Katétrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni. Ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky

Súhrn

Cíl:
Cílem práce je prezentace metody a výsledků katétrové ablace pro chronickou fibrilaci síní. Metodika: katétrovou ablaci pro chronickou fibrilaci síní podstoupilo ve 112 výkonech 82 pacientů (18 žen) průměrného věku 54 ± 10 let. Chronická fáze fibrilace síní trvala průměrně 28 ± 28 měsíců. 74 pacienti (90 %) užívali před ablací amiodaron neúčinně, u 8 pacientů (10 %) byla léčba amiodaronem kontraindikována. Ablační strategie sestávala ze širokých obkružujících lézí kolem plicních žil a z komplexních lineárních lézí v levé síni. Cílovými momenty výkonu byly eliminace elektrické aktivity v antrech plicních žil a obnovení sinusového rytmu samotnou ablací nebo alespoň organizace fibrilace síní do levosíňové tachykardie. Výsledky: Alespoň v jednom z výkonů se podařilo nastolit sinusový rytmus ablací u 43 (52 %) pacientů. Po dobu sledování 17,3 ± 11,6 měsíce od poslední ablace má stabilní sinusový rytmus 63 (77 %) pacientů, z nichž byla arytmie ukončena u 38 (60 %) pacientů a organizace do levosíňové tachykardie bez obnovení sinusového rytmu bylo dosaženo u dalších 14 (22 %) pacientů. Ze 63 pacientů se sinusovým rytmem pokračuje léčba antiarytmiky I. nebo III. třídy u 21 (33 %) pacientů, amiodaron užívá 13 (21 %) pacientů. Závěr: katétrová ablace chronické fibrilace síní je potenciálně vysoce účinná léčba k trvalému obnovení sinusového rytmu.

Klíčová slova:
fibrilace síní - chronická fibrilace síní - katétrová ablace - levá síň

Úvod

Chronická fibrilace síní (FiS) rezistentní na antiarytmickou léčbu a elektrickou kardioverzi byla až donedávna považována za arytmii neřešitelnou současnými léčebnými metodami. Změnu přinesly chirurgické tzv. Maze ablace, které jsou vysoce účinné u pacientů s nejsložitějším arytmogenním substrátem [10,30]. Ačkoli se katétrová ablace v současné době stala rutinní metodou léčby paroxyzmální FiS, informace o výsledcích ablace pro chronickou FiS jsou poměrně sporé [4,9,17,24-26]. Je evidentní, že mechanizmus perzistentní a permanentní (chronické) formy FiS přesahuje rámec ústí plicních žil (PŽ) a vyžaduje ablační zásah i v jiných částech levé srdeční síně (LS) a individuálně snad i v pravé síni. Dosavadní ablační strategie v léčbě perzistentní nebo chronické FiS se různí, kromě ústí PŽ se provádí ablace potenciálních zdrojů FiS ve volné stěně síní buď mnohočetnými fokálními lézemi [20] nebo lineárními lézemi různého rozsahu [2,3,23] nebo jejich kombinací [7]. Výsledky se liší nejen podle použité ablační strategie, ale také podle definice chronické FiS a podle trvání chronické fáze arytmie.

Prezentujeme metodu obkružujících lézí kolem PŽ spojených s úplnou izolací PŽ kombinovaných s komplexními lineárními lézemi v LS a případně s ablací v koronárním sinu (KS). Cílem sdělení je popis četnosti a způsobu ukončení arytmie ablací a dlouhodobých výsledků ablace.

Soubor nemocných a metodika

Definice chronické fibrilace síní

Chronická FiS byla definována jako arytmie trvající bez přerušení více než 6 měsíců, rezistentní na antiarytmika včetně amiodaronu, pokud nebyl kontraindikován. Současně byla definována jako arytmie neovlivnitelná elektrickou kardioverzí nebo po ní recidivující do 7 dnů. Někteří pacienti v době indikace k ablaci užívali jen léky na kontrolu frekvence komor, protože amiodaron byl již dříve vysazen pro neúčinnost nebo vedlejší účinky. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s chronickou arytmií, která byla primárně levosíňovou monomorfní tachykardií.

Soubor nemocných

Od června roku 2002 do března roku 2006 bylo do souboru zařazeno 82 po sobě následujících pacientů s chronickou FiS. Indikace pacientů k výkonu se řídila především symptomy, mezi nimiž dominovala nevýkonnost, dušnost při námaze a palpitace. Indikace byla také ovlivňována potřebou vysadit antikoagulační léčbu z důvodu relativní kontraindikace nebo hrozící ztráty zaměstnání. Chronická fáze FiS trvala 28 ± 28 (7-140, medián 15) měsíců. Arytmii v trvání chronické fáze 7-12 měsíců mělo 32 (39 %) pacientů, v trvání 13-24 měsíců 34 (41 %) pacientů a v trvání více než 24 měsíců 16 (20 %) pacientů. V době před ablací mělo 6 (7 %) pacientů obraz dilatační kardiomyopatie s ejekční frakcí levé komory (EF LK) nižší než 35 %. Významné základní strukturální postižení srdce se vyskytovalo zřídka, poměrně často se vyskytovala porucha funkce štítné žlázy, většinou navozená předchozí léčbou amiodaronem (podrobnosti jsou v tab. 1). Všichni pacienti byli poučeni o charakteru výkonu včetně komplikací a souhlasili s ním.

Příprava pacienta před ablací a řízení léčby po ablaci

Prevence tromboembolické komplikace

Podávání warfarinu bylo přerušeno 5 dní před výkonem a každý následující den byl aplikován nízkomolekulární (LMW) heparin v léčebné dávce. Před výkonem se provedlo jícnové echokardiografické vyšetření (TEE) k vyloučení trombů v síních a zhodnocení LS a PŽ. Po provedení transseptální punkce se podal bolus heparinu a následován kontinuální infuzí s udržováním ACT 250-350 a později spíše 300-400 s. Po výkonu bylo podávání infuze heparinu ukončeno a ihned se začalo s podáváním LMW heparinu až do dosažení účinné hladiny INR (2-3) při léčbě warfarinem, s jehož podáváním se začalo 2. den. Léčba warfarinem pokračovala nejméně 3 měsíce a byla ukončena v případě trvalého sinusového rytmu (SR). U pacientů s primárně nízkou kontraktilitou LS se o případném vysazení warfarinu rozhodovalo na základě echokardiografického hodnocení funkce LS, především výdejové rychlosti ouška.

Antiarytmická léčba

Antiarytmika I. nebo III. třídy, která pacient užíval před ablací, se obvykle ponechávala i po ablaci. Pokud pacient užíval jen uzlová antiarytmika, protože léčba amiodaronem byla pro neúčinnost již dříve ukončena, byla léčba tímto lékem obvykle znovu započata ještě před ablací ke stabilizaci síní v poablačním období. Pokud byl amiodaron kontraindikován, byla po ablaci podle okolností započata léčba dříve neúčinným propafenonem nebo sotalolem. Antiarytmická léčba se vysadila v případě trvalého udržování SR za 3-6 měsíců po ablaci.

Elektrická kardioverze

Po ablaci se recidivy FiS nebo monomorfní levosíňové tachykardie řešily elektrickou kardioverzí (EKV). U časných recidiv se první EKV obvykle provedla před propuštěním z hospitalizace. V případě další časné recidivy se druhá EKV prováděla až za další měsíc po ablaci v očekávání progrese procesu hojení a reverzní remodelace LS. Pokud naopak došlo k recidivě arytmie až za více týdnů, doporučovala se co nejrychlejší EKV, aby se proces reverzní remodelace nepřerušil na delší dobu. Jestliže arytmie recidivovala po uplynutí 3-6 měsíců, doporučila se pacientovi opakovaná ablace.

Elektrofyziologické vyšetření

K elektrofyziologickému vyšetření se zaváděly žilními vstupy 3 katétry. Jeden 10polární katétr (Daig, St. Jude) se zasunul do KS a po dvojité transseptální punkci se do LS, respektive PŽ umístil jeden 10polární cirkulární katétr (Lasso, Biosense, Webster) a jeden 4polární katétr se 4 mm standardní koncovou elektrodou, resp. od roku 2004 se 3,5 mm chlazenou koncovou elektrodou (Navistar, Navistar Thermocool, Biosense, Webster) k elektroanatomickému mapování a katétrové ablaci. Po zavedení katétrů do LS se provedla angiografie PŽ a následně elektroanatomická rekonstrukce LS a PŽ. Povrchové 12svodové EKG a intrakardiální EKG signály byly zaznamenávány na systému Cardiolab (Prucka Engineering) a elektroanatomické mapování a navigace se provedly pomocí systému CARTO (Biosense, Webster), viz dřívější publikace [4].

Katétrová ablace

Při ablaci byla jako první vytvořena obkružující léze kolem anter levých PŽ. Současně byla provedena lineární léze spojující tuto obkružující lézi s posterolaterálním aspektem mitrálního prstence (MP). Následně byla vytvořena obkružující léze kolem pravých PŽ. Uvnitř obkružujících lézí se podle individuální anatomie provedly horizontální léze oddělující horní a dolní PŽ. Obkružující léze byly navzájem spojeny horizontálními lineárními lézemi ve stropě LS a mezi dolními PŽ. Poté byla spojena další lineární lézí pravá dolní PŽ s posteroseptálním aspektem MP. Následovala lineární léze od předního aspektu pravé horní PŽ k oválnému okénku, respektive až k MP a nakonec byla vytvořena lineární léze od horní části MP kolem septální hrany ústí ouška LS do stropu levé síně (obr. 1). Poté se podle potřeby aplikovala ablace fokálně v místech suspektních z udržování reziduální LST. Jako poslední se případně provedla ablace v KS. Pokud arytmie přetrvávala, zrevidovala se podle elektrických potenciálů souvislost lineárních lézí resp. se přidaly další fokální ablace v LS. Pokud se podařilo arytmii ukončit a nastolit SR dříve, všechny ablační kroky se nezbytně nedokončovaly.

Cílem výše uvedené ablační strategie byla postupně izolace PŽ, eliminace tzv. komplexních frakcionovaných potenciálů a nakonec dohledání zdrojů reziduální LST. Pokusy o elektroanatomickou rekonstrukci LST se neprováděly vzhledem ke střídání více tvarů LST, respektive přítomnosti rozsáhlých oblastí bez endokardiální aktivity v důsledku edému tkání a blokády vedení elektrické aktivity do izolovaných okrsků. Ablace reziduální LST se zaměřovala na co nejefektivnější dotažení souvislých obkružujících a lineárních lézí a dohledání dalších potenciálních míst udržujících arytmii s využitím tzv. entrainmentu se skrytou fúzí.

Katétr se při aplikaci radiofrekvenční (RF) energie posouval podél zamýšlené linie a s cílem omezit riziko barotraumatu se nedržel na jednom místě obvykle déle než 20-30 s a podle potřeby se do určitého místa opakovaně vracel. Maximální limity výkonu a teploty při použití konvenčního ablačního katétru a teplotně řízené ablace nepřesáhly 56 °C, respektive 50 W. Při použití chlazeného ablačního katétru se v etapách vývoje metody průtok katétrem postupně zvyšoval v mezích 2-17 ml/min a maximální limity výkonu a teploty byly 35 W, respektive 50 °C. Ablační energie se redukovala kolem PŽ, na zadní stěně LS a podle individuální citlivosti. K aplikaci RF energie se používal generátor Stockert (Biosense, Webster).

Cílové momenty ablace

Cílový moment obkružující léze kolem plicních žil

Cílovým momentem obkružujících lézí kolem PŽ byla úplná eliminace elektrických potenciálů uvnitř léze, tzn. v celých antrech PŽ. Úplná izolace elektrické aktivity byla v případě dosažení SR kontrolována ***při SR*** //SPRÁVNĚ-JAZ. RED.?// nebo při stimulaci síní na konci výkonu [4]. K provedení komplexních lineárních lézí se přistoupilo až po dosažení tohoto cílového momentu.

Cílový moment lineární léze

Cílovým momentem každé RF aplikace při vytváření lineární léze byla eliminace nebo alespoň zmenšení lokálního elektrického potenciálu o 80 %. Výsledně po dokončení lineární léze byla cílem úplná eliminace elektrických potenciálů podél celé ablační linie. Funkční souvislost lineárních lézí byla dále podporována přítomností dvojitého potenciálu odděleného dlouhým intervalem, případně absencí elektrické aktivity v kompartmentu vyčleněném lineárními lézemi. Hodnocení kontinuity lineárních lézí opakovaným elektroanatomickým mapováním se neprovádělo.

Cílový moment ablace v koronárním sinu

Cílovým momentem ablace v KS byla okolností eliminace lokálních potenciálů v části KS nebo rozštěp s oddělením sousedních potenciálů v KS dlouhým časovým intervalem.

Cílový moment ablačního výkonu

Cílovým momentem výkonu bylo obnovení SR samotnými aplikacemi RF energie. Pokud se nedařilo FiS ukončit, byla snaha ji alespoň zorganizovat do monomorfní LST. Jestliže se nepodařilo obnovit SR, podal se intravenózně propafenon a provedla se EKV.

Strategie při opakované ablaci

Při opakované ablaci pro perzistentní FiS nebo LST více střídajících se tvarů se ablační strategie shodovala se strategií použitou při první ablaci. Dílčím cílovým momentem byla případná reizolace anter PŽ, ať už zde přítomná elektrická aktivita byla v mechanizmu arytmie potenciálně aktivní, nebo zjevně pasivní.

Perzistentní stabilní LST se mapovala selektivně elektroanatomicky a ablace byla cílena na kritické místo jejího mechanizmu. Pokud se následně stimulací síní vyvolala jiná stabilní LST, mapovala se opět selektivně, pokud byla vyvolána směs více tvarů LST nebo FiS, dokončila se celá komplexní ablační strategie. Cílovým momentem bylo obnovení SR samotnou ablací. V některých případech se hodnotila i nevyvolatelnost jakékoli tachyarytmie na konci výkonu.

Jestliže pacient přišel k opakované ablaci se SR, vyvolala se FiS nebo LST stimulací síní a podle mechanizmu se použila přiměřená ablační strategie k ukončení této arytmie. V tomto případě byla vždy dalším cílovým momentem nevyvolatelnost jakékoli síňové tachyarytmie na konci výkonu.

Sledování pacientů

Pacienti byli pravidelně sledováni v arytmologické ambulanci, a to v prvním roce po 6 týdnech a po 3, 6, 9 a 12 měsících a následně 1krát za 6 měsíců. Kontroly byly zaměřeny na arytmické příznaky, hodnocení 12svodového EKG a pravidelného 24hodinového Holterova EKG záznamu. Podle potřeby se provedlo transtelefonní monitorování EKG. Hodnotily se také údaje a EKG dokumentace z kontrol u místních kardiologů a internistů. Většina pacientů měla po 1 až 3 měsících kontrolní TEE vyšetření zaměřené na vyloučení stenózy PŽ a na zhodnocení funkce síní a levé komory.

Statistické hodnocení

Číselné hodnoty byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka, respektive medián. Hodnota p ≤ 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Do ukončení sledování podstoupilo opakovanou ablaci 27 (33 %) pacientů. Opakovaná ablace v LS se provedla u 25 pacientů ve 28 výkonech, další 2 pacienti podstoupili opakovanou ablaci v pravé síni pro perzistentní flutter síní I. typu a pro paroxyzmy více tvarů síňové makroreentry tachykardie na základě idiopatické vazivové přestavby laterální stěny pravé síně.

Doba výkonu, skiaskopie a aplikace radiofrekvenční energie

Při první ablaci byla průměrná doba výkonu byla 280 ± 51 (180-480), medián 280 min, skiaskopický čas byl 30 ± 14 (10-78), medián 26 min, počet aplikací RF energie byl 95 ± 20 (51-134), medián 96 a doba aplikace RF energie byla 85 ± 11 (54-105), medián 87 min.

Při opakované ablaci v LS byla průměrná doba výkonu 249 ± 72 (90-400), medián 240 min, skiaskopický čas 23 ± 13 (8-60), medián 19 min, počet aplikací RF energie 75 ± 28 (18-129), medián 77 a doba aplikace RF energie 67 ± 22 (14-96), medián 67 min.

První ablace

Konverze FiS do LST

Organizace FiS do LST bylo dosaženo u 38 (46 %) pacientů. Septální okraj ouška LS byl u 24 pacientů nejčastějším ablačním místem vedoucím ke konverzi do LST. SR se podařilo následně obnovit ablací u 21 (55 %) z těchto 38 pacientů (obr. 2).

U těchto 21 pacientů došlo ke konverzi do LST při následných ablačních krocích: při anteriorní lineární lézi v blízkosti ústí ouška LS u 14 pacientů, při lineární lézi mezi pravou dolní PŽ a MP u 3 pacientů, při lineární lézi ve stropě LS u 2 pacientů, při lineární lézi mezi levou dolní PŽ a MP u 1 pacienta a během obkružování levých PŽ u 1 pacienta.

Před nastolením SR se u těchto pacientů zaznamenalo celkem 72 odlišných tvarů LST (odlišných aktivačních sekvencí a délek cyklu LST); 1, 2, 3, 4, 5, 6, resp. 9 tvarů LST u 4, 5, 2, 4, 3, 2, resp. 1 pacienta. Délka cyklu LST byla 264 ± 50 (200-470), medián 255 ms. Aktivační sekvence LST zaznamenaná v 10polárním katétru v KS byla laterální-septální u 22 LST, septální-laterální u 17 LST, a neurčitelná u 33 LST.

Obnovení SR

Obnovení SR při aplikaci RF energie bylo dosaženo celkem u 28 (34 % pacientů). FiS byla ukončena přímo bez předchozí konverze do LST u 7 (25 %) a přes přechodnou LST u 21 (75 %) z těchto pacientů. U 51 pacientů byl SR obnoven pomocí EKV, u 3 pacientů nevedla EKV ani k dočasnému obnovení SR.

Ze 7 případů, v nichž se SR obnovil přímo z FiS, k tomu došlo při obkružování PŽ u 3 (11 % ze 28 pacientů s obnoveným SR). Místa ukončení arytmie byla přední, resp. zadní část antra pravé horní PŽ a zadní část antra levých PŽ. U dalších 4 (14 %) pacientů došlo k přímému ukončení FiS při lineární lézi (1krát mezi pravou dolní PŽ a posteroseptálním MP, 1krát při anteriorní lézi na septálním okraji ústí do ouška a 2krát při lineární lézi ve stropě LS).

Mezi 21 pacienty s obnovením SR přes LST byla místa úspěšné ablace následující: septální okraj ústí ouška u 9 pacientů, horní okraj ústí ouška u 3 pacientů, Bachmannův svazek u 2 pacientů, u MP posteroseptálně u 2 pacientů, při lineární lézi mezi levou dolní PŽ a MP u 2 pacientů (1krát při revizi lineární léze po dokončení celé ablační strategie), při ablaci ve stropě LS u 1 pacienta (při revizi lineární léze), v dolní části zadní stěny LS v místě izolovaného potenciálu u 1 pacienta a při ablaci v KS u 1 pacienta. Jednou byl přechodnou arytmií flutter síní I. typu.

Opakovaná ablace v LS

Druhou ablaci v LS podstoupilo pro perzistentní FiS 12 (48 %) pacientů, pro perzistentní LST 9 (36 %) pacientů. U 4 (16 %) pacientů, kteří přišli k opakovanému výkonu se SR, se stimulací vyvolala FiS (3 pacienti) a LST (1 pacient).

Konverze do LST a obnovení SR

U 4 pacientů s vyvolanou arytmií se podařilo obnovit SR a dosáhnout nevyvolatelnosti tachyarytmie. FiS byla přímo ukončena u všech 3 pacientů při lineární lézi mezi pravou dolní PŽ a MP, LST u 1 pacienta se ukončila na septálním okraji ústí ouška LS.

U všech 9 pacientů s perzistentní LST se obnovil SR ablací. Před dosažením SR bylo zaznamenáno 36 forem LST (1-8 na pacienta) s průměrnou délkou cyklu 290 ± 94 (185-565), medián 258 ms. Místa úspěšné ablace byla následující: 1krát septální aspekt ústí ouška LS, 3krát nad ouškem LS, 1krát oblast Bachmanova svazku, 2krát v KS, 1krát zadní část stropu LS. U 1 pacienta se SR obnovil při ablaci v antru levé horní PŽ, jednalo se ale o kritické místo makroreentry okruhu, nikoli o ektopické ložisko.

Ze 12 pacientů, kteří přišli s perzistentní FiS se podařilo zorganizovat FiS do LST u 6 pacientů v následujících místech: 3krát septální okraj ústí ouška LS, 2krát zadní stěna mezi dolními PŽ a 1krát strop LS. U 4 z těchto pacientů byl následně při ablaci obnoven SR, a to v oblasti Bachmannova svazku (2krát), před ouškem LS (1krát) a ve stropě LS (1krát). Kromě toho se podařilo nastolit SR přímo z FiS u 1 pacienta v zadní části antra levostranných PŽ, a to ve stejném místě jako při první ablaci.

Třetí ablaci podstoupili 3 pacienti. U 2 pacientů byla zjištěna perzistentní makroreentry LST, která byla ukončena ablací mezi levou horní a dolní PŽ, resp. v KS. Třetí pacient přišel k výkonu se SR a vyvolaná FiS byla přes konverzi do LST při anteriorní lineární lézi a ukončena nad ústím ouška LS. U všech 3 pacientů bylo docíleno nevyvolatelnosti tachyarytmie.

Opakovaná ablace pro pravosíňovou tachyarytmii

U 1 pacienta byla provedena druhá ablace pro permanentní flutter síní I. typu. U 2. pacienta byly provedeny 2 opakované ablace pro směs pravosíňových makroreentry tachykardií v důsledku jizvy na boční stěně pravé síně nejasné etiologie.

Celkové bezprostřední výsledky

Obnovení SR bylo dosaženo u 28 (34 %) pacientů při prvním výkonu a u 20 (74 %) ze 27 pacientů při nejméně jednom z opakovaných výkonů. Celkově tak byl SR obnoven v jednom nebo více výkonech u 43 (52 %) pacientů.

Komplikace výkonu

U 4 (5 %) pacientů vznikla závažnější komplikace, žádná však nezanechala závažný trvalý následek. Nejvýznamnější byly 2 cévní mozkové příhody potvrzené CT s menší symptomatologií a s plnou úpravou. Dále byla zaznamenána jedna TIA s přechodnou hemianopsií a s negativním CT nálezem. Jednou byla na počátku výkonu zaznamenána přechodná elevace ST segmentu, ale se spontánní úpravou do 15 min a s negativní koronarografií provedenou bezprostředně. Výkon byl úspěšně dokončen. Všechny embolizace do CNS vznikly v den výkonu. Hladiny ACT u těchto pacientů neklesly v průběhu výkonu pod 250 s. Nebyl zaznamenán žádný perikardiální výpotek s nutností perikardiocentézy, žádná atrioezofageální píštěl ani žádná významná stenóza PŽ.

Dlouhodobé udržení SR

Doba sledování od poslední ablace je 17,3 ± 11,6 (6-51)

měsíců. Stabilní SR se udržuje u 63 (77 %) pacientů. Podle klinického vývoje byli pacienti s klinickým užitkem z ablace rozděleni do 5 skupin:

• skupina 1, v níž pacienti neměli žádné zjevné recidivy arytmie od prvního výkonu
• skupina 2, v níž měli pacienti přechodné arytmie prvních 3 měsících
• skupina 3, v níž pacienti neměli žádné recidivy tachyarytmie po opakované ablaci
• skupina 4, v níž měli pacienti přechodné tachyarytmie v prvních 3 měsících po opakované ablaci
• skupina 5, v níž měli pacienti jednu nebo více recidiv tachyarytmie po více než 3 měsících po poslední ablaci, tyto arytmie se objevily po dlouhé době stabilního SR, byly ukončeny EKV nebo navrácením již vysazeného a dříve neúčinného antiarytmika a pacienti jsou déle než 3 měsíce bez dalších recidiv arytmie

V tab. 2 jsou uvedeny recidivy arytmie po poslední ablaci v kontextu s bezprostředním výsledkem ablace. Čím častěji bylo dosaženo obnovení SR nebo alespoň konverze do LST, tím lepší klinický výsledek byl dosažen. Celkově byl SR obnoven při ablaci u 38 (62 %) pacientů a organizace do LST bylo dosaženo u dalších 14 (22 %) pacientů s klinicky příznivým výsledkem.

Klinicky významné arytmie má nadále 19 pacientů (33 %), perzistentní, resp. paroxyzmální FiS má 6, resp. 4 pacienti a perzistentní, resp. permanentí síňovou monomorfní tachykardii má 6, resp. 3 pacienti. Opakovanou ablaci podstoupilo 8 (42 %) z těchto pacientů. Obnovení SR ablací bylo dosaženo u 5 (26 %) pacientů a organizace do LST byla navozena u 2 (11 %) pacientů. U těchto 6 pacientů recidivovala síňová monomorfní tachykardie, a nikoli FiS.

Následná antiarytmická léčba

Na konci doby sledování užívá dříve neúčinné antiarytmikum I. nebo III. třídy 21 (33 %) pacientů ze 63 pacientů s příznivým klinickým efektem. Amiodaron užívá 13 pacientů, sotalol 7 pacientů a propafenon 1 pacient. Ve skupině 1 jsou antiarytmika vysazena u všech pacientů, ve skupině 2 je užívá 8 (44 %) pacientů, ve skupině 3 mají antiarytmikum 4 (31 %) pacienti, ve skupině 4 je mají 3 (60 %) pacienti a ve skupině 5 všech 6 pacientů.

Diskuse

Prezentujeme metodu katétrové ablace v léčbě chronické FiS, zaměřenou na struktury LS a KS. Ablační strategie je založena na kombinací obkružujících a lineárních lézí řazených za sebou ve stálém pořadí. Případné následné fokální léze v LS byly navigované podle mapování.

Hlavní výsledky této práce jsou následující:

1. Chronická FiS rezistentní na konzervativní možnosti léčby je odstranitelná katétrovou ablací v LS s vysokou dlouhodobou účinností.
2. Chronickou FiS lze změnit samotnou ablací do monomorfní LST, resp. ji ukončit převážně přes přechodnou LST a obnovit tak SR.
3. K dosažení organizace do LST, respektive k obnovení SR je většinou zapotřebí rozšířit ablaci mimo venózní část LS na přední stěnu, nejčastěji do okolí ústí ouška LS a Bachmannova svazku, případně do svaloviny KS.
4. Jeden ablační výkon vedl k odstranění chronické FiS asi u 50 % pacientů, zlepšení klinických výsledků vyžadovalo častou opakovanou ablaci.
5. Klinickou recidivující tachyarytmií již často nebyla FiS, ale síňová tachykardie.

Ablační strategie

Ablační strategie vznikala na základě vlastních zkušeností, že pouhá ablace PŽ nepřináší u chronické formy příznivé klinické výsledky. Metoda vznikla i díky tomu, že jsme od roku 2002 přestali na počátku výkonu provádět EKV běžící FiS a že se jedním z cílů výkonu stalo ukončení arytmie. Ukázalo se, že zatímco epizody paroxyzmální FiS lze až na výjimky ukončit při ablaci kolem PŽ, u chronické FiS je tomu právě naopak.

Cílem obkružující ablace kolem anter PŽ je izolace potenciální ektopické a reentry aktivity, která FiS spouští a iniciálně udržuje [13,15,22]. Ve fázi chronické FiS je zřejmě ještě důležitější současná eliminace všech potenciálních makroreentry okruhů využívajících antra PŽ. Lineární léze v LS byly koncipovány tak, aby přerušily potenciální makroreentry okruhy v LS a současně zasáhly místa lokalizovaných reentry okruhů, tzv. rotorů [14,16,20]. Tato místa jeví elektricky kontinuální frakcionované potenciály, respektive rychlou a poměrně pravidelnou aktivitou [8,20,21] a nejčastěji se pozorují v místech nápadně odpovídajících lokalizaci gangliových pletení autonomního nervstva [29]. Vagová denervace navozená ablací je některými autory považována za indikátor lepšího efektu ablace [27]. Ablace v pravé síni se v tomto souboru neprováděla, ale může být nezbytná u některých pacientů [2]. Souhrnem zasahovaly lineární léze v zásadních rysech podobné struktury jako metody používající nakupené fokální ablace (často masivní) v místech potenciálních rotorů ve volné stěně LS [20]. Lineární léze byly zvoleny proto, že dominujícím mechanizmem chronické FiS je reentry aktivita a že efekt ablačních kroků se kumuluje do postupné eliminace jednotlivých reentry okruhů, čehož lze nejlépe dosáhnout systematickými lineárními lézemi spojujícími určité anatomické struktury LS. Koncepce lineárních lézí je konzistentní a dobře reprodukovatelná.

Definice chronické fibrilace síní

Klasifikace chronické FiS je liberální. Podle doporučení, vydaných americkou i evropskou kardiologickou společností se za chronickou FiS považuje arytmie trvající dlouhou dobu, u níž nebyla EKV indikována nebo nebyla účinná [5,6]. V definici se nehovoří o přesném trvání permanentní fáze FiS ani o nezbytnosti prokázat neúčinnost antiarytmik, především amiodaronu. Je evidentní, že čím déle trvá permanentní arytmie a čím více antiarytmik, která byla neúčinná, bylo vyzkoušeno, tím je definice arytmie přísnější a tím také její odstranění obtížnější. V práci Haïssaguerreho et al byla jako tzv. dlouhotrvající perzistentní FiS definována arytmie trvající 1 měsíc a více (průměr 17 ± 27, medián 12 měsíců). Amiodaron užívalo jen 33 % pacientů a jen u 7 pacientů byla FiS rezistentní k EKV [7]. V práci Earleyho et al byla permanentní FiS definována jako arytmie trvající po nějakou dobu, rezistentní k EKV, nebo po ní recidivující do 24 hodin a současně rezistentní alespoň na jedno antiarytmikum. Léčba amiodaronem nebyla specifikována. Trvaní permanentí fáze FiS bylo 13,6 ± 18,9 měsíců bez uvedení mediánu nebo minimálního trvání chronické FiS [3]. V práci Orala et al byla chronická FiS definována jako arytmie trvající v permanentní formě nejméně 6 měsíců a recidivující po elektrické kardioverzi do 1 týdne [23]. Průměrné trvání permanentí fáze FiS není v této práci uvedeno. Pacienti v této studii doposud neužívali amiodaron, neboť byli randomizováni k 3měsíčnímu užívání amiodaronu a provedení ablace nebo k nejméně 3měsíčnímu užívání amiodaronu a EKV bez ablace. Ze 69 pacientů v kontrolní skupině se 7 (10 %) pacientů rozhodlo k pokračování v léčbě amiodaronem a mělo po dobu 12 měsíců stabilní SR. Další 3 pacienti měli SR po dobu 12 měsíců, i když po 3 měsících amiodaron vysadili. Navíc 53 (77 %) pacientů z kontrolní skupiny, u nichž se po vysazení amiodaronu FiS vrátila, se rozhodli ke katétrové ablaci a lze předpokládat, že pokračování léčby amiodaronem by u některých z nich udrželo SR trvaleji. Zdůrazňuje se tak vliv amiodaronu na přirozený vývoj arytmie. Zahrnutí rezistence na amiodaron zásadně zpřísňuje definici chronicity FiS. V práci Calò et al byla směšována FiS perzistentní a permanentní. Perzistentní FiS byla definována jako arytmie trvající více než 7 dní, a permanentní FiS jako arytmie rezistentní k EKV nebo po ní recidivující během 24 hodin [2]. Amiodaron užívalo 51 % pacientů s perzistentní a 54 % pacientů s permanentní FiS. Trvání perzistentní resp. permanentní formy FiS nebylo uvedeno. Ve srovnání s těmito pracemi byla definice chronické FiS v našem souboru pacientů nejpřísnější s ohledem na užívání amiodaronu i na trvání chronické FiS (medián15 měsíců).

Dlouhodobé výsledky ablace

Dlouhodobé udržení SR po dobu sledování (medián 13 měsíců) od poslední ablace bylo dosaženo u 77 % pacientů. První ablační výkon byl úspěšný u 44 (54 %) pacientů. K dosažení celkového klinického výsledku byla provedena opakovaná ablace u 27 pacientů, převážně opět v LS, respektive KS. Opakovaná ablace vedla ke klinickému efektu u 20 (74 %) pacientů.

Typickým jevem časného poablačního období jsou recidivy síňové tachykardie, které spontánně vymizí s dokončením procesu hojení a reverzní remodelace síní. Tato forma arytmie byla po poslední ablaci zachycena u 23 (28 %) pacientů. Jestliže tyto arytmie přetrvávají i po několika měsících, znamená to většinou přežívání funkčního arytmogeního substrátu a nutnost další ablace. Elektrofyziologické vyšetření odhalilo, že tyto tachykardie vycházejí převážně z myokardu LS nebo KS.

Ablace umožnila významnou redukci léčby antiarytmiky I. a III. třídy. Ze 63 pacientů s příznivým klinickým efektem zatím užívá dříve neúčinné antiarytmikum I. nebo III. třídy 21 (33 %) pacientů, přičemž amiodaron užívá jen 13 (21 %) pacientů. Někteří pacienti zatím užívají antiarytmikum v rámci vyčkávací poablační strategie.

Haïssaguerre et al dosáhli u 60 pacientů po 11 ± 6 měsících sledování stabilního SR u 52 (87 %) pacientů [7]. Tito autoři do své ablační strategie zahrnuli izolaci PŽ, horní duté žíly, KS, lineární léze ve stropě LS, mezi levou dolní PŽ a MP a napříč kavotrikuspidálním můstkem a fokální ablace ve volné stěně LS a případně pravé síně. K dosažení výsledku opakovali ablaci (opakovanou u 4 pacientů) pro síňovou tachykardii u 23 (38 %) pacientů. Earley et al prezentovali výsledky u 42 pacientů, kdy po dobu sledování 2-29 měsíců (medián 8,4) dosáhli stabilního SR u 76 % pacientů [3]. Jejich metoda zahrnovala obkroužení PŽ, lineární léze mezi levou dolní PŽ a MP a napříč CTI a dále fokální ablace v LS. K dosažení výsledku opakovali ablaci ve 26 výkonech u 20 (48 %) pacientů, 11krát pro síňovou tachykardii. Oral et al dosáhli odstranění FiS po 12 měsících sledování u 57 (74 %) ze 77 pacientů. Ablace zahrnovala obkroužení PŽ, lineární lézi spojující obě obkružující léze buď na zadní stěně nebo ve stropě LS a lineární lézi spojující levou dolní PŽ a MP [23]. Opakovanou ablaci podstoupilo 32 % pacientů, z nichž 26 % pro recidivu FiS a 6 % pro recidivu síňovou tachykardii. V práci Srovnání výsledků práce Calò et al s předchozími výsledky je obtížné, protože u 43 pacientů se nejednalo o FiS permanentní, ale perzistentní (viz též výše) [2].

Shrnuto, ačkoli se ablační strategie a jejich rozsah zdánlivě liší, shodují se v tom, že je třeba přesáhnout rámec venózní části LS a současně jednotlivé ablační kroky zasahují podobná místa v LS. Dlouhodobá úspěšnost ablace je zásadně ovlivňována výběrem pacientů. Platí, že čím delší je trvání arytmie a čím rezistentnější je arytmie ke konzervativním léčebným metodám, tím obtížnější je její odstranění a tím vyšší počet opakovaných ablací je třeba očekávat.

Obnovení SR při ablaci

Obnovení SR ablací je možné i u rezistentních případů chronické FiS. Při prvním výkonu byl SR obnoven ve 28 (34 %) případů, výsledně pak u 43 (52 %) pacientů. 38 (84 %) z těchto 43 pacientů má stabilní SR a zbývajících 5 pacientů má perzistentní nebo záchvatovitou formu síňové tachykardie. Tyto výsledky dokladují význam obnovení SR ablací. Dosažení tohoto cílového momentu skýtá větší záruku, že arytmogenní substrát byl dostatečně ovlivněn, zatímco ukončení trvající FiS na konci výkonu pomocí EKV odsuzuje pacienta k víře v proces hojení a reverzní remodelace síní. Přesto mnoho pracovišť nepoužívá ukončení FiS jako cílový moment výkonu.

Výsledky dále ukazují, že význam anter PŽ pro udržování chronické FiS je na rozdíl od paroxyzmální FiS malý. V našem souboru se podařilo chronickou FiS ukončit při obkružující lézi kolem PŽ jen u 3 pacientů, u nichž permanentní fáze arytmie byla relativně krátká (8, 8 a 14 měsíců). Malý je i význam rotorů ve volné stěně, neboť se podařilo při prvním výkonu obnovit SR přímo z FiS jen u 7 pacientů. U 21 pacientů dominovalo ukončení arytmie přes konverzi do přechodné LST a finální ablační zásahy byly koncentrovány na přední stěně LS kolem ústí ouška a Bachmannova svazku.

Haissaguerre et al dosáhli obnovení SR ablací u 52 (87 %) pacientů; přímo z FiS u 7 a přes přechodnou síňovou tachykardii u 45 pacientů [7,8]. Místa obnovení SR byla podobná jako u našich pacientů jen částečně s jiným rozložením, zřejmě i proto, že tito autoři měnili podle randomizace pořadí ablačních kroků. Earley et al se k obnovení arytmie samotnou ablací nevyjadřují a Oral et al popisují ukončení FiS u 12 (16 %) pacientů [3,23]. Calò et al pozorovali ukončení FiS u 43 (53 %) pacientů, z nichž se FiS ukončila přímo do SR u 81 % pacientů. Srovná-li se nízký výskyt tranzitorní síňové tachykardie v této práci s výsledky Haissaguerreho nebo našimi, je evidentní, že se do výsledků italských autorů promítá zahrnutí pacientů s kratší dobou trvání perzistentní FiS. Podle našich zatím nepublikovaných zkušeností se ukončení tzv. perzistentní FiS definované jako FiS trvající více než 7 dní a méně než 6 měsíců zdařilo v 81 % případů a SR se nastolil přímo z FiS u 59 % z těchto pacientů.

Komplikace

S výkony byly spojeny 4 embolické komplikacemi, z nichž 2 lze hodnotit jako závažnější, ačkoli všechny dopadly bez zásadních trvalých následků. Všechny 3 embolické komplikace do mozku vznikly po ukončení výkonu do několika hodin. Na základě těchto zkušeností používáme úspěšně v poslední době u pacientů s chronickou FiS a u pacientů s předpokládaným vyšším rizikem tromboembolické komplikace při výkonu antikoagulace s hodnotami ACT 300-400 s proti obvyklým 250-350. Zvýšené riziko tromboembolické komplikace je pravděpodobně důsledkem preexistující nízké kontraktilní funkce LS, individuálních rizik a rozsahu ablační léze.

Haissaguerre et al popsali 6 (10 %) závažnějších komplikací, mezi nimi 1 srdeční tamponádu s perikardiocentézou, 2krát poškození bráničního nervu, 2krát úplnou disociaci LS aktivity a vznik plicního edému při výkonu u 1 pacienta s dysfunkcí levé komory [8]. Earley et al zaznamenali 2 (3 %) větší komplikace, větší mozkovou příhodu a závažnou stenózu PŽ s nutností angioplastiky [3]. Další 3 (4 %) pacienti měli menší komplikace. Oral et al neměli u svých pacientů žádné závažnější komplikace [23]. Calò et al uvedli 2 (2 %) závažné komplikace, retroperitoneální hematom a hemotorax [2].

Patofyziologické pohledy a klinické důsledky

Způsob, jakým je obvykle chronická FiS ukončována, a místa, ve kterých bývá dosaženo organizace do LST ***a obnovení SR***//PATŘÍ DO HLAVNÍ, NEBO VEDLEJŠÍ VĚTY?//, naznačují složitější mechanizmus chronické FiS. Epikardiální mapování obou síní při chirurgických výkonech ukázalo, že při chronické FiS jeví některé části síní ve srovnání s okolním myokardem poměrně pravidelnou aktivaci s krátkou délkou cyklu a s identickou morfologií aktivační sekvence. Tato místa byla nejčastěji nalezena kolem baze ouška LS a za ouškem LS mezi levostrannými PŽ a MP a dále kolem levosíňového průběhu Bachmanova svazku [10,11,28,30]. V podobných místech byla při ablaci nejčastěji ukončena reziduální LST a obnoven SR v našem i citovaném souboru pacientů [8]. Mechanizmus reziduální LST je obtížné stanovit a přes náznaky fokálního mechanizmu [8] převažují tachykardie s atributy makroreentry.

K pochopení struktur, které udržují zbytkové LST, je důležitá anatomická stavba LS. Místa, v nichž se nejčastěji při ablaci obnovil SR, odpovídají nápadně průběhu silných epikardiálním svazků LS [12]. První z nich vychází z přední horní části septálního švu, běží víceméně souběžně s MP k ústí ouška LS a po cestě se proplétá s myokardiálními snopci Bachmannova svazku. U ouška LS se rozdvojuje, obemyká jeho ústí z obou stran, za ouškem se opět spojuje, obkružuje mitrální prstenec a pokračuje do dolní časti síňové přepážky. Po cestě vydává svalové snopečky, které jej propojují s nezávislým svalovým obalem KS. Druhý epikardiální svazek, tzv. septopulmonární Papézův svazek, vzniká v přední horní části septálního švu, podbíhá pod předchozím svazkem víceméně kolmo k mitrálnímu prstenci směrem nahoru a dozadu do stropu LS a dále pokračuje mezi levostrannými a pravostrannými PŽ po zadní stěně dolů. Pod úrovní PŽ se zde rozdělí na snopce odbočující laterálně a spojující se výše popsaným perimitrálním svazkem a snopce odbočující k posteriorní části septálního švu a mísící se dál s myokardem pravé síně. Tyto epikardiální fascikuly propojené septálním myokardem vytvářejí potenciální levosíňové makroreentry okruhy kolem ipsilaterálních PŽ a kolem MP, využívající případně i cestu nad ouškem svalovou hranou mezi jeho ústím a levými PŽ případně svalovinu KS. Uzavírají i potenciální reentry okruh kolem ústí ouška LS.

Ablace v místech frakcionovaných potenciálů spojená s jejich eliminací a organizací lokální aktivity dlouhotrvající chronickou FiS obvykle neukončí, ale často FiS zorganizuje do LST. Na základě výše uvedených skutečností je možné sestavit nejméně 2 představy mechanizmu chronických forem FiS.

Za prvé, platí-li mechanismus mnohočetných nezávislých reentry okruhů, jak je postuloval Moe et al a později rozpracoval Allesie et al [1,18], pak je pravděpodobné, že rozšiřování ablační strategie na další a další místa LS (a případně i pravé síně) vede k postupnému přerušování aktivních reentry okruhů a zjednodušování arytmogenního substrátu, dokud nezbude jen jeden nebo několik málo velkých reentry okruhů využívajících zmíněné silné a poměrně standardně uspořádané epikardiální svazky LS. Převodní charakteristiky těchto svazků mohou být navíc ovlivněny elektrickou a anatomickou remodelací [19]. Reentry aktivace (případně fokální aktivita) vycházející z těchto struktur se již projevuje jako víceméně organizovaná tachykardie (atypický flutter). Druhým možným mechanizmem je vůdčí makroreentry (nebo fokální) aktivace těchto epikardiálních struktur a okolní globální elektrický chaos je obrazem pasivní disperze elektrické aktivace v ostatních segmentech síní jako důsledek komplexní stavby endokardiální vrstvy a disperze rychlosti vedení a refrakterity. Postupný zásah kolem PŽ a v dalších místech frakcionovaných potenciálů následně odmaskuje preexistující vůdčí epikardiální zdroje udržování arytmie.

Bez ohledu na přesný mechanizmus chronické FiS a reziduálních LST se musí ablační strategie od strategie pro paroxyzmální FiS. S nepřerušeným trváním arytmie se zvyšuje nutnost atakovat i přední stěnu LS, KS a u některých pacientů zřejmě i struktury pravé síně. Vzhledem k rozsahu výkonu je nutné dobře vážit přínos a riziko komplikací. Ačkoli dosavadní zkušenosti [7] včetně našich (neuvedených v tomto sdělení) svědčí pro globální mechanickou restituci LS v důsledku obnovení SR, z technického pohledu je nutné se vyhnout elektrickému a mechanickému odpojení ouška jako hlavní kontraktilní struktury LS, především, je-li jedním z motivů následné vysazení warfarinu.

Závěr

Katétrová ablace chronické FiS metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v LS je potenciálně vysoce účinná při obnovení SR a odstranění arytmických symptomů, zlepšení výkonnosti a kvality života, restituci levosíňové aktivity. Úspěšná ablace umožňuje vysadit antiarytmickou a antikoagulační léčbu a kromě toho může odvrátit rozvoj dysfunkce levé komory a srdeční slabosti a potenciálně vést k redukci mortality. Metoda může mít i zásadní ekonomický význam, neboť mnoha pacientům v aktivním věku umožňuje návrat do původního zaměstnání.

MUDr. Martin Fiala, Ph.D.

www.nempodlesi.cz

e-mail: martin.fiala@nempodlesi.cz

Doručeno do redakce: 8. 9. 2006

Přijato po recenzi: 18. 12. 2006