způsobena vnitřními defekty v samé vaginální stěně nebo ligamentech, svalech a pojivových tkáních představujících její podpůrné struktury [4]. Mezi rizikové faktory pro vznik POP patří těhotenství, porod, stárnutí, obezita, hysterektomie, menopauza a faktory související s trvale zvýšeným intraabdominálním tlakem, jako je například chronická zácpa nebo chronický kašel. Symptomy POP jsou uvedeny v tab. 1.

Léčba tohoto stavu závisí na různých faktorech, jako jsou například závažnost nebo stupeň POP, symptomy a celkový zdravotní stav pacientky. Cílem případné operace je obnovení normální anatomie pánve, obnova či zachování normální funkce močových cest a střev, obnova či zachování sexuální funkce, omezení vlivu symptomů a zlepšení celkové QoL. Doposud byla popsána celá řada různých operačních přístupů. Vaginální techniky zahrnují hysterektomii, korekci anteriorní a posteriorní části vaginální stěny a suspenzi sakrospinální klenby. Abdominální přístup znamená otevřenou nebo laparoskopickou operaci [5].

Nedávno začali urologové a gynekologové užívat k augmentaci přirozené tkáně protézu. Tato metoda koresponduje s přístupem prováděným všeobecnými chirurgy, kteří zdokonalili techniku, a tedy i míru úspěšnosti korekce ventrální hernie pomocí syntetické síťky. Důvodem pro užívání protéz je poměrně vysoká míra selhání korekce anteriorní části vaginy při běžné operaci prolapsu a očekávání, že užití protézy při korekci prolapsu vaginální stěny přinese benefit.

Dnes se za standardní léčbu POP považuje souběžné provedení hysterektomie a korekce defektu podpory pánve, přestože pokles zdravé dělohy představu následek a nikoliv příčinu tohoto stavu [6]. Několik málo studií zabývajících se korekcí prolapsu urogenitálních orgánů se zachováním dělohy obvykle uvádí pouze krátkou dobu sledování a nekonkrétní měřítka pro hodnocení výsledků. Cílem tohoto přehledu je prezentace zkušeností jednoho terciárního urogynekologického centra se zákroky umožňujícími zachování dělohy a opodstatnění volby této techniky.

ZACHOVÁNÍ DĚLOHY: VLASTNÍ ZKUŠENOST

V instituci, v níž v současné době působí autor tohoto článku (University of Perugia, Perugia, Itálie), podstoupilo 43 pacientek s POP v období od ledna 1995 do prosince 2006 operaci se zachováním dělohy (USS, 36 pomocí abdominální hysterokolposakropexe (HSP) a 7 pomocí laparoskopické HSP). Výběr metody umožňující zachování dělohy závisel kromě přání pacientky na těchto kritériích: absence výskytu postmenopauzálního krvácení, absence dříve prokázané intraepiteliální neoplazie čípku (CIN) a absence abnormálního stěru z čípku nebo onemocnění dělohy, včetně jejího zvětšení nebo tvoření vředů na čípku.

Před operací byla všem pacientkám odebrána podrobná anamnéza a všechny vyplnily 2 italské validované dotazníky zjišťující výskyt mikčních symptomů (the Urogenital Distress Inventory a the Incontinence Impact on Quality of Life). Pacientky dále podstoupily celkové urogynekologické vyšetření a pánevní ultrazvukové vyšetření umožňující vyloučení onemocnění dělohy a vaječníků, dále pak vyšetření vaginy v gynekologické i vzpřímené poloze (v klidu a při maximálním zatížení s plným močovým měchýřem). POP byl hodnocen na základě Badenova-Walkerova klasifikačního systému [7]. Badenův- -Walkerův klasifikační systém a systém POP kvantifikace (POP-Q) se pro kvantitativní popis POP užívají od roku 1996 [8]. Klinické neurologické vyšetření perinea a dolních končetin prokázalo u všech pacientek normální výsledky. Mikční symptomy byly hodnoceny na základě kritérií International Continence System (ICS) [9] a následně rozděleny na symptomy týkající se jímání nebo vyprazdňování moči. Všechny pacientky poté podstoupily urodynamické vyšetření v souladu se standardy ICS, zahrnující uroflowmetrii, plnicí cystometrii, profil uretrálního tlaku, tlakově průtokovou studii a VLPP. Demografické a klinické údaje jsou uvedeny v tab. 2.

Před operací byly všechny pacientky informovány o výhodách i nevýhodách operace zachovávající dělohu a všechny podepsaly informovaný souhlas. Pacientky podstoupily kontrolní vyšetření 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci a následně v intervalu jednoho roku. Každá kontrola sestávala z vyšetření symptomů, fyzikálního vyšetření, vyplnění příslušných dotazníků a urodynamického vyšetření. Všem pacientkám byl také v rámci onkologického sledování jednou ročně proveden stěr z čípku.

Hodnocení výsledku zahrnovalo zjištění intraoperační morbidity, výskytu pooperačních komplikací a dlouhodobou úlevu symptomů způsobenou korekcí anatomických abnormalit. Objektivní úspěšnost operace byla definována jako podpora cervixu nebo vaginálního apexu (nebo obou) > 6 cm nad úrovní hymenu a absence vaginálního prolapsu stupně ≥ 2 v jakémkoliv místě vaginy během Valsavova manévru. Za subjektivní úspěšnost byla považována absence symptomů souvisejících s prolapsem nebo inkontinencí. Spokojenost pacientky byla stanovena na základě toho, zda byla spokojena s výsledkem operace a zda by ji v případě nutnosti znovu podstoupila.

OPERAČNÍ TECHNIKA

Po vstupu do peritoneální dutiny byla odpreparována anteriorní část vaginální stěny od močového měchýře až po úroveň hrdla močového měchýře, což umožnilo odhalení ≥ 3 cm vaginální stěny. K této oblasti byla pomocí 4 nebo 5 stehů (polyglycolic #0) připevněna síťka. Posteriorní část vaginy byla uvolněna až po úroveň roviny m. levator ani, kde byla síťka připevněna pomocí 4 stehů. 2 proximální stehy byly umístěny v anteriorní a posteriorní oblasti čípku. Byly vyříznuty 2 polypropylenové protézy: jedna obdélníkového tvaru a druhá ve tvaru písmene ypsilon (obr. 1).

Pravý a levý okraj přední strany síťky ve tvaru Y byly protaženy skrze široké vazy – v avaskulární oblasti přibližně 1 cm od zevní části istmu. Byl připraven povrch sakrálního promontoria a do sakrální části periostu byl přibližně 2 cm pod promontoriem umístěn 1 nebo 2 nevstřebatelné stehy #00, čímž se předešlo nadměrné trakci. Byl vytvořen subperitoneální tunel, jímž byla protažena síťka. Peritoneum bylo posléze nad síťkou uzavřeno. U 25 (58,1 %) pacientek byla z důvodu korekce nebo prevence močové inkontinence provedena Burchova kolposuspenze.

VÝSLEDNÝ STAV

41 ze 43 pacientek léčených na University of Perugia dokončilo sledování pomocí Badenovy-Walkerovy klasifikace. U žádné pacientky nebyl prokázán prolaps ve vaginální klenbě ani prolaps dělohy. Tab. 3 uvádí střední hodnoty POP-Q klasifikace. 

U 5 z 41 (12,2 %) pacientek došlo k prolapsu předního kompartmentu (cystokéla), u 4 z 41 (9,7 %) pacientek došlo k prolapsu zadního kompartmentu (rektokéla). Všech 9 pacientek bylo asymptomatických. Tyto údaje prokazují 21% míru anteriorního a posteriorního (nikoliv však centrálního) prolapsu po HSP. U žádné pacientky nebyla nutná další operace.

Z celkem 41 pacientek bylo 35 (85,4 %) spokojených se zákrokem. Hlavní důvody nespokojenosti zahrnovaly inkontinenci a výskyt močových (mikčních a jímacích) symptomů. 3 ze 4 pacientek, které podstoupily druhou operaci z důvodu léčby stresové inkontinence (SUI), byly s výsledkem spokojeny. Celková míra spokojenosti se po vyléčení SUI zvýšila na 92,6 % (38 z 41 pacientek). 5 pacientek však uvedlo, že by operaci znovu nepodstoupilo.

Po operaci byl hodnocen výskyt močových symptomů: mikční symptomy přetrvaly u 5 z 31 pacientek, které uváděly jejich výskyt již před operací, u 22 z 25 pacientek došlo k vymizení jímacích symptomů, u 2 pacientek se po operaci vyskytly urgentní symptomy de novo.

Močová inkontinence byla po operaci zaznamenána u 36,5 % pacientek (n = 15), u 11 (73,4 %) z nich symptomy inkontinence přetrvaly. 5 z těchto 15 pacientek uvedlo, že se závažnost symptomů inkontinence zmírnila, u 2 pacientek došlo naopak ke zhoršení symptomů. Urodynamické změny jsou uvedeny v tab. 4. 

Většina pacientek byla i po operaci nadále sexuálně aktivní (95,5 %), přestože téměř čtvrtina z nich uvedla přetrvávající přítomnost sexuální poruchy.

U více než jedné čtvrtiny pacientek, které před operací uváděly problémy se zácpou, tento symptom po operaci vymizel. Ze zbývajících 11 pacientek, u nichž k vyléčení zácpy nedošlo, uvedl stejný počet žen zmírnění závažnosti zácpy, střední úlevu nebo žádnou úlevu.

Došlo k výskytu pouze malého počtu symptomů, z nichž nejčastější byly:

• horečka (n = 1)

• perivezikální hematom (n = 2)
• krátkodobá obstrukce (n = 4)
• kýla v jizvě • eroze síťky (n = 2)
• plicní embolie (n = 1)

ZACHOVÁNÍ DĚLOHY: PŘEHLED LITERATURY

V průběhu posledních 20 let popsaly některé studie úspěšné zachování dělohy během POP u mladších i starších pacientek [10,11]. Richardson et al popisují v předběžné studii novou techniku korekce prolapsu dělohy u mladých žen pomocí transvaginální sakrospinální fixace dělohy [10]. Prvním úspěšným využitím této techniky se u 5 pacientek předešlo operačnímu traumatu čípku, byla zachována normální vaginální osa a obliterován prostor pro potenciální vznik enterokély. Podobné výsledky zaznamenali Kovac et al, kteří se snažili zjistit, zda sakrospinální uterosakrální fixace ligament umožní posunutí dělohy do její normální anatomické polohy a současné zachování její funkce [11]. Tato skupina vycházela z předpokladu, že pokud samotná fixace sakrospinálních ligament přinese zmírnění symptomů POP, umožní adekvátní posunutí dělohy do normální anatomické polohy a obnovu podpory vaginy, nebude nutná hysterektomie.

Na základě těchto zjištění zkoumali Constantini et al možnost zachování dělohy během abdominální korekce POP [12]. Prospektivně identifikovali vhodné kandidátky, které se chtěly vyhnout hysterektomii. Tato skupina dospěla k závěru, že kolposakropexe (CSP) umožňuje bezpečné ukotvení dělohy, obnovu anatomické vaginální osy a zachování adekvátní délky vaginy. Dále dospěli k závěru, že HSP představuje bezpečnou volbu pro ženy, které požadují zachování dělohy. Uvádějí, že s ohledem na korekci prolapsu, výsledky urodynamických vyšetření, zlepšení mikční funkce a zmírnění sexuální dysfunkce nabízí HSP výsledky srovnatelné s výsledky po hysterektomii [12]. Rozet et al zaznamenali uspokojivé výsledky při laparoskopické CSP, při které se podařilo zachovat dělohu u 228 pacientek z celkových 363 [13].

Výhoda zachování dělohy při vaginálním a abdominálním přístupu spočívá v zachování integrity anatomie pánve, která představuje nezbytnou podmínku pro korekci prolapsu. Tato technika umožňuje menší krevní ztrátu během operace, zkrácení doby operace i hospitalizace. Navíc bylo prokázáno, že zachování dělohy přispívá ke zvýšení sebevědomí pacientky, jejího body image, sebedůvěry a sexuality [14]. USS při POP je však spojeno s následujícími obavami:

• otázka výběru vhodného anatomického přístupu (vaginální, abdominální, laparoskopický, robotický nebo kombinovaný)
• riziko pouze částečné korekce POP
• zvýšená míra recidivy
• dočasnost zlepšení močových funkcí
• střevní a sexuální symptomy
• trvanlivost výsledného efektu
• riziko vzniku karcinomu

Volba přístupu závisí na zkušenosti operatéra, jistotě s jakou přistupuje k dané technice, na celkovém zdravotním stavu a komorbiditách pacientky (např. obezitě) a typu dysfunkce vyžadující korekci.

Zachování dělohy zřejmě nezvyšuje míru recidivy POP. Při srovnávání výsledků sakrospinální cervikokolpopexe s nebo bez zachování dělohy nezjistili Hefni et al žádné rozdíly v míře recidivy (6,5 % vs. 4,1 %) [15].

Van Brummen s kolegy dospěli při srovnávání výsledků sakrospinální HSP a vaginální hysterektomie u pacientek s prolapsem dělohy k podobným závěrům [16]. Zjistili, že k recidivě prolapsu II stupně došlo u 6,7 % žen podstupujících vaginální hysterektomii a u 11,4 % žen podstupujících sakrospinální HSP.

Nízká míra incidence recidivy prolapsu byla zaznamenána i v dalších nekomparativních studiích. Kovac a Cruikshank uvádějí úspěšné zachování dělohy při sakrospinální fixaci uterosakrálních ligament u 19 pacientek [11], Ozcan et al zaznamenali recidivu u pouze 2 z 54 pacientek, které podstoupily transvaginální fixaci sakrospinálních ligament při zachování dělohy [17].

Nicita s kolegy uvádějí v další nekomparativní studii zaměřené na vaginální přístup (který autoři sami navrhli) 79,1 % míru vyléčení bez jediného případu recidivy během 31 měsíčního sledování [18].

Všechny tyto studie prokazují, že operace umožňující zachování dělohy představují bezpečnou alternativu pro ženy se symptomatickým uterovaginálním prolapsem, které vyžadují zachování plodnosti nebo zachování dělohy z osobních fyziologických důvodů. Tyto pacientky je však třeba upozornit na možná rizika související s těhotenstvím a porodem. Ve své studii Kovac a Cruikshank uvádějí, že 5 ze 6 porodů bylo vaginálních a bezproblémových [11].

Zkušenost autorů tohoto článku ukazuje, že také abdominální přístup má vysokou míru úspěšnosti – 100% míra objektivního vyléčení při korekci horního kompartmentu a 80% míra při korekci všech kompartmentů. Tyto výsledky jsou shodné s výsledky zaznamenanými při abdominální CSP, které uvádějí přibližně 3% míru recidivy [19]. Mezi HSP a CSP nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly týkající se objektivního hodnocení výsledku nebo spokojenosti pacientek. Hlavní nevýhodu pacientky spatřují v nutnosti pravidelného sledování z důvodu detekce karcinomu čípku nebo dělohy.

Ve studii srovnávající CSP a HSP Constantini et al potvrdili, že zachování dělohy je spojeno s kratší dobou operace a nižší mírou morbidity [12]. Střední doba operace ve skupině pacientek léčených pomocí CSP byla 115 min (rozmezí 80–135 min), ve skupině pacientek léčených pomocí HSP (p < 0,001) pak 89 minut (rozmezí 60–110 min). Střední hodnota peroperační krevní ztráty byla signifikantně nižší ve skupině pacientek léčených pomocí HSP (325 ml vs. 200 ml). V této skupině byla také zaznamenána kratší doba hospitalizace (p < 0,001 a p < 0,05). Tyto výsledky jsou v souladu s dalšími studiemi propagujícími USS.

ZÁVĚR

V uplynulých několika desetiletích se u lidí západního světa změnilo vnímání vlastní sexuality a psychologické i emocionální hodnoty pohlavních orgánů. Z tohoto důvodu by měli být lékaři schopni vyjít vstříc přáním a pocitům pacientek trpících POP, které vyžadují zachování vaginální funkce a funkce dělohy. Rekonstrukční přístup k léčbě POP užívající techniku umožňující zachování dělohy může skýtat ideální volbu. Rekonstrukce pánve, která zasahuje všechny 3 kompartmenty a je prováděna bez tahu, umožňuje přiblížit anatomii a statiku pánve její normální fyziologické normě, jakož i zachování standardní vaginální osy a délky. Jedním z hlavních cílů je umožnit všem ženám podstupujícím operaci touto technikou, aby byly po operaci spokojeny se svým tělem. Přesto je třeba je upozornit na možná rizika spojená s těhotenstvím a porodem a na nutnost dlouhodobého sledování, které má vyloučit maligní onemocnění.

prof. Elisabetta Costantini, MD.

Massimo Lazzeri, MD.

Alessandro Zucchi, MD.

Massimo Porena, MD.

Department of Medical-Surgical

Specialties and Public Health,

Section of Urology and Andrology,

University of Perugia, Perugia, Itálie

ecostant@unipg.it