Zpráva z 13. mezinárodního urologického fóra
Německo, Lipsko 27.– 29. listopadu 2013

Ve dnech 27.– 29. listopadu se v hotelu Radison Blu Leipzig konalo 13. mezinárodní urologické fórum pod záštitou firmy Lilly a profesora Stolzenburga (Univerzitní klinika v Lipsku). Konference se konala za účasti více než 80 lékařů z 15 zemí.

Během tří dnů zazněly přednášky a diskuze z oblasti rekonstrukční urologie, laparoskopie a robotické chirurgie. Během celé doby trvání konference probíhala současně s přednáškami také live surgery. Přímý přenos operací umožnil lékařům reagovat na postupy operatéra a konfrontovat své zkušenosti.

První den byl věnován rekonstrukční urologii dolního močového traktu a sakrální neuromodulaci. V úvodu zazněla přednáška prof. Davida Ralpha (Londýn) stran chirurgických možností řešení Peyronieho nemoci. Prof. Ralph kladl důraz na správnou indikaci k operační léčbě, kde hlavním kritériem jsou vždy obtíže pacienta. Při volbě vhodného operačního postupu je nutno zvážit riziko následné erektilní dysfunkce a zkrácení délky penisu. Výraznější zkrácení se očekává při užití graftu. Jeho použití bylo doporučeno zejména u úhlů zakřivení nad 60° u dostatečné předoperační erekce. Při současně se vyskytující erektilní dysfunkci je indikována implantace penilní protézy.

Během cyklu live surgery bylo názorně prezentováno užití SIS (small intestinal submucosa) graftu do modifikované H incize. Jednalo se o pacienta s výraznou dorzální deviací distální části penisu, která dosahovala téměř 80°. Jako alternativní materiál graftu byl diskutován bovinní perikard a užití náhrad z kmenových buněk. Vzhledem k jejich ceně t.č. ale grafty z kmenových buněk nemají běžné uplatnění ani v zemích západní Evropy.

V přednášce věnované priapizmu (prof. David Ralph, Londýn) byly diskutovány jednotlivé typy shuntů, zejména distální T shunt a Burnetův shunt. Velký zájem vzbudil návrh akutní implantace penilní protézy u pacientů s low‑ flow priapizmem trvajícím déle než 48 hod. K výhodám akutní implantace se řadí relativní nekomplikovanost výkonu v terénu prozatím neproběhlé fibrotizace a s tím související možnost zachování délky penisu.

Závěrem bylo doporučeno vždy důsledně došetřit etiologii priapizmu včetně vyloučení maligního hematologického onemocnění.

V části věnované umělému sfinkteru (prof. Stolzenburg) bylo poukázáno na nutnost důsledného předoperačního zhodnocení pánevního dna. Může být provedeno cestou TRUS (reposition TRUS test) nebo cystoskopie, kde je při tlaku na perineum možno odhadnout rigiditu pánevního dna a motilitu uretry. Dle výsledku následuje zvážení implantace alternativního „male slingu“ či AMS 800.

V části věnované sakrální neuromodulaci byla v živém vstupu předvedena implantace sakrálního neuromodulátoru pacientce s neurogenní dysfunkcí močového měchýře a s chronickými retencemi. Proběhla diskuze o doposud neznámé fyziologii neuromodulace. Je pozorován efekt metody, avšak zjištění přesnější patofyziologie si vyžaduje další hlubší výzkum. S velkým ohlasem se setkal komentář kolegů ze Švýcarska, kteří pozorovali MRI změny na mozku následkem implantace neuromodulátoru.

Druhý den sympozia se nesl v duchu laparoskopické a robotické onkourologie. Prof. Stolzenburg z Lipska skvěle prezentoval extraperitoneální přístup u laparoskopické radikální prostatektomie (RAPE). V teoretické části byl diskutován přínos extraperitoneálního a transperitoneálního přístupu. Dle zkušeností pracoviště je hlavní limitací extraperitoneálního přístupu komplikovanost jeho rozšíření na rozšířenou lymfadenektomii. Extraperitoneální přístup byl proto zvolen u low‑  a medium‑ risk karcinomů, kde převažují jeho výhody jako nižší riziko poranění střev, kratší operační čas, možnost aplikovat mesh v jedné době při inguinální hernioplastice a rychlejší pooperační rekonvalescence. Mimo jiné byly prezentovány výsledky Tewariho studie porovnávající zkušenosti laparoskopické, robotické a otevřené RAPE. Roboticky asistovaná RAPE je postup minimálně ekvivalentní ke zbylým metodám stran negativních okrajů, avšak poskytuje jisté výhody, zejména snížení nepříznivých operačních událostí. Čísla Tewariho studie ukazují pooperačně nižší procenta inkontinence a rychlejší návrat kontinence po roboticky asistovaných RAPE.

Během „live“ přenášené laparoskopické RAPE byl kladen důraz na „nerve sparing surgery“, kde prof. Stolzenburg efektně prezentoval techniku šetřící prostatickou fascii. Zachování největší možné inervace jako nejdůležitějšího faktoru nejen ve vztahu k zachování potence, ale také kontinence u pacientů s předchozí ED, lze dosáhnout preparací těsně u kapsuly prostaty.

V přednášce prof. Stolzenburga byla prezentována data, kde nebyl signifikantní rozdíl v kontinenci u nervy šetřící prostatektomie otevřené a laparoskopické. Rozdíl byl ale patrný u nervy šetřícího a nešetřícího postupu.

Prof. Patel (Londýn) zpochybnil vý-sledky studií, kde zachování potence po RAPE dosahovalo vysoké procento pacientů. Prezentoval výsledky studie s tadalafilem (Montorsi et al, Eur Urol 2013), které naznačují možnost, že toto léčivo přispívá k obnově erektilní funkce po nsRAPE (nerve sparing prostatectomy). Také je předpoklad protektivního účinku tadalafilu před strukturálními změnami na penisu, a tedy jeho pooperačním zkrácením.

Prof. Patel (Londýn) představil ERAS (enhanced recovery after surgery) jako multidisciplinární koncept s cílem minimalizovat chirurgický stres a katabolizmus, a tím redukovat komplikace, délku hospitalizace a náklady. Byly představeny prvotní zkušenosti s ERAS aplikovaným na RACE, kde ale pravděpodobně kvůli malému vzorku pacientů nebyl patrný rozdíl v množství pooperačních komplikací.

Prof. Stolzenburg (Lipsko) vedl diskuzi a prezentaci na téma „nephron sparing surgery“ jako postupu prokazatelně prodlužujícího život pacienta. V diskuzi ohledně užití manitolu u radikálních nefrektomií ho na dotaz používala asi polovina přítomných operatérů. Při porovnávací studii otevřené a laparoskopické nefrektomie byl dle studie (Gill et al, 2007) onkologický a funkční efekt shodný. Výhodou u otevřeného přístupu se zdál kratší čas teplé ischemie. V návaznosti na tato data byly představeny čtyři možnosti, jak redukovat teplou ischemii u laparoskopické resekce: 1. enukleace tumoru; 2. odstranění periferního malého tumoru; 3. časné odklemování; 4. bezklemovaná částečná resekce ledviny nebo klemování segmentální arterie. Rozhodnutí o částečné nefrektomii je vždy individuální a závisí na mnoha faktorech.

Poslední den sympozia byl věnován benigní hyperplazii prostaty a léčbě LUTS. Prof. Madersbacher (Vídeň) zdůraznil nutnost stratifikace rizika progrese BPH při zvážení medikamentózní terapie. Byl zpochybněn model plošné léčby alfablokátorem hlavně pro mnohočetnost faktorů zodpovědných za LUTS. Závěrem zazněla výzva k terapii ušité na míru, kde sehrávají roli alfablokátory, PDE‑ 5‑inhibitory, 5ARI, antimuskarinika, jejich kombinace, eventuálně v budoucnu beta‑3- sympatomimetika v závislosti na riziku progrese BPH, etiologii LUTS a ED.

V cyklu „live surgery“ byla prezentována transuretrální prostatektomie a resekce menší prostaty pomocí bipolární TUR‑ P (transuretrální resekce prostaty) a dále vaporizace objemné a menší prostaty pomocí green light laseru. V teoretické části poukázal dr. Alexander Bachman (Bazilej) na výsledky Goliath studie, kde se užití zeleného laseru ukázalo jako podobně efektivní s patrnými kratšími časy rekonvalescence v porovnání s TUR‑ P. Při srovnání monopolární a bipolární resekce byly zaznamenány kratší časy katetrizace a hospitalizace při použití bipolárního resektoskopu. V přednášce byly zmíněny další možnosti lěčby BPH pomocí tzv. uroliftu jako krátké miniinvazivní metody řešící obstrukci a vaporizace prostaty pomocí vodní páry. Otevřená prostatektomie je prozatím standard doporučovaný dle guidelines u větších prostat. S tvrzením dr. Bachmana, kterým byl tento postup prezentován jako téměř zapovězená metoda se, i při nesporných výhodách užití laserů v ně­kte­rých indikacích, neztotožňovala část obecenstva ze zemí, kde je užití laserů z ekonomických důvodů problematické.

Závěrem patří poděkování prof. Stol­zenburgovi za skvěle zvládnutou organizaci a vřelé přijetí, kterého se dostalo všem účastníkům sympozia. Dík patří také dalším řečníkům a operatérům, kteří umožnili konfrontovat své zkušenosti z různých oblastí urologie a vést o daných problematikách přínosné diskuze.

MUDr. Martin Petrík

Urologická klinika FN Brno a LF MU, Jihlavská 20, 625 00 Brno

martin.petrik@fnbrno.cz