Hyperaktivní močový měchýř u dětí a dospělých

Súhrn

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je syndrom charakterizovaný přítomností urgence nebo urgentní inkontinence. Je definován jako náhlá a neodolatelná touha močit, kterou nelze odložit. OAB má významný dopad na kvalitu života pacientů. Celková prevalence příznaků OAB je cca 16 %. OAB může být idiopatický nebo může být sekundární na základě obstrukce dolních cest močových, neurologických onemocnění, metabolických onemocnění, infekce močového měchýře, nádoru močového měchýře nebo v kombinaci se stresovou inkontinencí. Mezi rizikové faktory OAB patří obezita, kouření, konzumace sycených nápojů a příjem kofeinu. OAB je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou léčbu. Patří sem behaviorální terapie, jako je rehabilitace svalů pánevního dna, trénink močového měchýře či dietní modifikace, dále farmakologická léčba a neuromodulace. Pokud není dostatečný efekt počáteční behaviorální léčby či farmakoterapie nebo při výskytu dalších komplikujících příznaků, je třeba pacienta odeslat na specializované vyšetření. Většina pacientů s OAB však nevyžaduje provedení cystoskopie nebo urodynamiky. V léčbě OAB lze volit z celého spektra anticholinergik, přičemž všechny vedou k určitému zlepšení symptomů a kvality života. Liší se spektrem nežádoucích účinků, které jsou dány preferenční blokádou antimuskarinových receptorů, průnikem přes hematoencefalickou bariéru a prvním průchodem přes játra. Hlavním problémem v dětské urologii je nedostatek randomizovaných studií u pediatrických pacientů, které by uvedly na trh selektivnější preparáty.

Klíčová slova:
hyperaktivní měchýř, OAB, urgence, polakisurie, urgentní inkontinence, nykturie, behaviorální terapie, rehabilitace svalů pánevního dna, hyperaktivní detruzor, idiopatický OAB, anticholinergika

DEFINICE OAB

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je komplex symptomů, který je charakterizo­ván urgencí, s urgentní inkontinencí moči, nebo bez ní. Mezi další příznaky patří polakisurie a nykturie. Je třeba vyloučit ostatní příčiny imitující tuto symptomatologii, jako jsou infekce močových cest, polyurie a karcinom močového měchýře.

Urgence je charakteristickým znakem OAB definovaná jako náhlá, neodolatelná potřeba močit, kterou je obtížné oddálit. Je třeba pacienty upozornit na rozdíl mezi nucením na močení a urgencí. Nutkání močit je normální pocit, který se dá odložit. Naproti tomu urgence je abnormální stav, který je charakterizován náhlým nástupem naléhavosti a potížemi s odložením močení. Pola­ki­surie znamená mikci osmkrát a více za 24 hodin. Nykturie je definována jako potřeba probudit se více než jednou za noc s potřebou močit. Nepočítá se první ranní močení po probuzení ani noční močení bez pocitu potřeby močit.

Vždy musí být důkladně vyloučeny všechny ostatní, ze­jména organické pří­činy polakisurie a urgence (infekce močo­vých cest, litiáza, karcinom měchýře).

Dvě epidemiologické studie hodnotily výskyt hyperaktivního měchýře (OAB). NOBLE (National Overactive Bladder Eva­luation) je program, který byl zahájen za účelem posouzení prevalence a zátěže OAB v populaci [1]. Za pomocí počítače byl prováděn telefonický rozhovor za pomoci standardizovaného dotazníku, na základě toho se odhadovala prevalence OAB a jeho variace podle pohlaví, věku a dalších demografických faktorů. Vzorek populace tvořilo 5 204 dotázaných dospělých v USA. 16,5 % účastníků studie splňovalo kritéria pro OAB, z toho 6,1 % mělo formu OAB s urgentní inkontinencí a 10,4 % OAB bez urgentní inkontinence. Mezi jednot­livci s OAB a urgentní inkontinencí mělo 45 % dotázaných příznaky smíšené inkontinence.

Prevalence OAB byla u mužů a žen po­dobná (16,9 % versus 16 %). Výskyt inkontinence moči spojené s OAB se lišil. Mezi ženami uvedlo 9,3 % OAB s inkontinencí, 7,6 % uvedlo OAB bez inkontinence. Naproti tomu více mužů oznámilo OAB bez inkontinence (13,4 %) než s inkontinencí (2,6 %). U žen se prevalence OAB s urgentní inkontinencí zvyšuje s rostoucím BMI. Jak u mužů, tak u žen se prevalence OAB zvy­šuje s věkem.

Milsom et al (2001) provedli průzkum na větší populaci pacientů v Evropě (16 776 mužů a žen ve věku 40 nebo více let), data byla sbírána na základě telefo­nického nebo přímého rozhovoru formou standardizovaného dotazníku [2]. Celková prevalence příznaků OAB byla 16,6 %. Nejčastějším příznakem byla polakisurie (85 %), následovala urgence (54 %) a ur­gentní inkontinence (36 %). Prevalence OAB se zvyšovala s věkem, rozložení pří­znaků mezi muži a ženami bylo podobné, ale urgentní inkontinence byla častější u žen než u mužů. Muži mají tendenci k rozvoji OAB o něco později než ženy a ženy mají větší pravděpodobnost rozvoje urgentní inkontinence [29].

Hyperaktivní močový měchýř je nutno terminologicky striktně odlišovat od pojmu hyperaktivita detruzoru. Hyperaktivní mo­čový měchýř je popisný termín na základě subjektivních obtíží pacienta, které sděluje lékaři při rozhovoru. Naproti tomu hyperaktivní detruzor je již ryze objektivní popis hyperaktivity na základě urodynamického vyšetření se záznamem netlumených kontrakcí či nízké poddajnosti detruzoru.

Detruzorovou hyperaktivitu je možné zaznamenat dokonce až u 60 % žen, které podstoupily ambulantní urodynamiku.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Existuje několik rizikových faktorů podílejících se na vzniku hyperaktivního mě­chýře: běloši, osoby s inzulin-dependentním diabetes mellitus a osoby s depresí mají třikrát větší riziko výskytu OAB. Mezi další faktory zvyšující riziko OAB patří věk nad 75 let, užívání orální hormonální-substituční terapie a obezita. Mezi látky, které mohou ovlivňovat funkci močového mě­chýře, patří léky ze skupin antidepresiv, antipsychotik, sedativ a hypnotik, diuretika, narkotika, alfa a beta adrenergní agonisté a blokátory kalciových kanálů. Z nefarmakologických látek pak zvláště kofein, alkohol a některá kořeněná jídla.

PROBLEMATIKA OAB U DĚTÍ

U dětí se epizody inkontinence odvíjejí od příjmu tekutin, tvorby moči a vyzrání CNS. V některých případech děti s OAB zůstá­vají suché během dne a únik moči přetrvává ještě v noci. Předpokládá se, že idiopatický OAB u dětí je výsledkem zpoždění vyzrání CNS a reflexů. Tomu odpovídá frekvence denních inkontinencí vztažených k věku: denní inkontinenci má 13 % dětí ve věku čtyř let, 7 % dětí ve věku pěti let, 10 % dětí ve věku od šesti let a 5 % dětí ve věku sedmi let. Jiné populační studie prokázaly, že 2–4 % sedmiletých dětí trpí denní nebo kombinovanou denní i noční inkontinencí alespoň jednou týdně, častěji pak dívky [3]. Až u 50 % dětí ve věku 4–6 let byla při pomočení zaznamenána urgence. U dětí ne­dosahujících plnou kontinenci ve věku šesti let se uvažuje o opožděném zrání re­ti­kulospinální formace a inhibičních center ve středním mozku a oblasti mozkové kůry.

Klinické projevy hyperaktivního mě­chýře (OAB) jsou u dětí podobné jako u dospělých. Patří sem naléhavost, časté močení, urgence a urgentní inkontinence, nykturie anebo noční pomočování. Děti často vykazují různé chování oddalující močení tak, aby zabránily úniku moči, včetně podřepu a křížení nohou. Takovéto děti mohou mít opakující se infekce dolních močových cest a zácpu. V těchto případech je třeba sledovat pečlivé vy­prazd­ňování střev a zaznamenání příjmu tekutin (včetně druhu tekutiny). U děvčat se též doporučuje zjistit mikční zvyklosti s cílem zajistit správnou polohu při močení s vyloučením refluxu do pochvy.

FYZIOLOGIE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Při plnění močového měchýře dochází ke zvyšování tonusu svalů hrdla močového měchýře a sfinkterů na podkladě inervace sympatickými nervy pocházejícími z plexu segmentů míchy Th11–L2, které též inhi­bují transmisi signálu v parasympatických gangliích. Tomuto mechanizmu se říká „guarding reflex“ ochraňující před inkon-tinencí moči. Při naplnění močového měchýře na kapacitu 450–500 ml se aktivují receptory citlivé na tah ve stěně močového měchýře, které informují CNS o plnosti močového měchýře. Para­sym­patické nervy původem v oblasti míšních segmentů S2–S4 způsobují kontrakci detruzoru a zároveň relaxují svalové dno pánevní včetně svěračů.

Koordinace mezi mikční a plnicí fází je lokalizována do oblasti prodloužené míchy. Močení lze zabránit inaktivací periferního mikčního reflexu signálem z CNS a volní kontrakcí příčně pruhovaného svěrače.

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) má multifaktoriální příčiny. Mikční akt je řízen koordinací centrálního a periferního auto­nomního nervového systému, somatické a senzorické aferentní inervace dolních močových cest, močového měchýře a svěrače. Normální měchýř je schopen skladovat moč při nízkém tlaku, dokud není plný. Příznaky OAB jsou obvykle spojeny s objektivně (na základě urodyna­mického vyšetření) verifikovanou hyperakti­vitou či hypersenzitivitou detruzoru. Různé eferentní a aferentní nervové dráhy a jejich neurotransmitery se podílejí na skladování moči a vyprazdňování močového měchýře [24]. Mezi centrální neurotransmitery patří glutamát, serotonin, dopamin a další. Glutamát je excitační neurotransmiter v drahách řídících dolní močové cesty. Serotonergní dráhy ovlivňují uskladnění moči. Dopaminergní dráhy mohou mít jak inhibiční, tak excitační účinky na močení – D1 receptory hrají roli při relaxaci mo­čo­vého měchýře, zatímco receptory D2 zřejmě usnadňují vyprazdňování.

Acetylcholin, periferní neurotransmiter parasympatiku odpovědný za kontrakci detruzoru se váže na muskarinové receptory. Je známo pět podtypů muskarinových receptorů, z nichž M3 muskarinové receptory jsou urologicky nejselektivnější. Data z malých studií prokazují upregulaci M2 receptorů při hyperaktivitě spojené s útla­kem míchy. Zvýšená citlivost na podněty od muskarinových receptorů může vést k OAB. Únik acetylcholinu z nervového zakončení parasympatiku do detruzoru může aktivovat senzorická aferentní vlákna a vyvolat pocit urgence.

Senzorické aferentní nervy též mohou hrát roli při rozvoji OAB. Za normálních okolností jsou preferovaná A delta vlákna, která se pravděpodobně na základě plnosti močového měchýře podílejí na přenosu normální reakce přes bulbospinální mikční reflex. Naproti tomu C vlákna jsou mnohem citlivější na chemické podráždění a vedou nepřiměřeně silnou aferentní informaci o plnosti močového měchýře. Aktivace těchto jinak utlumených C vláken může vést k rozvoji příznaků OAB. Mezi mediátory senzorických receptorů patří vanilloidy, purinergní látky, neurokinin A a další. Jako modulační mediátory působí oxid dusnatý, calcitonin gene-related protein a brain-derived neurotropic factor [4].

Další teorií rozvoje hyperaktivního měchýře je myogenní hypotéza. Porucha membrány svalových buněk či „upregulace“ receptorů membrány svalových buněk může vést ke zvýšené pravdě­podobnosti spontánních kontrakcí svalo­vých buněk.

Původně opomíjený urotel zaujímá také důležitou roli v rozvoji OAB. Urotel komunikuje přímo se suburoteliálními aferentními zakončeními, a tím funguje jako detektor změny prostředí. Nízké pH, vysoká koncentrace draslíku a zvýšení osmolality v moči může tímto mechanizmem ovlivnit senzorické nervy a způsobit reakci typu urgence [5]. Navíc v rámci urotelu byly identifikovány i tzv. intersti­ciální buňky s podobnou funkcí jako buňky myenterického plexu střev vytvářející zde myovezikální plexus.

DIAGNOSTIKA OAB

Termín hyperaktivní močový měchýř (OAB) označuje komplex symptomů, jak bylo uvedeno výše. Proto první část vyšetření zahrnuje dotaz na tyto jednotlivé příznaky nejvhodněji formou standardizovaných dotazníků [27]. Mezi základní patří Evropský dotazník OAB, který na základě čtyř otázek dokáže detekovat příznaky OAB a zároveň na základě kvantifikace obtěžování daným příznakem dokáže zhodnotit i kvalitu života pacientů. Míru urgencí lze hodnotit pomocí „Patient perception of intensity of urgency scale“ (PPIUS) nebo „Urgency perception scale“ (UPS), hodnotící schopnost dokončení činnosti při začátku nucení na močení. S tímto souvisí i pojem „warning time“, tedy čas potřebný k vyhledání toalety od počátku nucení na močení do okamžiku úniku moči. Kvantifikace obtíží ve smyslu vnímání močového měchýře se hodnotí pomocí „Patient perception of bladder condition“ (PPBC).

Základem vyšetření je vyplnění pitného a mikčního deníku pacientem za období nejméně 48 hodin, zaznamenávají se frekvence a objemy přijatých tekutin, časy močení a mikční objemy, epizody inkontinence, počet použitých vložek a přítomnost urgencí.

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření břicha, urogenitální vyšetření, gynekologické vyšetření se zhodnocením síly svalů pánevního dna a posouzení prolapsu pánevních orgánů, mobility uretry a vyloučení stresové inkontinence. Vy­šetření per rectum posuzuje mimo jiné rektální tonus a volní schopnost kontrakce svalů dna pánevního. Cílené neurologické vyšetření v indikovaných případech pře­zkoumá pánevní reflexy a dermatomy. Analýza moči vyloučí mikrohematurii, infekci močových cest a glykosurii. Mezi základní vyšetření patří stanovení postmikčního rezidua. Urodynamické vyšetření nepatří do první linie vyšetření pacienta se symptomy OAB. Urodynamické studie se pro­vádí u jedinců, kteří nereagují na beha­viorální léčbu či farmakoterapii první řady.

VLIV OAB NA KVALITU ŽIVOTA

Dopad OAB na kvalitu života je nezávislý na tom, zda jsou příznaky spojené s inkontinencí, či ne. Využití zkráceného formuláře SF-36 prokázalo, že OAB ovlivňuje tělesné funkce, sociální fungování, vitalitu a emoční stav pacientů [6]. U starších lidí může OAB s inkontinencí navýšit zátěž pro rodinné příslušníky. Obavy ohledně zá­pachu, nečistoty a úniku moči během pohlavního styku mohou vést k upuštění od intimity. Časté močení a nutnost přerušení činnosti mohou mít vliv na práci a možnost cestovat. Kromě toho jsou OAB a inkontinence spojené s dalšími komorbiditami, jako jsou infekce močových cest, kožní infekce a u starších osob zvýšené riziko pádů a zlomenin až o 30 %. U osob s OAB je také častější deprese. Eko­no­mický dopad OAB je přitom značný [7].

LÉČBA OAB

Léčba OAB není synonymem pouze medikamentózní terapie, nýbrž mezi první linii léčby patří zejména behaviorální te­rapie hyperaktivního močového měchýře. Až v případě nedostačujícího efektu se volí medikamentózní léčba buď samostatně, či v kombinaci s behaviorálními metodami. Na druhé straně spektra léčby OAB, ze-jména pak refrakterní formy, stojí neuromodulační léčba, intravezikální terapie či ně­které chirurgické metody léčby.

Nefarmakologická a nechirurgická léčba OAB

Mezi nefarmakologickou a nechirurgickou léčbu hyperaktivního močového měchýře patří behaviorální terapie. Jedná se o lé­čebný přístup, který si klade za cíl změnit jednotlivé návyky s cílem zlepšit kontrolu nad močovým měchýřem. Součástí beha­viorální terapie je změna dietních návyků a úprava životního stylu, schopnost ovládání močového měchýře a svalů pá­nevního dna (pelvic floor muscle training PFMT) a další techniky [8].

Co se týče stravy a úpravy životního stylu, jedná se o změny v množství a druhu požívaných tekutin, např. omezit spotřebu kofeinu a sycených nápojů. Mezi další do­poručovaná opatření patří omezení al­ko­holu, kořeněných jídel, oříšků, čoko­lády a potravin s vysokým obsahem draslíku.

Cílem tréninku močového měchýře je normalizace frekvence močení a zlepšení kontroly nad močovým měchýřem se zvýšením jeho kapacity vedoucí ke sní-žení počtu epizod inkontinence a pro­dloužení intervalu vyprazd­ňování, čímž se zlepší pacientova důvěra v kontrolu močového měchýře. Provádí se na principu časované mikce (pomocí hodinek), kdy se intervaly mezi močením postupně o několik desítek minut pro­dlužují, až je dosažena frekvence močení po 3–4 hodinách.

Cvičení svalů pánevního dna (PFMT) zahrnuje metody zaměřené na zlepšení funkce a schopnosti ovládání svalů pánevního dna. Důvodem pro použití PFMT je to, že kontrakce svalů pánevního dna může reflexně inhibovat kontrakci detruzoru. Je prokázáno, že PFMT má vyšší efekt pod odborným dohledem. Cvičení by mělo být prováděno 30–80 krát denně po dobu nejméně osmi týdnů [9].

Další možností je použití vaginálních konusů na posílení svalů pánevního dna. Vaginální konus se vkládá do vaginy. Žena se silou svalů pánevního dna snaží držet konus uvnitř. Volní kontrakce by se měla provádět po dobu 10–15 minut dvakrát denně. Do 4–6 týdnů se symptomy zlepší asi u 70 % žen. Tato metoda však má omezenou hodnotu u starších pacientek a u pacientek se špatnou pohyblivostí.

Metoda elektrické stimulace pánev­ního dna využívá elektrické impulzy, které stimulují kontrakci svalů pánevního dna. Elektrický proud je aplikován s použitím anální nebo vaginální sondy. Elektrická stimulační léčba může být prováděna i v domácím prostředí. Doba trvání stimulace je většinou 20 minut a je prováděna každé 1–4 dny. Některé klinické studie ukázaly slibné výsledky léčby urgentní inkontinence elektrickou stimulací.

Biofeedback, tedy asistovaná behavio­rální terapie, se snaží naučit pacienty, jak ovládat normální fyziologické reakce močového měchýře a svalů pánevního dna, které zprostředkovávají kontinenci. Pomáhá pacientovi získat povědomí a kontrolu nad ovládáním svalů pánevního dna. Elektromyografické senzory přenáší sílu a správnost kontrakce dané svalové skupiny na monitor a pacient vidí, zda cvičení provádí správně. Třetí mezinárodní konzultace o inkontinenci v červnu 2004 doporučila behaviorální terapii jako první linii léčby urgentní inkontinence. Biofeed­back dokáže průměrně snížit počet epizod inkontinence u OAB o 76–86 %. Beha­viorální terapie byla významně účinnější než oxybutynin podávaný v dávce 5 mg třikrát denně (v průměru 68,3% snížení epizod inkontinence, p = 0,04). Obě tera­pie byly lepší než placebo (průměrně 39,4% snížení epizod inkontinence, p < 0,001) [10]. ICS doporučuje, aby se PFMT indikoval jako první linie terapie všem ženám se symptomy OAB a urgentní inkontinencí. PFMT je účinná u žen všech věkových kategorií.

Burgio ve své práci prokázal další výhody plynoucí z kombinace anticholi­nergik a behaviorální terapie. Jedinci, kteří nebyli úplně kontinentní nebo spokojení s monoterapií (behaviorální terapie nebo oxybutynin), zkombinovali oba přístupy. Při tomto kombinovaném přístupu došlo k vý­znamnému zlepšení epizod kontinence a spokojenosti (p = 0,032; p = 0,001) [11].

Farmakologická léčba OAB

Základem farmakologické léčby OAB jsou léky blokující cholinergní muskarinové receptory. Cílem léčby anticholinergiky je snížení počtu urgencí, snížení jejich amplitudy, zvýšení objemu močového měchýře, při kterém je udáváno první nucení na močení a zvýšení kapacity měchýře. Nicméně použití neselektivních antimus­karinik může vést k rozvoji nežádoucích účinků z inhibice muskarinových receptorů jiných orgánových systémů. Jedná se zejména o sucho v ústech, rozmazané vidění a obstipaci. Anticholinergika mohou také vyvolávat zmatenost, zejména u pacientů s preexistující demencí. Jsou kontraindikované u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem a u pacientů se zá­važným snížením gastrointestinální moti­lity. Vývoj anticholinergik byl směřován s cílem zlepšení antimuskarinikové orgá­nové selektivity těchto léků preferenční blokádou M3 subtypu receptorů. Dalším směrem vývoje je detekce vhodných látek ze skupiny beta-3-adrenergních agonistů, otvíračů kaliových kanálů, 5-HT modulátorů a botulotoxin. V současné době jsou v předmětu zájmu i antagonisté neurokininových receptorů, alfa-adrenergní antagonisti, genová terapie a studium kmeno­vých buněk.

Mezi nejčastěji užívané účinné látky ze skupiny anticholinergik patří oxybutynin, trospium chlorid a tolterodin. Oxybutynin byl jedním z prvních anticholinergik, jeho účinnost je při léčbě OAB velice dobře prověřena. Nicméně účinky oxybutyninu nejsou tkáňově specifické a studie ukázaly, že oxybutynin má větší inhibiční účinek na slinění než na kontrakce detruzoru. I přesto je považován za zlatý standard a ostatní preparáty jsou s ním srovnávány [12]. Na rozdíl od oxybutyninu má tolterodin větší inhibiční účinek na kontrakce močového měchýře a ostatní nežádoucí účinky jsou utlumeny jeho hydrofilním charakterem a preferenční selektivitou M3 subtypu muskarinových receptorů [13,14]. Účinnost všech anticholinergik je srovnatelná s oxybutininem, liší se jen spektrem a mírou nežádoucích účinků, a tedy tolerabilitou preparátu. Mezi ostatní anticholinergika vhodná k léčbě OAB patří propiverin hydrochlorid, solifenacin a darifenacin. Hlavní výhodou solifenacinu je dlouhý poločas uvolňování [15]. Darifenacin má nejvyšší selektivitu M3 subtypu muskarinových receptorů (pětkrát vyšší afinitu k receptoru M3 než k M1) a největší stupeň bezpečnosti, pokud jde o QTc interval a zhoršení kognitivních funkcí ze všech anticholinergik. Může tak nabídnout mírnou výhodu u starších pacientů a u osob s počínající demencí [16].

U fesoterodinu je vstřebávání z GIT téměř kompletní, je rychle hydrolyticky štěpen nespecifickými esterázami na aktivní metabolit (5-hydroxymethyl tolte­ro­din), jehož biologická dostupnost je 52 %. Přeměna fesoterodinu na aktivní meta­bo­lit tak na rozdíl od svého farmakologic­kého předchůdce tolterodinu obchází dráhu jaterního enzymatického systému CYP (cytochromu P-450), který může mít individuálně velmi rozdílnou aktivitu. Metabolit má minimální prostupnost skrz hematoencefalickou bariéru (5-HMT ještě třikrát méně než tolterodin) [17].

Trospium chlorid je kvartérní amin hydrofilního charakteru s minimální CNS penetrabilitou. Metabolizuje se v játrech cestou cytochromu P-450, takže je nejvhodnější u pacientů užívajících více léků metabolizovaných přes cytochrom CYP-450. Zatímco oxybutynin i tolterodin podléhají ve velké míře intenzivnímu meta­bolizmu systémem jaterního cytochromu P-450 3A4, v případě trospium chloridu tento systém nehraje významnější úlohu [18]. Trospium chlorid je nejvíce M2-selektivní látka, tedy by mohl být používán s výhodou zejména u pacientů, u kterých selže léčba darifenacinem. Až v 80 % se v aktivní formě vylučuje do moči, kde působí i lokálně přes receptory urotelu inhibičně na močový měchýř.

Několik recentních studií mužů s hyper­plazií prostaty a OAB prověřilo, že dvojkombinační léčba inhibitory alfa adrenergních receptorů a antimuskarinika je efektivním a bezpečným způsobem léčby, dále zlepšující kvalitu života mužů s příznaky OAB a nezvyšující incidenci retence moči [26].

REFRAKTERNÍ HYPERAKTIVNÍ MĚCHÝŘ

I přes selektivní ovlivnění M3 muskarinových receptorů moderními anticholiner­giky zbývá malá skupina pacientů refrakterních k výše uvedeným léčebným metodám. U těchto pacientů je třeba zejména vyloučit neurogenní povahu obtíží, doplnit neurologické vyšetření a urodynamické vyšetření a vyloučit organickou příčinu torpidních symptomů OAB, zejména karcinom močového měchýře (cytologie a cystoskopie). Po vyloučení jiné etiologie hyperaktivity je možné volit některou z me­tod druhé a vyšší linie léčby: Stollerovu aferentní neurostimulaci, sakrální neuromodulaci, aplikaci botulotoxinu do močo­vého měchýře či např. augmentační cystoplastiku ve striktně indikovaných případech [30]. Aplikace botulotoxinu (např. Dysport) v celkové dávce 500–750 uj intra­vezikálně rozděleného do 25–30 injekcí má v léčbě refrakterního hyperaktivního mě­chýře poměrně vysokou účinnost. Nevý­hodou je ovšem pouze dočasná účinnost (průměrně 6 měsíců až 1,5 roku) s nutností opakování dávek a vysoká cena.

LÉČBA HYPERAKTIVNÍHO MĚCHÝŘE U DĚTÍ

U dětí se symptomatologií OAB jsou anticholinergika užívána v menším rozsahu. Základem léčby OAB u dětí je behaviorální terapie využívající biofeedback, zejména u dětí s dysfunkčním močením. Anti­cho­linergika jsou používána u dětí s OAB, pokud behaviorální terapie selhala nebo jako doplněk k behaviorální terapii. Bez­pečnost a účinnost anticholinergik u dětí hodnotilo pouze málo randomizovaných studií. V nedávné metaanalýze všech randomizovaných studií Cochrane léčby denní inkontinence u dětí od roku 1996 do roku 2001 bylo nalezeno pouze pět studií zabývajících se touto problematikou, z toho čtyři studie byly farmakologické. Ze čtyř farmakologických studií dvě hodnotily využití terodilinu (již není k dispozici), jedna vyhodnocovala imipramin a jedna hodnotila oxybutynin [19]. V současné době je nejčastěji používaným anticholi­nergikem se schválením užívání u dětí oxybutynin. Doporučená počáteční úvodní dávka Ditropanu XL je u dětí ve věku šest let a více 5 mg/den. Dávka může být zvý­šena po 5 mg až do výše 20 mg/den. Jeho bezpečnost byla ověřena randomizova­nými studiemi a účinnost na základě urodynamických testů [20]. Profil nežádou­cích účinků a jejich frekvence odpovídá frekvenci u dospělých. Ostatní látky používané k léčbě dospělých s OAB byly též testovány u dětí. Tolterodin s příznivým profilem tolerability ve srovnání s oxybutyninem je v současné době stále „off-label“ terapií. Farmakokinetika tolterodinu u dětí nebyla stanovena (preskripční informace, Pfizer). Fáze III randomizované dvojitě zaslepené studie u dětí vykazuje až 21% pokles mikční frekvence a až 44% pokles epizod inkontinence u dětí léče­ných tolterodinem 1 mg [21]. Dalším preparátem s možností použití u dětí pouze v USA je trospium chlorid [22]. Až 32 % dětských pacientů mělo výbornou odpověď na uží­vání léku ve smyslu snížení frekvence urgencí a epizod inkontinence. Ostatní novější anticholinergika používaná u do­spě­lých pacientů s OAB nebyla u dětí testována (solifenacin, darifenacin, fesoterodin).

U některých léků ze skupiny anticho­li­ner­gik lze využít i jinou aplikační formu, např. ve formě náplasti či intravezikální aplikace [23]. Touto formou aplikace lze dosáhnout maximálního lokálního účinku na močový měchýř s minimalizací nežádoucích účinků.

MUDr. Roman Sobotka, FEBU
Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Ke Karlovu 6, 120 00 Praha 2
romansobotka@atlas.cz