Příčiny akutních intoxikací v průběhu jednoho roku na jednotce intenzivní metabolické péče

Súhrn

V práci je zpracován přehled případů akutních intoxikací, přijatých na jednotku intenzivní metabolické péče (JIMP) v průběhu roku 2002. V průběhu roku 2002 bylo hospitalizováno na JIMP celkem 677 nemocných. Z nich bylo 213 (31,5 %) přijato pro akutní intoxikaci, z toho bylo 100 mužů průměrného věku 36,8 ± 11,8 let a 113 žen průměrného věku 41,5 ± 14,0 let. V průběhu roku bylo 6 nemocných přijato 2krát pro opakovanou intoxikaci. Nejčastější příčinou intoxikace byl sebevražedný pokus, který byl zjištěn ve 149 případech intoxikace (68,1 %), následovaný toxikomanií v 12,8 %, otravou alkoholem u chronických alkoholiků v 13,2 %, nešťastnou náhodou v 3,6 % případů. Psychiatrická ústavní léčba byla doporučena v 81 případech. Hypnotika samotná nebo v kombinaci s alkoholem byla použita při intoxikaci celkem v 85 případech (39 %), prostá intoxikace alkoholem v 33 (15 %), antidepresivy v 26 (12 %), analgetiky v 15 (6,8 %), opiáty ve 13 (6 %). Lehké a středně těžké intoxikace představovaly 90 % případů. 10 % bylo těžkých s nutností umělé plicní ventilace a/nebo použití eliminační metody. Na JIMP v průběhu roku 2002 zemřel 1 nemocný při intoxikaci etylenglykolem, která byla náhodná. Krátkodobá prognóza nemocných přijatých s akutní intoxikací je velmi dobrá. Podstatná část nemocných potřebuje následnou psychiatrickou léčbu včetně přijetí do ústavního léčení.

Klíčová slova:
jednotka intenzivní metabolické péče – intoxikace

Úvod

Akutní intoxikace představuje závažný stav, který ohrožuje život nemocného, a proto vyžaduje monitorování vitálních funkcí [1]. Pacienti jsou proto přijímáni na jednotky intenzivní péče, kde vedle nezbytného sledování může být v případě nutnosti poskytnuta rovněž specializovaná léčba podle typu intoxikace.

Vzhledem k tomu, že podstatná část akutních intoxikací je spojena se suicidiálním úmyslem, je v návaznosti na její zvládnutí nezbytná psychiatrická léčba, která představuje prevenci opakování sebevražedného pokusu.

V naší práci jsme zhodnotili skupinu nemocných přijatých v průběhu jednoho roku na jednotku intenzivní metabolické péče (JIMP) ve FN Praha-Motol.

Cílem bylo posoudit, jaké zastoupení mají nemocní s akutní intoxikací v souboru hospitalizovaných na JIMP, jaké je zastoupení jednotlivých typů intoxikací a jaké jsou jejich příčiny.

Posoudili jsme také délku nutné hospitalizace na JIMP a četnost další nezbytné ústavní psychiatrické léčby.

Soubor nemocných a metodika

Soubor nemocných tvořilo 213 nemocných přijatých v průběhu roku 2002 na JIMP Interní kliniky ve FN Praha-Motole.

Retrospektivně jsme zhodnotili chorobopisy nemocných přijatých v tomto období s akutní intoxikací.

U všech pacientů byla určena substance zodpovědná za intoxikaci na podkladě toxikologického vyšetření, které je na našem pracovišti prováděno vždy při podezření z intoxikace. Zhodnotili jsme četnost jednotlivých substancí, které byly použity při intoxikaci. V případě požití směsi různých léků jsme na podkladě toxikologického vyšetření definovali látku, která byla při intoxikaci nejvíce zastoupena.

Příčinu intoxikace jsme určili na podkladě anamnézy a psychiatrického vyšetření, které bylo provedeno vždy, kdy nebylo možné vyloučit jednoznačně sebevražedný úmysl.

Intoxikace jsme rozdělili podle příčiny:

• sebevražedný pokus:
  • při depresi
  • psychóze schizoidního okruhu
  • demonstrativní
  • bilanční
• abúzus:
  • drog
  • alkoholu
• náhodné intoxikace

Zhodnotili jsme, jak často psychiatr doporučil ústavní léčení pro přítomnost závažného psychiatrického onemocnění.

Výsledky

V průběhu roku 2002 bylo na JIMP interní kliniky FN Praha-Motol hospitalizováno celkem 677 nemocných. S diagnózou intoxikace bylo přijato 213 nemocných (31,5%). Mužů bylo 100, jejich průměrný věk byl 36,8 ± 11,8 let. Žen bylo 113, průměrný věk 41,5 ± 14,0 let.

6 nemocných bylo v průběhu roku 2002 přijato 2krát pro opakovanou intoxikaci, tzn., že jsme ošetřili celkem nemocné s touto diagnózou v 219 případech. Průměrná doba hospitalizace na jednotce byla 2,2 ± 1,7 dne.

Příčiny intoxikace

Příčiny intoxikací jsou uvedeny v tab. 1. Ze 149 případů, ve kterých byl příčinou intoxikace sebevražedný úmysl, bylo nejčastější psychiatrické onemocnění – různé typy depresí, vzácně jiná psychóza. Všichni nemocní, kteří uvedli jako příčinu intoxikace pokus o sebevraždu, byli vyšetřeni psychiatrem. Rozdělení důvodů pokusu o suicidium je uvedeno v tab. 2. Psychiatr doporučil při prvním vyšetření hospitalizaci v psychiatrické léčebně v 81 případech (54 %). Ostatním bylo doporučeno ambulantní sledování psychiatrem.

Rozložení intoxikací podle užité látky

Nejčastější byly intoxikace hypnotiky, alkoholem a antidepresivy. Tyto 3 skupiny látek požily dvě třetiny přijatých nemocných. Při pokusu o suicidium tvořily uvedené 3 skupiny dokonce 75 % případů. Požití více než l substance bylo pomocí toxikologického vyšetření zjištěno v 73 případech (33,3 %).

Intoxikace hypnotiky

Celkem 85 nemocných (39 % všech intoxikací). 84krát benzodiazepiny (52krát v kombinaci s požitím alkoholu a/nebo dalšími léky), 1krát barbituráty. Intubace a přechodná umělá plícní ventilace byla nutná u 7 nemocných. Antidotum podáno u 12 přijatých nemocných.

Při intoxikaci hypnotiky se jednalo v 76 případech o sebevražedný pokus, v 9 případech o narkomany.

Intoxikace alkoholem

Alkoholem bez požití jiných látek bylo intoxikováno 33 přijatých (15 %). 31 nemocných mělo ebrietu, 29 z nich přiznalo chronický abúzus alkoholu, 2 přijatí udali jako důvod požití alkoholu pokus o sebevraždu. Umělá plicní ventilace byla nutná u l nemocného. U 5 z přijatých se v průběhu další hospitalizace objevilo delirium tremens s nutností následné terapie.

Intoxikace antidepresivy

Intoxikace antidepresivy byla zjištěna u 26 přijatých (12 %). U 3 byla nutná intubace a umělá plicní ventilace. Závažné poruchy rytmu, hypotenze, křeče ani hypertermie se u našich nemocných nevyskytly. Ve všech 26 případech šlo o sebevražedný pokus.

Intoxikace analgetiky

Analgetiky bylo intoxikováno 15 nemocných (6,8 %). Nejčastěji šlo o nesteroidní antirevmatika (v 10 případech). Ve 14 případech šlo o tentamen suicidii, 1krát šlo o tlumení bolesti.

Intoxikace opiáty

Opiáty byly užity 13 nemocnými (6 %), 1 přijatý byl intubován, byl na umělé plicní ventilaci, 2 nemocní dostali antidotum. V 11 případech šlo o narkomany, v 1 případě o tentamen suicidií a v 1 případě o předávkování nemocné, která měla pro léčbu bolestí morfinovou pumpu.

Intoxikace budivými aminy

Budivé aminy byly příčinou intoxikace v 8 případech (3,6 %). V 7 případech šlo o narkomanii, v 1 případě o cizí zavinění.

Houby

Intoxikace houbami byla přítomna u 8 pacientů (3,6 %) Ve 2 případech, v nichž byla příčinou Amanita phalloides, byla provedena hemoperfuze. U zbývajících nemocných byly zjištěny projevy gastroenteritidy, po požití špatně upravené nebo nejedlé houby. V 7 případech se jednalo o náhodu. 1 nemocný se tímto způsobem chtěl pokusit o sebevraždu, z neznalosti ale nepožil jedovaté houby.

Neuroleptika

Neuroleptika byla jako příčina intoxikace zjištěna v 6 případech (2,7 %). Vždy se jednalo o tentamen suicidii. V 1 případě byl nemocný intubován a připojen přechodně na umělou plicní ventilaci.

Intoxikace etylenglykolem

Etylenglykol byl příčinou intoxikace ve 4 případech, v l případě došlo k úmrtí. Ve všech případech byla prováděna eliminační metoda a ve 2 byla nutná umělá plicní ventilace. 1Krát šlo o náhodu, ve 3 případech o tentamen suicidii.

V případě 50leté nemocné, která nakonec zemřela, se jednalo o těžkou intoxikaci, při přijetí byla přítomna těžká metabolická acidóza, akutní renální selhání s kompletní anurií. Zároveň byla přítomna dechová nedostatečnost, pro kterou byla nemocná při přijetí intubována a převedena na umělou plicní ventilaci. Neurologicky již na počátku hospitalizace byl zjištěn pontobulbární syndrom. Po komplexní léčbě sestávající se z kontinuální hemodialýzy, infuze s alkoholem, umělé plicní ventilace, parenterální a později i enterální výživy a další symptomatické léčby se stav stabilizoval. Pacientka se po 9 dnech probrala k vědomí, ale s přetrvávajícím neurologickýcm deficitem. V dalším průběhu byl stav komplikován plicní infekcí, která přes cílenou antibiotickou léčbu nakonec vedla k prohloubení multiorgánového selhání, pod jehož obrazem nemocná zemřela po 6týdenní hospitalizaci.

Intoxikace paracetamolem

Paracetamol byl příčinou intoxikace ve 4 případech. Vždy bylo podáno antidotum, 3krát šlo o tentamen suicidii, 1krát o náhodu.

Ostatní příčiny

Z dalších intoxikací byl 3krát příčinou intoxikace aminofenol (1krát provedena eliminace), 3krát organická rozpouštědla, 2krát warfarin, 2krát inzulin.

Intubace a následná umělá plicní ventilace byla zapotřebí celkem u 15 přijatých (7 %). Eliminační metoda byla použita v 6 případech (2,7 %). Antidotum bylo podáno celkem u 18 přijatých (8,2 %).

Zastoupení skupin léků a jiných látek, které vedly k intoxikaci, je znázorňuje graf.

Diskuse

Nemocní s akutní intoxikací jsou v současné době hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče [1]. Na JIMP Interní kliniky ve FN Praha-Motol představují nemocní s akutní intoxikací skupinu, která v roce 2002 tvořila 31,5 % všech přijatých, zatímco v letech 1996 a 1997 bylo procentuální zastoupení intoxikací v průběhu celého roku 16 a 18 %. Za uvedené 2 roky bylo ošetřeno celkem 134 případů, u kterých byla důvodem přijetí intoxikace [2]. Z uvedených dat nelze samozřejmě posuzovat celkový trend v incidenci intoxikací v naší populaci. Na druhou stranu svědčí pro koncentrování nemocných s akutní intoxikací ve specializovaných pracovištích, které jsou s problematikou podrobně seznámena, kde je dostupná umělá plicní jsou v případě některých těžkých intoxikací zapotřebí.

Podle některých domácích pramenů je suicidiální úmysl příčinou intoxikace až v 95 % případů [1]. V souborech ze zahraničí kolísá zastoupení suicidiálního úmyslu jako příčiny intoxikace přijaté na jednotku intenzivní péče mezi 52–93 % [3,4,5]. V našem souboru je pokus o suicidium důvodem intoxikace v 70 % případů.

Vysvětlení zřejmě spočívá v narůstajícím zastoupení akutních intoxikací u narkomanů a u osob, které se ocitly ve složité sociální situaci (nezaměstnanost, ztráta možnosti bydlení). Tyto 2 skupiny dohromady představovaly 26 % případů přijatých pro akutní intoxikaci, což je na našem pracovišti významné zvýšení proti 16 % v letech 1996 a 1997. Je nespornou skutečností, že se může jednat o nemocné s ohrožením na životě v situacích, v nichž dojde k náhlému a značnému předávkování drogou nebo alkoholem [6]. Na druhou stranu se jedná o nemocné, kteří jsou často v průběhu hospitalizace agresivní a narušují provoz léčebného zařízení, v němž je léčena řada dalších nemocných s velmi závažnými a často život ohrožujícími stavy. Za úvahu stojí proto budování specializovaných lůžek intenzivní péče s režimem, která by byla oddělena od normálního nemocničního provozu. Tato lůžka byla zřízena již pro dětské a adolescentní pacienty na dětském oddělení Nemocnice Pod Petřínem Sv. K. Boromejského v Praze 1. Toto oddělení přijímá pacienty intoxikované drogou nebo alkoholem do 20 let věku. Zde probíhá intenzivní péče pouze o pacienty ohrožené tímto druhem intoxikací, nejsou zde hospitalizováni pacienti s jinou závažnou somatickou problematikou. Pro naše dospělé pacienty není tento typ lůžek vytvořen.

Je sice pravda, že nemocní s agresivitou a deliriem mají být hospitalizováni na psychiatrických lůžkách, ale současně přítomná somatická problematika vyžaduje i interní léčbu. Naše vlastní zkušenosti jsou takové, že uvedení nemocní zůstávají na metabolické jednotce, protože psychiatrická pracoviště takové pacienty odmítají.

V případě chronických alkoholiků, kteří přečkají akutní intoxikace, se navíc setkáváme s následným deliriem, které představuje závažný a obtížně léčitelný stav.

V našem souboru při pokusu o sebevraždu byly nejčastěji užity benzodiazepiny, velmi často v kombinaci s alkoholem, což odpovídá nejen našim dřívějším zkušenostem [2], ale i literárním údajům [3,4,5,7].

Prognóza nemocných s akutní intoxikací, kteří jsou přijati na jednotku intenzivní péče, je velmi dobrá z hlediska jejího zvládnutí. Většina otrav je spíše lehčího nebo středního stupně, kde vystačíme se symptomatickou léčbou – žaludeční laváž, podání adsorpčního uhlí, zrychlení střevní pasáže a forsírovaná diuréza – a s pečlivou monitorací stavu a opatřeními, která vedou k prevenci možných komplikací (především aspirace). Těžké otravy nebyly v našem souboru časté. Umělá plicní ventilace a/nebo eliminační metoda byly provedeny u 22 nemocných (10 %). Antidotum bylo podáno v 18 případech (8,2 %). Těžší průběh intoxikací (i jediný smrtelný případ) jsme viděli u nemocných, u kterých byla příčinou intoxikace nešťastná náhoda (otravy etylenglykolem a houbami).

Prognóza závisí na množství toxické látky, která je požita, a na době, která uplynula mezi intoxikací a začátkem léčby [1].

V případě nemocné, která po náhodné otravě etylenglykolem v našem souboru nakonec zemřela, se jednalo o velmi těžkou intoxikaci: pacientka byla přijata již s multiorgánovým selháváním. Nicméně i v tomto případě se intenzivní léčbou podařilo stav přechodně stabilizovat. Přetrvávala anurie, která vyžadovala opakovaně hemodialýzu. Pro současné postižení respiračního systému byla nutná umělá plicní ventilace. V takové situaci je velké riziko následných komplikací, především oběhových a infekčních, které mohou zásadním způsobem ovlivnit prognózu nemocného.

Příznivá krátkodobá prognóza (hospitalizační mortalita 0,5 %) může souviset i s tím, že průměrný věk nemocných přijatých pro akutní intoxikaci byl cca 40 let, což odpovídá jiným publikovaným souborům [3,4,5]. V jedné práci při retrospektivní analýze nemocných starších 70 let přijatých pro akutní intoxikaci byla hospitalizační mortalita ale 14 % [9]. Naprostá většina našich nemocných se pokusila o sebevraždu při současné depresi, případně se jednalo o demonstrativní sebevraždy. Počet bilančních sebevražd, které jsou častější u starších nemocných, byl téměř zanedbatelný.

U nemocných, u kterých je důvodem intoxikace pokus o suicidium, je nezbytné psychiatrické vyšetření ihned, jakmile to jejich stav dovolí. Často se setkáváme s nemocnými, kteří trpí depresivními stavy a potřebují následnou hospitalizaci v psychiatrické léčebně. Přesto jsme se setkali s případy, kdy byl nemocný po intoxikaci ze suicidiálního úmyslu z psychiatrické léčebny propuštěn a krátce nato k nám znovu přijat pro opakovaný sebevražedný pokus.

Některé práce ukazují, že téměř polovina všech úmrtí v průběhu 10 let po akutní intoxikaci ze suicidiálního úmyslu je na podkladě opakovaného sebevražedného pokusu [10]. Vzhledem k nárůstu počtu nemocných s akutní intoxikací na jednom pracovišti a závažné dlouhodobé prognóze podstatné části nemocných je třeba zajistit kvalitní následnou psychiatrickou a psychologickou péči i v zařízeních, ve kterých není lůžkové oddělení dospělé psychiatrie.

MUDr. Jiří Charvát

www.lf2.cuni.cz

e-mail: jiri.charvat@lfmotol.cuni.cz

Doručeno do redakce: 19. 2. 2004

Přijato po recenzi: 24. 5. 2004