Stenóza PUJ – antegrádní a retrográdní endopyelotomie, laparoskopická pyeloplastika. Správné indikace, pro a proti

Súhrn

Léčba obstrukce pelviureterální junkce by měla být minimálně invazivní, s minimální četností komplikací a s minimálním počtem selhání funkce. Cílem všech způsobů řešení obstrukce PUJ, a již otevřených, nebo endoskopických, je zbavit pacienta symptomů a šetřit nebo zlepšit ledvinnou funkci. V současné době je k dispozici řada minimálně invazivních metod, přičemž všechny jsou realizovány s úkolem nahradit standardní otevřenou resekční pyeloplastiku s dosažením srovnatelných funkčních výsledků.

Autor předkládá souhrn v současné době dostupných a používaných metod a přehled indikačních kritérií pro volbu jednotlivých technik.

Klíčová slova:
stenóza pelviureterální junkce, minimálně invazivní chirurgické metody, endopyelotomie, laparoskopie, robotická chirurgie

Obstrukce pelviureterální junkce (PUJ) je komplex patologických stavů, které jsou doprovázeny spektrem různě rozsáhlých radiologických nálezů. Radiologické nálezy mohou být doprovázeny různě významnými klinickými stavy, od klinicky němé hydronefrózy až po výraznou hypertrofii hladké svaloviny a fibrózu s následnými změnami parenchymu ledviny a významným postižením ledvinné funkce. Cílem všech způsobů řešení obstrukce PUJ, a již otevřených, nebo endoskopických, je zba­vit pacienta symptomů a šetřit nebo zlepšit ledvinnou funkci. Stále se hledá ideální metoda, která by byla co nejméně inva­ziv­ní a zajistila by nejvyšší účinnost v dlou­ho­dobém sledování.

Léčebné metody obstrukce PUJ se stále vyvíjejí. V roce 1886 provedl Trende­len­burg první otevřenou operaci stenózy PUJ [1]. Pacient zemřel na pooperační komplikace. O pět let později, v roce 1891, provedl Kuster první úspěšnou pyeloplastiku a postavil tím základní pilíř otevřené chirurgické rekonstrukci PUJ [2].

Téměř o století později (1983) Wickham a Kellet publikovali výsledky série pacientů s perkutánní pyelolýzou [3,4]. Tato metoda byla následně zpopularizována v USA Smithem jako endopyelotomie [5]. S rozvojem nových instrumentárií a nových technologií se endourologie definitivně stala minimálně invazivní alternativou klasické otevřené operace při ře­še­ní primární i sekundární obstrukce PUJ.

Endourologie v poslední dekádě pro­dě­lala významné změny. Tento vývoj byl umožněn díky zlepšení endoskopického instrumentária, především zmenšováním kalibru flexibilních nástrojů, možnosti vy­užití aktivního, řiditelného flexibilního endoskopu, zlepšení kvality zobrazení a použití holmiového laseru (Ho-Yag). Ret­ro­grádní uretroskopická incize byla poprvé popsána v roce1986, tedy přesně 100 let po provedení první otevřené operace stenózy PUJ [6].

Ideální metoda léčby obstrukce PUJ by měla zajistit minimum komplikací, co nevyšší úspěšnost s trvalým výsledkem, měla by být schopna řešit všechny typy obstrukce, měla by řešit přítomnou litiázu a být minimálně invazivní. Otevřená chirurgie splňuje všechna kritéria kromě posledního, zatímco endourologie je principiálně miniinvazivní, ale podle typu zvolené metody nemusí vždy zajistit splně­ní všech kritérií. Laparoskopie a robotická laparoskopie umožňuje splnění všech podmínek s velmi dobrými funkčními výsledky, je však technicky více obtížná. Všechny metody by měly být zatíženy minimálním množstvím komplikací.

METODY ZOBRAZENÍ STENÓZY PUJ

Základní podmínkou správné volby ope­rační metody je předoperační vyšetření a zobrazení PUJ. Klinickými nálezy jsou hydronefróza a obstrukce. Hydronefrózu je možné zobrazit různými metodami – ultrasonografií (UZ), vylučovací urografií (IVU), počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR). MAG-3 fázová scintigrafie umožňuje zhodnocení separované funkce ledvin, posouzení transportní schopnosti moči močovodem podle typu drenážní křivky (T-max, T1/2). Zobrazovací metody též mohou přispět k odhalení etiologie onemocnění a posouzení anatomických souvislostí. IVU a CT umožňují zhodnotit délku a lokalizaci stenózy a velikost hydro­nefrózy. Mohou být detekovány i další přítomné patologické stavy, jako litiáza, po­dezření na nádor, zevní útlak močovodu, kongenitální anomálie. Může být od­ha­len přítomný vezikoureterální reflux. Rela­tiv­ní nevýhodou všech zobrazovacích vy­šet­ření je, že obstrukce může být přechodná, a tudíž detekovatelná v čase, v některých případech jen ve stavu akutních potíží.

Úspěšnost endopyelotomie závisí na několika faktorech. Mezi ty rozhodující patří přítomnost křížících cév, stupeň hydronefrózy a stav funkce ledviny. Důležité pro volbu metody je i zhodnocení anatomických souvislostí. Podle řady studií je nejvýznamnějším rizikovým faktorem přítomnost křížící cévy [7,8,9,10]. Metodami zobrazení křížících cév jsou klasická angiografie, spirální CT angiografie, ultrazvuk a barevné dopplerovské mapo­vání, endoluminální ultrazvuk a MR. I když CT angiografie má výhodu v rychlé pro­veditelnosti, malé invazivitě a relativně nízké ceně, je méně přesná než klasická angiografie. Velmi přesné je zhodnocení endoluminálním ultrazvukovým vyšetře­ním, které vykazuje vyšší senzitivitu detek­ce křížící cévy než CT [11]. Endoluminální ultrazvuk umožňuje zhodnotit anatomické souvislosti a pomáhá určit přesné místo endoskopické incize. Jedná se však o invazivní vyšetření, které se provádí jako součást zamýšleného výkonu endopyelotomie. Zlepšování zobrazovacích schopností multidetektorového CT a provedení CT angiografie zvyšuje významně senzitivitu detekce křížící cévy, avšak efektivita zatím nedosahuje přesnosti endoluminální sonografie.

Endoskopické metody

• Balónková dilatace
• Endopyelotomie balónková
• Endopyelotomie
  • antegrádní
  • retrográdní
• Perkutánní endopyeloplastika

Laparoskopické metody

• Laparoskopická pyeloplastika
  • resekční
  • non-resekční
  • transperitoneální
  • retroperitoneoskopická
• Robotická pyeloplastika

Všechny tyto metody byly vytvořeny s cílem nahradit otevřenou pyeloplastiku. Výsledky jednotlivých metod (43–89 %) jsou porovnávány s dlouhodobými výsledky otevřené pyeloplastiky, která dosahuje účinnosti mezi 93–97 %. Již od 90. let je na základě zpracovaných studí zřejmé, že úspěšnost endoskopických metod je oproti klasické otevřené pyeloplastice limitovaná. Hlavními limitujícími faktory dosa­že­ní dobrého výsledku endoskopických metod jsou přítomnost křížící cévy, objemná hydronefróza a špatná ledvinná funkce [12–16]. Počáteční obtíže s endoskopicky prováděným uzlem měly negativní vliv na počá­teční výsledky laparoskopických pye­lo­­plastik [17,18].

Perkutánní endopyelotomie byla poprvé popsána Ramsayem v roce 1984 [30] a následně Badlanim roku 1986 [5]. Úspěš­nost perkutánní endopyelotomie je udávána 67–88 %. Byly popsány různé operační techniky metody při perkutánním přístupu – incize mezi 2 vodiči, incize na stentu, invaginace PUJ, zevní incize [31– 33]. Pro incizi je možno použít studený nůž, elektrický Collinův nůž, laserové vlák­no. Nejsou k dispozici data, která by ukazovala na lepší výsledky při použití různých modalit pro incizi. Základní podmínkou ve všech případech je, aby incize byla vedena celou tlouškou stěny a pokračovala až do zdravé tkáně pánvičky i ureteru.

Vlastní rozhodnutí, zda provádět antegrádní či retrográdní endopyelotomii nebo laparoskopickou operaci, závisí na přítomnosti/nepřítomnosti křížící cévy. Absence cévy, striktury kratší než 1,5 cm, mírná dilatace KPS a renální funkce nad 30 % jsou kritéria umožňující volbu endopyelotomie. Morbidní obezita, předchozí opakovaná břišní chirurgie, předchozí selhaná endopyelotomie a kardiopulmonální ko­mor­bidity jsou také stavy, které je nutno vzít v úvahu při rozhodování o laparo­sko­pické pyeloplastice, protože mohou zvýšit rizika peroperačních a pooperačních komplikací. U těchto nálezů je výhodou volba endoskopické metody.

Rozhodnutí mezi antegrádní a ure­te­ro­sko­­pickou metodou závisí na operaté­ro­vých zkušenostech s jednotlivými metodami, na detekci litiázy a na zhodnocení ana­to­mických poměrů. Obecně uretero­sko­pický přístup přináší výhody u hubeněj­ších pacientů, po operaci není jizva a metoda může být provedena i jako jednodenní chirurgie. Perkutánní přístup se obvykle volí u pacientů s přítomnou litiázou, která je řešena v jedné době, a u velmi obézních pacientů, kde anato­mic­ké poměry ne­umož­ňují optimální pří­stup k PUJ. V sou­časné době dostupné, velmi tenké, flexibilní uretroskopy a použití HoL vlákna zvyšují úspěšnost uretrosko­pického pří­stupu a anatomické poměry či přítomnost litiázy přestávají být limitujícími faktory.

Diagnóza obstrukce PUJ je stanovena na základě UZ vyšetření a IVU. Každý pa­cient by měl absolvovat scintigrafické vyšetření ledvin ke zhodnocení jejich funkce. Retrográdní ureteropyelografie je provedena ke zhodnocení průběhu močo­vodu a k verifikaci délky stenózy. Jestliže močovod vykazuje „kinking“, který indikuje vnější příčinu obstrukce, provádí se du­plex­ní ultrasonografie a/nebo CT angio­gra­fie ke zhodnocení přítomnosti křížící cévy. Po provedené retrográdní pyelografii se zavádí 7Fr double J stent.

Podle tohoto algoritmu se při vnitřní příčině stenózy provádí endopyelotomie, zatímco při vnější příčině laparoskopická pyeloplastika. V případě detekce ventrálně situované cévy se provádí „non-dismembered“ pyeloplastika, u pacientů s dorzálně uloženou cévou [18] nebo objemnou hydronefrózou [19] se provádí laparo­sko­pickou technikou resekční Anderson-Hynes pyeloplastika.

Ve všech případech je podmínkou indikace k rekonstrukčnímu výkonu funkč­ní zdatnost ledviny nad 15 %.

KŘÍŽÍCÍ CÉVY

V dospělosti je výskyt křížící cévy relativně častou příčinou (40–70%) vnější obstruk­ce PUJ [14,16]. Může způsobovat intermitentní epizody bolesti nebo trvalé algické projevy a rovněž vznik přechodné, nebo trvalé hydronefrózy. Odpověï na otázku, zda je křížící céva vždy zodpovědná za vznik stenózy PUJ, nebo zda je pouze vedlejším nálezem, se snaží zodpovědět četná sledování. Cílem zkoumání je zhodnocení, zda přítomnost křížící cévy může nebo nemusí mít vliv na funkční výsledek endopyelotomie [13,14,16]. Většina studií ukazuje na vyšší incidenci selhání endo­pyelotomie při detekci křížící cévy. Van Cangh referoval o úspěšné endopyelotomii u 42 % pacientů s křížící cévou v porov­ná­ní s 86 % bez křížící cévy [14]. Podobného výsledku dosáhl Nakada (96 % vs. 64 %) při provádění Acucise^® endopyelotomie [20]. Odlišných výsledků dosáhl Gupta na sérii 401 pacientů, kdy selhání endopyelotomie nastalo ve 4 % v souvislosti s přítomností křížící cévy [21].

Diagnostika křížící cévy

Současné zkušenosti s intraoperačním zkoumáním patologických stavů PUJ uka­zují, že retrográdní ureteropyelografie a barevná dopplerovská sonografie zajistí s dostatečnou přesností správný výsledek a umožní správnou volbu operační techniky. Zobrazení uretrálního „kinkingu“ před­pokládá zevní příčinu stenózy s ± pří­tomností vnitřní komponenty. Dopple­rovská sonografie detekuje křížící pólové cévy. Může být nahrazena CT angiografií. Duplexní sonografie však ve srovnání s CT nezatěžuje pacienta radiační zátěží. Jiná diagnostická metoda – endoluminální so­no­grafie – nenabídne další informace ve srovnání s předchozími metodami [22], i když některé studie tento názor zpochyb­ňují [23].

Resekční, nebo non-resekční „non-dismembered“ pyeloplastika

V případě detekce křížící cévy pro dolní pól je rozdíl, zda céva prochází ventrálně, nebo dorzálně od ureteru. Vzhledem k tomu, že standardní anatomický průběh močovodu je dorzálně od hilových cév, většinou pouze dorzálně probíhající abe­rantní cévy vyžadují korekci resekční pyeloplastikou s transpozicí močovodu.

Metodou volby je laparoskopická pyeloplastika, která v současnosti nabízí stejné funkční výsledky jako otevřená pyeloplastika s nižší pooperační morbiditou, avšak s delším operačním časem [18,24]. Excize stenotické části močovodu v současnosti není upřednostňována před neresekční YV plastikou.

Stupeň hydronefrózy

Stupeň hydronefrózy je velmi důležitý faktor v rozhodovacím procesu o volbě ope­rační metody. Objemná, dilatovaná pánvička lépe kompenzuje zvýšený intrarenální tlak. Při rozvinuté hydronefróze však stěna pánvičky není schopna generovat správné kontrakce nezbytné pro vytvoření adekvátní drenáže moči. To může být příčinou funkčního neúspěchu po provedené endo­pyelotomii, i když při anatomickém zobra­ze­ní je zachován dostatečný kalibr močovodu. Danuser a kol. referovali o nižší účinnosti endopyelotomie v souvislosti s narůstajícím stupněm hydronefrózy. Dosažené výsledky: 87% úspěšnost endo­pyelotomie u pacientů s objemem kalichopánvičkového systému (KPS) < 50 ml, 81% úspěšnost při objemu 50–100 ml a 69% při objemu KPS > 100 ml [27].

Ledvinná funkce

Významný faktor neúspěchu je pokles funkce ledviny pod 25 %. Gupta et al sledovali signifikantně horší dosažené výsledky endopyelotomie v souvislosti s poklesem separované funkce ledviny 92 % vs. 54 % [29].

ZÁVĚR

Zavedení laparoskopické sutury do rutinní praxe mění laparoskopickou pyeloplastiku na proveditelnou a dobře použitelnou techniku. četné studie prokazují zkrácení ope­rační doby a snížení četnosti komplikací. Na základě dosahovaných výsledků a zkušeností řada autorů doporučuje re­sekční laparoskopickou pyeloplastiku pro všechny indikace stejné jako u otevřené operace [25,26]. Přesto je nutno všechny dostupné metody, zvláště ty s menší invazivitou, porovnávat s ostatními metodami a zvažovat benefit každé jednotlivé metody. Je nepochybné, že „žádná kožní jizva“ (laserová endopyelotomie) je lepší kosmetický výsledek než malá jizva, podobně jak jsme na to zvyklí u extrakorporální litotrypse. Na druhé straně nutno brát zřetel na efektivitu a dlouhodobý funkční výsledek. Dosažitelná hranice úspěšnosti více než 90 % by měla být cílem u všech zvolených metod (laserová endopyelotomie, non-resekční i resekční plastiky). Ve většině sérií u zkušených operatérů se úspěšnost laserové endo­pye­lotomie pohybuje kolem 85 % v ideálním stavu (pouze vnitřní příčina stenózy PUJ), zatímco YV plastika a Anderson-Hynes pyeloplastika dosahují efektivity 97 % bez ohledu na příčinu stenózy PUJ. Tyto výsledky nastolují otázku, zda nenastává konec „éry endopyelotomie“. Důležitost posou­ze­ní vyvstává zvláště s rozšiřujícím se zavá­děním robotické chirurgie na řadě praco­viš. Robotická chirurgie nabízí minimálně invazivní techniku, snadnější provedení sutury a umožňuje dosažení stejného funkčního výsledku jako otevřená technika [27].

prim. MUDr. Aleš Čermák

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

acermak@fnbrno.cz