Aktualizace guidelines pro ureterální litiázu

Panel Americké urologické asociace pro tvorbu guidelines pro nefrolitiázu publikoval své první guidelines pro řešení urete­ro­litiázy v roce 1997 [1]. členové panelu pro tvorbu guidelines pro řešení nefrolitiázy hod­notili všechny dostupné publikace týkající se řešení ureterálních konkrementů, uvedli přehled získaných výsledků a sta­novili doporučení pro běžnou praxi. Po přezkoumání 1 698 článků autoři po­užili jako podklad pro vznik guidelines (1997) celkem 327 článků vybraných z recenzovaných časopisů publikovaných v anglickém jazyce.

Autoři guidelines hodnotili všechny te­rapeutické metody včetně litotrypse rázo­vou vlnou (SWL), ureteroskopie (URS), extrak­ce konkrementu pomocí košíčku „naslepo“, perkutánního přístupu (PNL) a otevřené operace. Dále hodnotili míru stavu bez konkrementu (SFR), míru spontánního odchodu konkrementu, počet zá­kroků na jednoho pacienta, nutnost provedení sekundární intervence a výskyt akutních a dlouhodobých komplikací.

Výsledky této analýzy autoři rozdělili do tří kategorií – „standard“, „doporučení“ a „možnost volby“. Tvrzení byla označována jako „standard“ v případě, že je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a neexistují prakticky žádné pochybnosti o tom, kterou intervenci provádět. Ja­ko „doporučení“ jsou označována tvrzení, u nichž je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám, ovšem neexistuje jednomyslná shoda týkající se volby intervence.

Za „možnost volby“ autoři guidelines označují intervence, jejichž výsledný stav není dostatečně znám a není preferována žádná intervence.

Autoři hodnotili SFR s ohledem na loka­lizaci (konkrementy v distálním a pro­xi­málním močovodu) a velikost konkrementu (větší nebo menší než 1 cm). Guidelines z roku 1997 doporučují SWL jako léčbu první volby konkrementů o velikosti < 1 cm lokalizovaných v pro­xi­málním ureteru a v případě selhání této modality (nebo v případě, kdy není indi­ko­vána) URS, PNL nebo otevřenou operaci. Pro léčbu konkrementů o velikosti > 1 cm lokalizovaných v proximálním močovodu doporučují jako léčbu první volby SWL, PNL, URS, při léčbě velkých konkrementů pomocí URS doporučují zvýšenou opatrnost. Pro léčbu konkrementů všech velikostí lokalizovaných v distálním ureteru doporučují autoři guidelines SWL a URS. URS dosahuje vyšší SFR a její provádění je spojeno s menším počtem doplňkových intervencí, SWL je považována za méně invazivní intervenci.

Členové panelu (1997) dospěli k zá­věru, že u většiny ureterálních konkrementů dojde k jejich samovolnému odchodu. V opačném případě lze kameny odstranit pomocí litotrypse rázovou vlnou nebo pomocí ureteroskopie.

Otevřená operace představuje vhodnou modalitu v případě nutnosti záchranné procedury nebo v případě výskytu neobvyklých okolností, nedoporučuje se však v rámci léčby první volby. Extrakce konkrementů pomocí košíčku „naslepo“ se pro léčbu ureterálních konkrementů nedoporučuje jako přijatelná alternativa.

Ačkoliv tento dokument poskytuje užitečná doporučení pro řešení ureterálních konkrementů, v průběhu uplynulých deseti let došlo k mnoha významným změnám v oblasti technologie litotrypse rázovou vlnou, zdokonalení designu endo­sko­pů, techniky intrakorporální litotrypse a zlepšení kvalifikace při provádění laparo­skopie. Americká urologická asociace tedy vynaložila iniciativu vytvořit ve spolupráci s Evropskou urologickou asociací první me­zinárodně uznávané guidelines, které berou v potaz obrovské množství změn, k nimž došlo v oblasti technologií SWL, endoskopických instrumentů, technik intrakorporální litotrypse a zkušeností s laparoskopií při léčbě ureterálních kon­krementů v uplynulém desetiletí [2].

Tento společný EAU-AUA panel pro tvorbu guidelines pro nefrolitiázu (dále už pouze panel) detailně hodnotil všechny publikace v anglickém jazyce vydané od roku 1997 a provedl komplexní analýzu získaných údajů. členové tohoto panelu se domnívají, že litotrypsi rázovou vlnou a ureteroskopii lze stále považovat za dvě hlavní metody léčby symptomatických ureterálních konkrementů. Autoři tohoto dokumentu dále hodnotí zavedení konzervativní vypuzovací terapie usnadňující odchod konkrementů a laparoskopickou ureterolitotomii.

Mezi zásadní změny v léčbě ureterolitiázy, k nimž došlo od publikace verze guidelines z roku 1997, patří signifikantní zdokonalení technologie ureteroskopů. Zmenšení velikosti a zdokonalení oheb­nos­ti, pracovních kanálů a optiky endo­skopů umožnily snazší, bezpečnější a účinnější provádění techniky rigidní a flexibilní ureteroskopie. K bezpečnosti léčby urete­rálních konkrementů přispělo zavedení nových pomůcek, jako jsou například zdokonalené extrakční košíčky a „kombinované“ drátěné vodiče. Kromě košíčků a vodičů se stále častěji užívají takzvané „backstop“ pomůcky (tj. Stone Cone^© Boston Scientific, NTrap^© Cook Urological a Accordion^© PercSys), které zabraňují mig­raci konkrementů v proximálním ure­te­ru během ureteroskopie. Užívání ureterálních přístupových pochev umožňuje rychlé zavedení flexibilního uretereskopu, což umožňuje léčit konkrementy lokalizované ve středním i proximálním ureteru. Rutinní používání těchto pochev usnadňuje extrak­ci litiázy s opakovaným zaváděním ureteroskopu, při čemž je zároveň chráněn močovod i jeho ústí.

Dalším významným pokrokem v urete­ro­skopické léčbě litiázy se stalo běžné pro­vádění fragmentace konkrementů pomocí holmium laseru. Přestože tato metoda byla k dispozici již v době publikace prvních guidelines v roce 1997, holmium laser se stal od této doby dostupnější a jeho užívání se značně rozšířilo a v současné době představuje optimální pomůcku při léčbě ureterálních konkrementů pomocí intrakorporální litotrypse.

Členové EAU-AUA panelu hodnotili 348 článků publikovaných v letech 1996 až 2006. Vyřazeny byly články zahrnuté v guidelines z roku 1997, články postrádající užitečné výsledné údaje nebo články obsahující společné údaje pro léčbu ledvinných i ureterálních konkrementů. Dále byly vyloučeny články uvádějící přehled jiných studií, články zahrnující záchranné terapie a zastaralé způsoby léčby. Celkem bylo vybráno 244 publikací, jejichž údaje byly statisticky hodnoceny.

Členové panelu (2007) nehodnotili v této práci extrakci konkrementů pomocí košíčku „naslepo“. Do seznamu léčebných modalit však byla zařazena vypuzovací te­rapie a laparoskopie. Autoři provedli ana­lýzu míry stavu bez konkrementu (SFR), počtu zákroků na jednoho pacienta, nut­nos­ti provedení sekundární intervence a výskytu akutních a dlouhodobých kom­plikací. Na základě těchto údajů byly vy­tvořeny tabulky zaznamenávající výsledky a pomocí Bayeasianovy analýzy byl stano­ven „confidence profil“. Pomocí hierarchického modelu byla hodnocena náhodná účinnost. Za nejlépe měřitelný způsob hodnocení „účinnosti"“ léčby je považován SFR (stone-free rate). Je však třeba po­dotknout, že mnoho studií hodnotilo SFR po­mocí prostého RTG snímku břicha. Tento způsob zobrazovacího vyšetření pravděpodobně způsobuje nadhodnocení SFR údajů.

EAU-AUA guidelines z roku 2007 byla navržena na míru tzv. „index pacienta“. Tento pacient představuje typického do­spě­lého, negravidního jedince s unilaterálními radioopakními ureterálními konkrementy (které nejsou tvořeny cystinem ani kyselinou močovou), u něhož se současně nevyskytuje nefrolitiáza, která vyžaduje léčbu. Tento typický pacient má normálně fungující kontralaterální ledvinu a jeho zdravotní stav i anatomie umožňují provedení kterékoliv z uvedených metod léčby.

Způsoby léčby „typických“ pacientů byly rozděleny do jednotlivých kategorií na základě úrovní důkazů (Schéma 1). Stejně jako v AUA guidelines z roku 1997 byly jednotlivé „rady“ rozděleny do kategorií „standard“, „doporučení“ a „možnost volby“.

Na základě hodnocení literatury a ná­sledující analýzy údajů byly stanoveny ná­sledující „standardy“, „doporučení“ a „mož­­nosti volby“.

I. STANDARD

• a. Pacient s bakteriurií by měl podstoupit léčbu vhodnými antibiotiky. Stupeň dů­kazu: IV
• b. Extrakce konkrementu pomocí košíčku by neměla být prováděna bez vizuali­zace konkrementu (extrakce „naslepo“). Stupeň důkazu: IV
• c. U pacientů podstupujících vypuzovací te­rapii (MET) je třeba zvážit riziko tera­pie včetně vedlejších účinků a také fakt, že její užití je mimo uznávanou indikaci. Stupeň důkazu: IV
• d. U pacientů podstupujících MET je třeba mít pod kontrolou bolestivost, neměly by být přítomny žádné známky výskytu sepse a dostatečná rezerva funkce ledviny. Stupeň důkazu: IV
• e. U pacientů podstupujících MET monito­rujeme pomocí pravidelného provádění zobrazovacího vyšetření lokalizaci konkrementu a hodnotíme stupeň hydronefrózy. Stupeň důkazu: IV
• f. Pacienta je nutné informovat o dostupných možnostech léčby, jejich rizicích a benefitech. Stupeň důkazu: IV

Všechna tato tvrzení označovaná jako „standard“ jsou charakterizována „úrovní důkazu IV“, což znamená, že vznikla na základě konsenzu specialistů. Přestože tato doporučení nelze podpořit pomocí žádných randomizovaných či experimentálních studií nebo komparativních analýz, členové panelu se domnívají, že tato tvrzení („standard“) představují vhodné guidelines pro léčbu pacientů s ureterálními konkrementy. Navíc je docela neprav­dě­podobné, že budou provedeny dobře designované studie, které by potvrdily nebo vyvrátily tato „standardní“ tvrzení.

II. DOPORUČENÍ

• a. U pacientů s ureterálními konkrementy < 2 cm, u nichž selže konzervativní te­rapie, lze za léčbu první volby považovat SWL i URS. Pacienta je třeba upozornit, že pomocí URS lze dosáhnout významně vyšší SFR a že tato metoda má vyšší pravděpodobnost odstranění litiázy během jediného zákroku. Stupeň důka­zu: IA–IV

V období mezi publikací AUA guidelines v roce 1997 a EAU-AUA guidelines v roce 2007 bylo zaznamenáno signi­fikantní zlepšení SFR po ureteroskopii. Toto zlepšení se týká ureteroskopie prováděné v proximálním i distálním mo­­čo­vodu (Schémata 2 a 3). Toto zlepšení je pravděpodobně způsobeno zdokonalením instrumentace a zlep­še­ním techniky pro­vádění ureteroskopie (jak již bylo uvedeno). Od publikace guidelines v roce 1997 byla provedena řada randomizovaných, prospektivních studií srovnávajících SWL a URS. Ačkoliv URS dosahuje lepší SFR než SWL, členové panelu uvádějí po ure­te­ro­skopii vyšší morbiditu spojenou se zaváděním stentu (ve srovnání s in situ litotrypsí rázovou vlnou).

• b. Rutinní zavádění stentu během SWL se nedoporučuje. (Stupeň důkazu: III)

Zavádění stentu při SWL je obvykle spojeno s výskytem symptomů, aniž by došlo ke zlepšení fragmentace konkrementu.

III. MOŽNOST VOLBY

• a. U pacienta s nově diagnostikovaným ureterálním konkrementem o velikosti < 10 cm, jehož symptomy máme pod kontrolou, je možností první volby vhodná medikamentózní léčba a pravidelné sledování. Stupeň důkazu: IA

Stále častější užívání, výzkum a dokumentace vypuzovací terapie (MET) vedly k jejímu zařazení do 2007 EAU-AUA guidelines. členové panelu hodnotili deset randomizovaných, prospektivních studií. Meta-analýza MET provedená Hollingsworthem et al poskytuje po­drobný popis různých metod medikamentózní léčby ureterálních konkrementů a jejich účinnosti [3].

• b. Zavádění stentu po nekomplikované URS není nutné. Stupeň důkazu: IV

Od roku 1997 bylo provedeno více než deset prospektivních, randomizovaných studií testujících nutnost zavádění ureterálního stentu po ureteroskopii. Všechny studie se shodují na tom, že zavedení ureterálního stentu je nezbytné pouze u pacientů, u nichž po od­stranění konkrementu dojde ke vzniku ureterálního otoku nebo traumatu, u pacientů se solitární ledvinou nebo u pacientů podstupujících bilaterální ureteroskopickou intervenci. Nejzávaž­něj­ší komplikací spojenou s URS zůstává stále morbidita spojená se zaváděním stentu. O zavedení ureterálního stentu po URS stále rozhoduje operatér.

• c. V některých případech je perkutánní ante­grádní ureteroskopie vhodnou možností léčby první volby. Stupeň důkazu: III

Antegrádní ureteroskopie je indikována u pacientů s velkými zaklíněnými kon­kre­menty v proximálním ureteru, pacientů po derivaci moči, pacientů s ipsilaterálními renálními konkrementy a u pacientů, u nichž došlo k selhání retrográdního přístupu.

• d. Laparoskopickou a/nebo otevřenou operaci je třeba zvážit pouze ve vzácných případech, kdy dojde k selhání SWL, URS nebo v případě, kdy tyto metody budou pravděpodobně neúčinné. Stupeň důkazu: III

Díky zdokonalení endoskopické instrumentace je nyní laparoskopická ure­te­rolitotomie metodou volby u pacientů s velkými/složitými ureterálními konkrementy, které nelze léčit pomocí SWL, URS ani antegrádní perkutánní urete­roskopie.

Při srovnání guidelines z roku 1997 a 2007 zjistíme, že mnoho pozorování a většina „doporučení“ zůstává stejná. Většina ureterálních konkrementů odejde spontánně, litotrypse rázovou vlnou vyža­duje ve srovnání s URS větší počet sekundárních intervencí a zavádění urete­rálního stentu při ureteroskopii je spojeno s morbiditou. Aktualizovaná verze guidelines se však věnuje také provádění vypuzovací terapie, která signifikantně zvyšuje míru spontánního odchodu konkrementu bez nutnosti operační intervence. V sou­časné době došlo ke zlepšení SFR při URS (ve srovnání se SWL). Lepší kvalifikace lékařů při provádění laparoskopie umož­ňuje léčit pacienty se složitými konkrementy pomocí laparoskopické ureterolitotomie spíše než pomocí otev­řené operace.

Členové 2007 EAU-AUA panelu si uvědomují, že předkládaná doporučení mají jistá omezení. Bohužel v urologické lite­ratuře existuje pouze malý počet prospektivních, randomizovaných studií zabývajících se řešením ureterálních konkrementů. Studie dostupné v současné době mo­hou obsahovat pouze pozitivní výsledky, a tak eliminovat „negativní“ výskyt předpojaté chyby. Výsledky studií a výskyt komplikací jsou doposud uváděny různými způsoby, a to bez jakékoliv standardizace. Tyto nedostatky by bylo možné odstranit, pokud by se urologická obec dohodla na standardizaci klasifikace velikosti, lokali­za­ce a složení konkrementu, SFR a kom­plikací.

2007 EAU-AUA guidelines pro řešení ureterolitiázy uvádí, že SWL i URS představují modality pro léčbu většiny ureterálních konkrementů (lokalizovaných po celé délce močovodu). Ureteroskopie nepředstavuje preferovanou modalitu, protože její provádění je často přerušeno zaváděním stentu, které je spojeno s morbiditou. Ani SWL nelze považovat za primární léčebnou modalitu, protože dosahuje nízké SFR a k úplnému odstranění konkrementu je často nezbytné provedení dalších doplň­kových intervencí.

řada studií zkoumala patofyziologii dyskomfortu vyvolaného zavedením stentu. Pokud dojde ke zdokonalení metod umožňujících úlevu symptomů souvisejících se zaváděním stentu a k vytvoření nové aktualizované verze guidelines, je pravděpodobné, že ureteroskopie se stane při řešení symptomatických ureterálních konkrementů léčbou první volby. Podobně může zdokonalení technologie litotryptorů umožňující zvýšení účinnosti a zlepšení SFR učinit primární možnost léčby ze SWL. členové EAU-AUA panelu pro tvorbu guidelines pro nefrolitiázu očekávají publikaci aktualizované verze guidelines pro řešení ureterolitiázy v horizontu 3–5 let.

Glenn M. Preminger, M.D.

Division of Urologic Surgery

Box 3167, Room 1572D White Zone

Duke University Medical Center

Durham, North Carolina 27710

glenn.preminger@duke.edu