Obezita a metabolický syndrom - více otázek než odpovědí?

Předneseno 29. března 2007 na 10. konferenci Aktuální problémy v obezitologii.

V září uplynulého roku byla v publikována v The Lancet metaanalýza 40 kohortních studií, v nichž bylo po střední dobu 3,8 roku sledováno celkem 250 152 nemocných s ischemickou chorobou srdeční [16]. Relativní rizika celkové i kardiovaskulární úmrtnosti pro jednotlivé váhové kategorie, vyjádřená indexem tělesné hmotnosti (BMI), byla překvapivá a značně nabourala panující představy o vlivu obezity (tab. 1). Zatímco autoři výsledky vysvětlují nedostatečnou schopností BMI rozlišit mezi tukovou a netukovou tělesnou hmotou, v připojeném redakčním článku se upozorňuje i na krátkou dobu sledování a samozřejmě na nutnost zohlednit distribuci tukové tkáně [8]. Nicméně názor na index tělesné hmotnosti je jednoznačný: „Rozhodně už BMI nelze považovat za klinické nebo epidemiologické měřítko kardiovaskulárního rizika v primární či sekundární prevenci.“

V souladu s tím je zjištění, že až 30 % těžce obézních (včetně BMI > 50) je bez rizikových faktorů srdečních chorob a že v různých kategoriích BMI nebyl zjištěn významný rozdíl v prevalenci kardiovaskulárních rizikových faktorů [9]. Proti přesvědčení, že pouze abdominální obezita je rizikovým faktorem kardiovaskulárních nemocí, však stojí i zcela protichůdné poznatky. V souboru více než 4 300 zdravých osob došlo během průměrné doby sledování 9,6 roku ke 135 srdečním ischemickým příhodám. Riziko takové příhody bylo zcela srovnatelné u jedinců splňujících kritéria pro metabolický syndrom s „centrální obezitou“ i bez ní (2,8 oproti 2,5) [11].

Již Hippokrates v 5. st. př. n. l. věděl, že „tloušťka není jen chorobou sama o sobě, ale i poslem dalších nemocí.“ Jak uvádí Alberti [2], první vědecký popis kombinace metabolických poruch, dnes známých jako metabolický syndrom, byl publikován v roce 1923. O čtvrt století později spojuje tyto odchylky s typicky mužskou distribucí tukové tkáně u žen francouzský lékař a pozdější profesor endokrinologie v Marseille Jean Vague. Pojem metabolický syndrom byl sporadicky používán již před rokem 1988, kdy Gerald M. Reaven v Bantingově přednášce na téma Význam inzulinorezistence pro lidská onemocnění doložil vztah sníženého, inzulinem stimulovaného vychytávání glukózy, intolerance glukózy a hyperinzulinemie ke zvýšeným VLDL-triacylglycerolům, sníženému HDL-cholesterolu a hypertenzi [14]. Takový souběh nálezů původně pojmenoval syndrom X; později byl prosazován název syndrom inzulinové rezistence. Obezita součástí tohoto syndromu nebyla.

Na práce J. Vaguea navázala mezi jinými také britské lékařka M. Ashwellová, která se zasloužila o kvantifikaci rozložení tukové tkáně měřením tělesných obvodů. V roce 1985 publikovala práci, ve které korelací poměru pas/boky s množstvím intraabdominálně uloženého tuku (použitím tehdy ještě nové výpočetní tomografie) dokázala, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, mohou mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku [3]. Souvislost metabolického syndromu s abdominální obezitou pak byla doložena v mnoha studiích švédských autorů, zvláště předčasně zesnulého Pera Bjørntorpa [4,5].

První definice metabolického syndromu byla přijata Světovou zdravotnickou organizací v roce 1999 (tab. 2) [18]. Nedošla však širšího uplatnění, protože inzulinorezistence byla definována pomocí euglykemického hyperinzulinemického klempu. Tento nedostatek se pokusila obejít definice Evropské skupiny pro studium inzulinové rezistence (EGIR) [1], ovšem definice inzulinorezistence jako hodnoty inzulinemie v nejvyšším kvartilu příslušné populace nebyla o nic praktičtější. Tato evropská definice (na rozdíl od doporučení WHO) již charakterizovala abdominální distribuci tuku pomocí obvodu pasu, nikoli poměru pas/boky.

Není proto divu, že se velice rychle rozšířila až klinická definice metabolického syndromu, přijatá experty Národního cholesterolového programu USA (NCEP) v roce 2001 [6]. Ti zcela upustili od definování inzulinorezistence a dokonce přisoudili odchylkám glykemie stejnou důležitost jako ostatním součástem metabolického syndromu (tab. 3). To vzbudilo značný odpor především u samotného G. Reavena, který poukazoval zejména na to, že inzulinorezistentní jedinci jsou ohrožení, i když nesplňují 3 či více stanovených kritérií [15]. Např. v souboru 4 723 osob mělo 3 a více složek metabolického syndromu v nepřítomnosti centrální obezity téměř 7 % vyšetřených [10].

V květnu roku 2004 uspořádala Mezinárodní diabetologická federace (IDF) expertní panel, aby přijala novou, celosvětově platnou definici metabolického syndromu. V tomto panelu byli zástupci všech kontinentů, stejně tak i WHO a NCEP. Cílem práce mělo být kritérium pro epidemiologické i klinické použití, lepší identifikace osob s metabolickým syndromem, objasnění povahy syndromu a soustředění léčebné strategie na snížení dlouhodobého rizika kardiovaskulárních chorob. Nová definice metabolického syndromu se rychle šířila, aniž by budila větší odpor. A to přesto, že stanovisko panelu bylo v plném rozsahu publikováno až v roce 2006 [2]. Největším rozdílem proti předchozí definici je vytčení „centrální obezity“ jako nutné podmínky syndromu. Hodnoty obvodu pasu byly navíc sníženy na 80 cm pro ženy a 94 cm pro muže (tab. 4). Tyto hodnoty velmi dobře odpovídají poměru pas/boky 0,90/0,85 a také hodnotě BMI = 25. Centrální obezita je korelována těsněji se všemi ostatními složkami metabolického syndromu než jakýkoli jiný parametr a přitom vysoce koreluje s inzulinovou rezistencí. Kritická hodnota obvodu pasu je závislá na populaci, resp. etnicitě, a již byly definovány hodnoty pro čínskou, japonskou a některé další populace. Oproti původní definici syndromu inzulinové rezistence, jejíž význam tkví především v identifikaci zvýšeného kardiovaskulárního rizika, znamená metabolický syndrom současně i vysoké riziko vývoje diabetu (pokud již není přítomen).

Určitý problém představuje termín centrální obezita. Mnohem vhodnější by byla abdominální obezita nebo mužský typ distribuce tukové tkáně. Situace, kdy je centrální obezita přítomna i u neobézního jedince, není nijak vzácná - v souboru 7 602 dospělých osob stoupala prevalence metabolického syndromu (podle NCEP) v závislosti na etnicitě od 0,9-3,0 % při BMI 18,5-20,9 až k 9,6-22,5 % při BMI 25-26,9 [17]. Relativní riziko metabolického syndromu v tomto souboru bylo více než 5násobné pro BMI 23-24,9 a devítinásobné pro BMI 25-26,9 (ve srovnání s kategorií BMI 18,5-20,9). V jiném velkém souboru byla prevalence metabolického syndromu v kategorii normální tělesné hmotnosti 4,6 % mužů a 6,2 % žen a v kategorii nadváhy (BMI 25 - 30) dokonce 22,4 % mužů a 28,1 % žen [13].

Z pohledu obezitologa nepředstavuje rozdíl mezi definicemi dle NCEP a IDF žádný problém. Podle obou definic je klasifikováno asi 93 % jedinců [7], obézní jedinci splňují kritérium centrální obezity prakticky vždy - více než 95 % osob s BMI > 30 má obvod pasu větší než 80, resp. 94 cm [2]. Ovšem v souboru 882 diabetiků s průměrným BMI 27,8 splňovalo kritéria NCEP 68,4 % a kritéria IDF 73,7 %. Definice NCEP byla spojena s vyšší mortalitou než definice IDF; ti, kteří měli metabolický syndrom pouze podle IDF, měli mortalitu obdobnou jako pacienti bez metabolického syndromu - autoři se domnívají, že IDF kritéria nezlepšují prognostickou hodnotu metabolického syndromu [12].

Bez ohledu na tyto diskuse je jasné, že distribuce tukové tkáně je stejně důležitá jako její množství (stupeň obezity). Měření obvodu břicha (trupu) ve stanovené výši (uprostřed mezi dolními žebry a horním okrajem kosti kyčelní) by se mělo stát stejně samozřejmou součástí tělesného vyšetření, jako je měření tělesné výšky, vážení nebo měření krevního tlaku. Není k němu ostatně zapotřebí nic složitějšího než pásková míra (krejčovský metr). Metabolický syndrom není novou chorobou a jeho koncept slouží především k identifikaci nejvíce ohrožených jedinců. Kritéria IDF vycházejí ze současného poznání vědy a mohou být v budoucnosti změněna. V každém případě je nejdůležitější rozpoznání všech významných metabolických odchylek a jejich správné posouzení a léčba.

MUDr. Petr Sucharda, CSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.lf1.cuni.cz

e-mail: petr.sucharda@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce:1. dubna 2007