Sfinktery implantované skrotálním přístupem

Implantace umělého svěrače uretry (artificial urinary sphincter – AUS) skrotálním přístupem představuje rozšíření penoskrotální techniky, která se užívá pro implantaci inflatabilní penilní protézy. Horní příčná skrotální incize a odhalení proximální části kavernózních těles (podobně jako při implantaci penilní protézy) umožňuje rychlý přístup k proximální části bulbární uretry. Umístění okluzní manžety kolem uretry, která se objevuje mezi divergentně probíhajícími kavernózními tělesy, je přibližně stejné jako při běžném perineálním přístupu (obr. 1). Vzhledem k tomu, že pacient není umístěn v klasické litotomické poloze, je bulbární uretra mobilní a umístění manžety je tak rychlejší a je spojeno s menším rizikem poranění uretry. 

Tlak regulující balonek (the pressureregulating balloon – PRB) je umístěn do retropubické oblasti podobným způsobem jako rezervoár 3dílné penilní protézy. Tento postup umožňuje oproti klasické abdominální incizi významnou úsporu času. V šourku je vytvořen prostor pod tunikou dartos, do kterého je vložena kontrolní pumpička. Tento krok umožňuje zajištění pumpičky ve dnu skrota a zabrání jejímu posunutí směrem nahoru, k čemuž může dojít při klasickém přístupu. Výsledky této techniky jsou podle našich zkušeností srovnatelné s běžnou metodou užívající 2 incize. Doba operace je však mnohem kratší a řada hlavních výukových programů uvádí, že ke vzniku uretrální lacerace dochází méně často.

Implantace AUS skrotálním přístupem byla poprvé popsána v roce 2002 a publikována v Journal of Urology v lednu roku 2003. Před publikací tohoto článku bylo v předchozích 10 letech v USA provedeno pouze 2 500 implantací sfinkteru/rok. Tento nízký počet implantací ve státě, v němž je provedeno 100 000 radikálních prostatektomií/rok (6–10% závažná inkontinence) ukazuje, že mnoho pacientů nebylo informováno o možnosti zlepšení kvality života, kterou implantace močového sfinkteru umožňuje. Domníváme se, že tradiční metoda užívající 2 incize byla příliš obtížná a časově náročná a urologové se nechali odradit 2,5 hodinovou operací. V roce 2005 se počet implantovaných sfinkterů zvýšil na 6 700/rok a 65 % těchto zákroků bylo provedeno pomocí skrotální techniky (AMS statistika vycházející z Patient Information Forms). Uvedené statistiky prokazují, že díky tomuto novému snadnějšímu přístupu je více lékařů ochotno nabídnout popisovaný druh terapie svým inkontinentním pacientům.

OPERAČNÍ TECHNIKA [1]

Po oholení a intravenózní aplikaci širokospektrálního antibiotika je pacient umístěn do polohy na zádech (nikoliv do litotomické) s mírně roztaženými dolními končetinami. Genitál je dezinfikován pomocí preparátu Duraprep (3M). Dříve jsme pacienta omývali 10 minut mýdlem a poté jsme ho dezinfikovali betadinou. Užívání Duraprep je výrazně rychlejší a nevede ke vyššímu výskytu infekce. Do močového měchýře je zaveden 16F uretrální katétr, který zabrání poškození PRB během implantace a usnadní preparaci uretry.

Užití Scottova retraktoru a 2 dětských Deaverových retraktorů usnadní transskrotální umístění AUS. Provedeme horní příčnou incizi na skrotu, kterou vedeme hlouběji do podkožní tkáně. Incizi poté přesuneme směrem k penisu a stabilizujeme pomocí tupých fixačních háčků na úrovni 1, 3, 5, 7, 9 a 11 hodinového ciferníku. Obsah skrota je tupě odpreparován z proximální oblasti kavernózních těles. Během preparace hlubších vrstev tkáně jsou háčky přemístěny. Tunica albuginea obou kavernózních těles je následně ostře odhalena. Proximálně – podél ventrálního povrchu tuniky jsou směrem k proximální části kavernózního tělesa zasunuty Metzenbaumovy nůžky. Poté, co zajistíme hluboké odhalení proximální části kavernózních těles, umístíme na obě strany uretry dětské Deaverovy retraktory, které zajistí trakci kaudálně. Asistent provádí pomocí těchto dvou retraktorů kaudální trakci, a operatér tedy může ostře preparovat skrotální septum směrem od bulbární uretry. Klíčem ke správnému odhalení uretry je expozice proximální části kavernózního tělesa a následné rozdělení skrotálního septa (obr. 2).

Ostrou preparací záhybů Buckovy fascie, která připojuje divergentní coropora cavernosa ke corpus spongiosum, lze snadno docílit mobilizace uretry. Vzhledem k tomu, že tento zákrok se provádí seshora a nikoliv skrze perineum, není v cestě bulbokavernózní sval. Při poloze na zádech je uretra na rozdíl od litotomické polohy (kdy je natažena) velmi pohyblivá. Preparace posteriorní části uretry se provádí pod přímou zrakovou kontrolou, což je snazší než slepá preparace při perineálním přístupu. Pomocí měřítka manžety zjistíme velikost obvodu uretry. Většině pacientů je implantována manžeta o délce 4,0 cm. Okluzní manžeta, zbavená vzduchu, je poté umístěna kolem uretry běžným způsobem. K uzavření tunica dartos kolem manžety se užívá vstřebatelná sutura.

Poté, co zajistíme, aby byl močový měchýř úplně prázdný, je skrotální incize přesunuta laterálně od penisu. PRB je zaveden podobným způsobem jako rezervoár při implantaci penilní protézy. Fascia transversalis je perforována hned nad pubickou kostí a PRB je umístěn do retropubického prostoru. V případě potíží při propichování zjizvené f. transversalis je možné PRB umístit do epigastrické oblasti nad f. transversalis tak, že prstem preparujeme prostor směrem k zevnímu ingvinálnímu prstenci (obr. 3). Balonek je naplněn 25 ml fyziologického roztoku. 

Nadzvedneme spodní aspekt skrotální incize a vytvoříme prostor pod kůží šourku a m. dartos, který slouží jako prostor pro umístění pumpičky. Pumpička je umístěna tak, že se nachází ve snadno palpovatelné poloze. Pro zajištění pumpičky umístíme v bodu ústí tunelu tabákový steh. Propojíme jednotlivé části implantátu a zařízení vyzkoušíme. K uzavření tunicy dartos a skrotální kůže se užívá vstřebatelná sutura. Pumpička je deaktivována běžným způsobem. V běžných případech není nutná drenáž. Poté, co se pacient probere z anestezie, odstraníme Foleyho katétr. Pacient je propuštěn v den operace nebo je ponechán přes noc na pozorování. Sfinkter aktivujeme 6 týdnů od implantace.

AUS PRO VŠECHNY

(Názor autora – AMS a jiní urologové nemusí souhlasit)

1. Naplňte implantát 25 ml, a nikoliv 22 ml, jak doporučuje výrobce. PRB nepracuje účinně, pokud je naplněn méně než 19 ml. Pokud aplikujeme pouze 22 ml, není v systému dostatek místa pro eventuální chybu. Navíc při objemu náplně 25 ml pravděpodobně implantujete 65–70 mm místo 61–70 mm balonku, což způsobuje vyšší tlak v celém zařízení (a to je podle mého názoru užitečné). Dr. Mulcahy také naplňuje implantát 25 ml. V případě, že zavádíte implantát s dvojitou manžetou, naplňte jej 28 ml roztoku.
2. Vždy užívejte 61–70 mm balonek. U pacientů podstupujících ozařování se dříve doporučoval 51–60 cm balonek. Podlé mých zkušeností však tato velikost neumožňuje vytvoření dostatečného tlaku, který by zabránil inkontinenci – zejména proto, že ozařovaní pacienti mají zpravidla menší průměr uretry. Dr. Boon z Baylor nedávno publikoval studii, v níž byl ozařovaným pacientům implantován 61–70 mm balonek, který umožnil lepší kontrolu a nezpůsoboval žádné komplikace [2]. Podle mých zkušeností a zkušeností dalších lékařů (nikoliv však dr. Boona) bohužel dojde u 50 % ozařovaných pacientů i při implantaci balonku s nižším tlakem během 5 let k erozi nebo atrofii [3].
3. Vždy užívejte raději fyziologický roztok než kontrastní látku. Aplikace kontrastní látky má tu výhodu, že v případě selhání zařízení můžete pomocí prostého snímku zjistit, zda se v systému nachází tekutina. Tato výhoda se však zdá být poměrně triviální, neboť je tak jako tak nutné pacienta operovat (níže uvádím možnosti revizní operace). Největší problém týkající se užití kontrastní látky spočívá v tom, že na trhu existuje 50 různých značek a každý druh vyžaduje jiný poměr ředění. Pokud ředění provádí asistent bez dohledu a udělá chybu, tekutina může pronikat silikonovým povrchem, aby bylo dosaženo osmotické rovnováhy. Implantát tedy potom obsahuje příliš mnoho nebo příliš málo tekutiny. Dr. Webster užívá i nadále kontrastní látku, ale každý den operuje se stejným týmem. Podle odhadů AMS je 80 % AMS naplněno fyziologickým roztokem.
4. Zeptejte se pacienta, zda se budí mokrý, zda mu v noci uniká moč, nebo nikoliv. Na základě tohoto faktoru určuji, zda implantovat jednoduchou nebo dvojitou manžetu. Podle vložek lze únik moči těžko kvantifikovat, neboť pacienti mají odlišnou toleranci ke snášení vlhkosti a na trhu je k dispozici řada různých druhů vložek s různým stupněm absorpce. Díky skrotální technice je velmi snadné implantovat druhou manžetu později.
5. Vždy užívejte 4cm nebo 4,5cm manžetu. U více než 500 AUS implantátů jsem viděl pouze 5cm uretru (např. u pacienta z Německa s největším penisem, který jsem kdy operoval). V případě obtíží při implantaci balonku fascií – z důvodu obezity nebo zjizvení fascie – ho umístěte ektopickým způsobem: anteriorně k f. transversalis ovšem posteriorně k m. rectus a dalším svalům. Technika implantace je snadná: Zasuňte prst do ingvinálního prstence a silou ho protlačte skrze stěnu ingvinálního kanálu. Vytvořte prostor anteriorně k fascii, do kterého umístěte balonek [4]. Hodně štíhlý pacient může v těchto místech cítit vybouleninu, ale většina pacientů nic nepociťuje. Tato metoda je daleko méně stresující než propíchnutí f. transversalis, které se provádí při implantaci rezervoáru penilní protézy. Vzhledem k tomu, že je PRB autoinflatabilní, je možné jej umístit prakticky kamkoliv. U pacientů, kteří dříve podstoupili orchiektomii jsme PRB dokonce užívali jako náhradu varlete.
6. Dvojitá manžeta? Je neoddiskutovatelný fakt, že při implantaci dvojité manžety mají pacienti vyšší pravděpodobnost úplného odstranění inkontinence (obr. 5) [5]. Tato metoda je však nákladnější, obvykle trvá déle a je spojena s vyšším rizikem poranění uretry. Poučen špatnými zkušenostmi, nikdy nezavádím dvojitou manžetu, když implantuji IPP/AUS při jednom zákroku. Dvojitou manžetu také neimplantuji v případě, že při dřívější implantaci AUS došlo k poškození uretry. V obou případech zavádím jednoduchou manžetu (po 6 měsících lze v případě potřeby přidat manžetu druhou).
7. Revize: Kdy opakovat implantaci, když dojde k erozi manžety? Zde platí opačné pravidlo než při implantaci IPP (zde implantaci provádím co nejdříve po odstranění infikované IPP, abych předešel vzniku další fibrózy). Při implantaci AUS jsem zjistil, že je třeba vyčkat minimálně 6 měsíců, dokud se tkáň obklopující uretru nedostane zpět do normálního stavu. Zcela nutné je umístit manžetu kolem jiného místa močové trubice než při předchozí implantaci. V mnoha případech je část uretry, kterou máme k dispozici, mnohem menší než nejmenší manžeta vyráběná AMS (4 cm). V těchto případech jsem uspěl s umístěním manžety transkorporálně podle Dr. Webstera (obr. 6) [6].

CO DĚLAT, POKUD AUS NEFUNGUJE

1. Nejprve je nutné zkontrolovat, zda pacient zařízení neúmyslně nedeaktivoval. To zjistíme snadno, neboť v pumpičce by byl v takovém případě důlek. V pumpičce se důlek nevytvoří, ani když systém neobsahuje žádnou tekutinu – důlek se objeví jen při deaktivaci zařízení.
2. Sfinkter implantovaný pomocí tradiční metody užívající 2 incize lze snadno revidovat pomocí skrotální incize.
3. Sfinktery jsou mechanicky velmi spolehlivé. V tomto mají mnoho společného s leteckým průmyslem. V případě letecké havárie předpokládáme nejprve mechanické selhání – ve skutečnosti je však viníkem lidský faktor – pilot. Nejčastější příčinou selhání funkce AUS je také lidský faktor.
4. K uretrální atrofii dochází až po mnoha letech. V případě, že si pacient stěžuje po 6–12 měsících na zhoršení funkce AUS, se tedy nemůže jednat o atrofii. Pokud je systém intaktní, je manžeta příliš velká nebo pacient vyžaduje přidání manžety – inkontinence je příliš silná na to, aby ji šlo zvládnout pouze pomocí jediné manžety. Podle svých zkušeností mohu říct, že ke vzniku atrofie pod manžetou dochází až po mnoha letech. Klasickým symptomem je, že pacient musí zapumpovat vícekrát než na počátku, aby vyprázdnil manžetu.
5. Ponechat balonek je v pořádku. Tím se vyhneme nutnosti provádět druhou incizi k odstranění balonku z původní AUS. Nový balonek umístěte skrotální incizí na druhé straně (propíchnutím fascie nebo ektopicky anteriorně k fascii – viz výše). Informujte pacienta, že balonek zůstal na původním místě a ukažte mu, kde je implantován. V případě, že je balonek infikován, můžeme jej odstranit bez poškození nového systému AUS.
6. Vůbec neuvažujte o nahrazení balonku jiným typem o vyšším tlaku – tento postup nikdy nefunguje.
7. Perineálně umístěnou manžetu lze snadno odhalit pomocí retraktoru a odhalení proximální části kavernózního tělesa, jak je uvedeno na začátku tohoto článku. Při palpaci obnažte manžetu pomocí elektrokauteru (35 W, čistý řezací proud).
8. Vzhledem k tomu, že AUS plníme fyziologickým roztokem, a nemůžeme proto provést RTG vyšetření, zde uvádím:

Wilsonovu strategii a techniky pro revizní operaci:

• a) Nejprve se ujistěte, že systém není deaktivován. To zjistíme snadno, v případě deaktivace by byl v pumpičce důlek.
• b) Proveďte skrotální incizi a pokračujte dále k černé spojovací hadičce (rezervoár). Přerušte hadičku a zjistěte objem v zásobníku.
• c) Pokud je objem < 19 ml (obvykle je nulový), systém prosakuje. Odstraňte všechny části protézy (je v pořádku, pokud ponecháte rezervoár) a umístěte nové 3 komponenty. Manžetu umístěte na původní místo nebo na nové místo distálně k původnímu místu.
• d) V případě, že je objem > 19 ml, systém neprosakuje. Problém se bude týkat manžety. V tomto případě je třeba se rozhodnout mezi použitím menší manžety, přesunutím manžety na jiné místo (má smysl pouze v případě atrofie, k níž dojde až po mnoha letech od původní implantace). Nejlepší šanci na úspěch má přidání nové manžety. Tu umístíme snadno pomocí skrotálního přístupu, bez ohledu na to, jakým způsobem byla provedena první implantace.
• e) Jedinou výjimkou pro provedení techniky uvedené pod bodem „c“ je fakt, že byla protéza implantována již před několika lety. Abychom předešli selhání druhé operace, doporučuji vyměnit všechny komponenty i přesto, že jsou funkční. AUS má pozoruhodnou mechanickou odolnost. Přesto však při revizi všechny části protézy vyměňuji, čímž zabráním možné únavě materiálu v budoucnosti.

Steven K Wilson, MD, FACS

81-719 Dr Carreon Drive

Indio CA, 92201

skwilson@mac.com