Lokalizace tumoru pomocí technologie fluorescenčního záření blízkého infračervenému záření při roboticky asistované parciální resekci ledviny

Súhrn

Klíčová slova:
technologie fluorescenčního záření, blízkého infračervenému, robotická/laparoskopická parciální, resekce ledviny, vizualizace

Parciální resekce ledviny představuje v současné době v USA nejoblíbenější techniku pro léčbu malých renálních tumorů [1]. Pří nefron šetřících výkonech si v urologické obci stále větší oblibu získává roboticky asistovaná parciální resekce ledviny (RPN). RPN spočívá v současné době v pečlivé chirurgické technice, předoperačním vyšetření a peroperačním laparoskopickém ultrazvukovém vyšetření, která umožňují lepší lokalizaci tumorů ledviny a následnou excizi s negativními chirurgickými okraji při současné prevenci neúmyslné incize do tumoru během resekce. Společnost Intuitive Surgical, výrobce robotického systému da Vinci Surgical System^®, vyvinula novou robotickou technologii, která může pomoci v dosažení cílů nefron šetřící operace, jako jsou kompletní resekce, zachování parenchymu a redukce ischemického poškození ledviny.

Technologie fluorescenčního záření blízkého infračervenému (NIRF) byla původně vyvinuta pro otevřenou operaci a výkony v různých chirurgických odvětvích, včetně kardiochirurgie, gastrointestinálních výkonů a dalších operačních výkonů v dutině břišní [2]. Peroperačně je aplikována dávka netoxické indocyaninové zeleně (ICG), pomocí níž lze vizualizovat krevní cévy a perfuzi tkáně při expozici světelnému paprsku o vlnové délce 806 nm. Tato technologie je vhodná pro laparoskopické i robotické výkony vzhledem k tomu, že při obou typech výkonů lze snadno zařadit specializované endoskopy se světelnými zdroji a NIRF filtry; zejména při robotické operaci může operatér snadno ovládat přepínání mezi standardním módem s bílým světlem a NIRF módem přímo na robotické konzoli.

Díky vizualizaci perfuze tkáně lze lokalizovat cévní zásobení do té části ledviny, kde se nachází tumor, přechodnou okluzí větví renální arterie během injekce ICG. V případě, že část ledviny s tumorem (na rozdíl od ostatních částí) fluoreskuje, lze selektivním zasvorkováním větve renální arterie vytvořit bezkrevné pole pouze pro účely resekce a renorhafie, a tak předejít celkové renální ischemii v případě, že je možná pouze regionální ischemie.

Při intravenózní aplikaci ICG dochází vedle vizualizace perfuze tkáně rovněž k absorpci ICG díky aktivitě proteinu bilitranslokázy (obsaženého v tubulárních buňkách normálního parenchymu ledviny), což způsobuje fluoreskování samotného parenchymu ledviny. V karcinomech z renálních buněk (RCC) není protein bilitranslokáza obsažen, a z tohoto důvodu RCC nefluoreskují [3]. Tato skutečnost může být vodítkem během RPN, kdy odlišný stupeň fluorescence benigních a maligních tkání (obr. 1) pomůže operatérovi při excizi tumoru indikovat negativní chirurgický okraj. 

Bylo prokázáno, že užívání technologie NIRF s aplikací ICG je bezpečné a účinné při otevřené i roboticky asistované operaci [4]. Při robotické operaci umožňuje NIRF (s reprodukovatelným výsledkem) odlišit normální parenchym od karcinomu z renálních buněk [5]. Dosud však nebylo jednoznačně prokázáno, zda technologie NIRF skutečně může ovlivnit výsledek parciální resekce ledviny, nebo nikoli.

V současné době nemáme k dispozici žádné údaje, které by prokazovaly, že pomocí této techniky lze dosáhnout zlepšení onkologických výsledků jako např. redukce pozitivních chirurgických okrajů. Ačkoli několik pracovních skupin prokázalo, že technologie NIRF umožňuje spolehlivě odlišit RCC od normálního parenchymu, tyto výsledky nebyly dosud testovány v kontrolovaných randomizovaných studiích a většina stávajících studií zahrnuje pouze malý počet pacientů. K dispozici je rovněž málo informací o velmi slibné metodě svorkování segmentálních arterií, jež se v současné době užívá při NIRF.

Analýzu výsledků NIRF dále komplikuje široké rozpětí velikosti aplikované dávky ICG v současné literatuře. Publikované studie uvádějí dávkování ICG v rozmezí 0,75– 7,5 mg. Aplikace nedostatečné dávky ICG neumožňuje adekvátní diferenciaci normálního parenchymu v okolí tumoru během NIRF (normální parenchym nebude dostatečně fluoreskovat), zatímco při aplikaci nadměrné dávky může fluoreskovat i RCC. Rozdílné dávkování může být rovněž příčinou rozdílných výsledků komparativních a dalších studií.

V našem centru se v současné době pokoušíme „vypilovat“ reprodukovatelnou strategii pro dávkování ICG, jež umožní optimalizovat NIRF a lokalizaci tumoru během roboticky asistované parciální resekce ledviny. Předběžné výsledky ukazují, že pomocí naší nové dávkovací strategie lze dosáhnout více než 80% shody mezi výsledkem pooperačního histologického vyšetření a očekávané povahy tumory podle NIRF. V 77 % případů jsme dosáhli kýženého efektu různého stupně fluoreskování normální tkáně a tumoru [6]. Domníváme se, že před tím, než bude možné posoudit, zda lze pomocí technologie NIRF zlepšit výsledek RPN, je třeba stanovit optimální velikost dávky.

Technologie NIRF má velký potenciál stát se užitečným doplňkem pro RPN. Před masivnějším rozšířením NIRF a před tím, než bude možné prokázat, že vyšší náklady spojené s touto technologií jsou skutečně oprávněné, je však nezbytný další výzkum.

Jordan Angell, MD

Department of Urology

Center for Advanced Robotic Surgery

The Ohio State University Wexner

Medical Center

and James Cancer Hospital

Jordan.Angell@osumc.edu