Erban J. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. Praha: Maxdorf 2004. 109 stran. ISBN 80−7345−024−0.

Nakladatelství Maxdorf nám předkládá publikaci významného pražského pneumologa, který se od roku 1985 intenzivně zabývá problematikou oxygenoterapie u nemocných s chronickou respirační insuficiencí. Je koordinátorem úspěšné aktivity komise dlouhodobé domácí oxygenoterapie (DDOT) České pneumologické společnosti při jednání s VZP o zavedení DDOT v České republice a má hlavní podíl na jejím rozvoji a dosažení evropské úrovně. Kniha je přehledně členěna, orientaci usnadňuje podrobný rejstřík. Je doplněna podrobnými obrázky a tabulkami, na konci je pro usnadnění orientace přehled použitých zkratek a pro zájemce o podrobnější rozvedení problematiky seznam použité literatury.

V předložené práci autor stručně pojednává o problematice DDOT z pohledu klinika. Po úvodním historickém přehledu shrnuje ve 2. až 7. kapitole nezbytné patofyziologické údaje a jejich klinické vazby (mechanizmy vzniku a důsledky hypoxemie, toxicitu O₂, adaptivní a maladaptivní fyziologickou odpověď na nízkoprůtokovou kyslíkovou léčbu, měření a monitorování hypoxemie, vliv DDOT na mortalitu, hemodynamiku, problematiku hypoxemie během spánku, ovlivnění tolerance zátěže u nemocných s chronickými plicními chorobami po DDOT, vliv DDOT na psychiku a kvalitu života). V 8. kapitole je uveden přehled všech indikací DDOT (CHOPN, intersticiální plicní procesy, cystická fibróza, kyfoskolióza). Technická stránka DDOT je probrána v 9. kapitole. Vlastní problematika DDOT a vývoj DDOT v ČR od roku 1992 po současnost se týká kapitol 10.–15. V experimentální části jsou uvedeny výsledky již publikovaného výzkumu zaměřeného na vznik a význam sekundární polycytemie u nemocných, kteří dospěli do fáze středně těžké a těžké chronické respirační insuficience a byla u nich zahájena léčba kyslíkem. Bylo zjištěno, že hladina sérového erytropoetinu nereaguje podle závislostí známých u zdravých lidí a tato odchylka se uplatňuje v potlačení sekundární polycytemie z hypoxemie, což lze považovat spíše za adaptační mechanizmus než za selhání fyziologického regulačního mechanizmu.

Pro lékaře indikující DDOT lze uvést následující údaje: DDOT s využitím koncentrátorů pracujících na principu molekulárního síta s obsahem O₂ v plynné směsi nad 90 % je používána od roku 1992 (koncentrátory DeVilbiss). V současné době je kritériem platným pro indikaci DDOT specialistou obou TRN přítomnost chronické respirační insuficience (RI) u plicních onemocnění, která se nemění po komplexní léčbě. Indikována je zejména chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a fibrotizující onemocnění plicního intersticia, cystická fibróza, kyfoskolióza. Podmínkou je hypoxemie v rozmezí 7,3–8 kPa a přítomnost některé z následujících komplikací: hyperkapnie, plicní hypertenze nebo cor pulmonale diagnostikované přímými nebo nepřímými metodami (katetrizace, EKG, RTG, echokardiografické vyšetření), otoky dolních končetin či přítomnost polyglobulie. Hypoxemie s hodnotou PaO₂ < 7,3 kPa je dostačujícím kritériem indikace DDOT bez dalších podmínek. U fibrotizujících onemocnění plicního intersticia je požadováno PaO₂ < 8 kPa po zátěži 50 W po dobu maximálně 5 minut. U nemocných, u kterých je nutný zvýšený průtok O₂ nad 3,5 l či u čekajících na WL, je indikována léčba kapalným O₂. Podmínkou úhrady pronájmu koncentrátoru O₂ pojišťovnou je kromě splnění indikačních kritérií a pozitivního kyslíkového testu dodržení podmínky nekuřáctví, schopnosti spolupráce a akceptování podmínky alespoň 15hodinové inhalace kyslíku denně, což průkazně ovlivňuje pokles plicní hypertenze.

Kyslíkový test se provádí po vyšetření krevních plynů z arteriální nebo arterializované krve (z ušního lalůčku). První měření krevních plynů bez inhalace kyslíku potvrzuje správnost a trvání indikace O_2. Kyslík je podáván nosními brýlemi a jeho výchozí dávka respektuje i přítomnost, délku trvání a tíži hyperkapnie. Při parciální RI volíme iniciálně průtok 1 l/min, po 30 minutách kontrolujeme krevní plyny a zvažujeme průtok na 2 l/min. K léčbě je použit takový průtok kyslíku, který zajišťuje vzestup PaO₂ nejméně o 1 kPa, optimálně na 8 kPa a více. Při globální RI používáme počáteční průtok kyslíku 0,5 l/min. Kromě pozitivity vzestupu kyslíku hodnotíme i nepřítomnost zvýšení hyperkapnie (narkóza CO₂), respektive maximální tolerované zvýšení je do 1 kPa.

Od roku 1966 je možno nemocné s chronickou RI léčit oxygenoterapií se systémem využívajícím kapalný O₂. Výhodou je možnost zvýšení průtoku O₂ na 6 l/min, není omezena mobilita nemocného a po zácviku možnost samostatného doplňování přenosného zásobníku ze stacionárního zdroje.

Dle autora je v současné době je v ČR využíváno asi 1 700–1 800 koncentrátorů kyslíku s tendencí k mírnému vzestupu, odhad potřeby kapalného kyslíku je u 10–15 % nemocných. Pro CHOPN je léčeno DDOT 93,4 % nemocných, pro fibrotizující plicní procesy 14,1 % a pro další diagnózy 14 % nemocných. Nejvíce koncentrátorů je přidělováno mezi 65.–75. rokem života. Převažující indikace DDOT byla u mužů, stejně jako jejich vyšší věk, ale naopak ženy statisticky významně déle přežívají (průměrná délka přežití 4,1 : 3,3 roku). V délce přežití od roku 1992 do roku 2000 došlo k zvýšení 3letého intervalu přežití z původních 3,8 % na 45 %, což se přibližuje celosvětovému průměru 56–60 %. Přežívání nemocných léčených kapalným kyslíkem systémem Heimox je v současné době 10 měsíců, což lze vysvětlit těžkým stavem pacientů, často zařazených na WL k plicní transplantaci.

Kyslíková terapie prodlouží délku života, zlepší kvalitu života a tělesnou i duševní výkonnost nemocných s chronickou RI. Vysokou predikční hodnotu pro nemocné má jejich věk, trvalý pokles FEV1 a zhoršování hypoxemie. Ostatní faktory (hyperkapnie, plicní hypertenze a sekundární polycytemie) mají nižší predikční význam. Prognózu nemocných s chronickou RI zlepšilo zavedení DDOT společně s moderní protizánětlivou a bronchodilatační léčbou.

Dostáváme do rukou zajímavou publikaci, která podává vyčerpávajícím způsobem problematiku DDOT u nemocných s chronickou respirační insuficiencí. Cenné jsou aktuální informace a praktické údaje týkající se indikace a provádění DDOT, zajímavé jsou i experimentální výsledky. Kniha by neměla chybět v knihovně žádného pneumologa, ale i ostatních lékařů, kteří mohou přicházet do kontaktu s pacienty s chronickou RI – všeobecných internistů, kardiologů a praktických lékařů.

MUDr. Jiří Vlček

pneumologická ambulance Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace LF MU a FN u sv. Anny, Brno

e-mail: jiri.vlcek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 4. 1. 2005