Zánětlivá onemocnění oka

Súhrn

Zánětlivá onemocnění oka představují nesourodou skupinu onemocnění, která mohou vést ke zhoršení vidění až ke ztrátě oka. Autorka ve své práci podává ucelený stručný přehled nejčastěji se vyskytujících onemocnění, uvádí jejich příznaky, klinický obraz.

Klíčová slova:
uveitis - iridocyclitis - iritis - retinitis - chorioretinitis

Úvod

Zánětlivá onemocnění oka představují rozsáhlou skupinu chorob, které mohou probíhat velmi mírně až po těžká onemocnění vedoucí ke slepotě či ztrátě oka. Zánět může postihnout jednak zevní část oka, jako víčka, spojivka, rohovka, bělima, nebo vnitřní část, tedy sítnici a uveu. Nemoci zevních tkání obvykle nejsou zrak ohrožující, ale hlavně při dlouhodobém průběhu mohou zhoršovat kvalitu života pacienta. Výjimku představuje rohovka, jejíž onemocnění může vést k vytvoření jizev v jinak zcela průhledné tkáni s následným poklesem vizu. Vřed rohovky může způsobit ztenčení až perforaci s rizikem vzniku endoftalmitidy a ztráty oka. Postižení vnitřních struktur oka jako je sítnice a cévnatka je z hlediska vzniku trvalého poklesu zrakové ostrosti závažné vždy, proto je nutné důsledně pátrat po příčině a včas zahájit intenzivní léčbu. Uveitida je všeobecný název, který se používá pro nitrooční zánět postihující uveu, ale také sítnici a sklivec. Uveální zánětlivá reakce se může rozvinout po kontuzi, penetrujícím poranění oka nebo jako následek nitrooční operace. Uveitida může také komplikovat zánět zevních obalů oka, např. keratitidu nebo skleritidu [1].

Patogeneza uveitid

Imunitní systém oka má své zvláštnosti. V duhovce ani řasnatém tělísku nejsou přítomné antigen prezentující buňky (APC) a oko nemá lymfatickou drenáž [2]. Lokální infekce uvnitř oka obvykle nevyvolá systémovou imunitní odpověď. Oko chrání hematookulární bariéra, která se skládá za dvou částí: hemato-kamerální a hemato-retinální bariéry. Obě fungují jako síto, které brání průniku velkých molekul do přední komory oka, sítnice a sklivce.

Klasifikace uveitid

Uveitidy představují velmi nehomogenní skupinu onemocnění. Podle průběhu se dělí na akutní, jestliže se zánět zhojí do 3 měsíců, jestliže trvá déle, je klasifikován jako chronický. Granulomatózní uveitida je charakterizována přítomností velkých špekovitých precipitátů na endotelu rohovky nebo noduly na duhovce či ve sklivci. Zde jsou to exsudáty popisované jako sněhové koule nebo sněhové lavice [3]. U negranulomatózní uveitidy jsou precipitáty malé a noduly nejsou přítomné. Z hlediska etiologie rozdělujeme uveitidy na infekční a neinfekční.

Podle lokalizace se dělí na přední (duhovka a/nebo řasnaté těleso), intermediální (sklivcový prostor, periferie sítnice), zadní (je-li postižena sítnice a chorioidea) nebo panuveitis (jsou postiženy všechny části oka).

Symptomy

Symptomy přední akutní uveitidy jsou bolest, zarudnutí, fotofobie, slzení, blefarospazmus a zhoršení vidění. U některých typů přední uveitidy, např. u HLA B-27 pozitivního pacienta, se velmi rychle rozvíjí těžká, séroplastická fibrinová reakce v přední komoře, která má za následek časnou tvorbu zadních synechií s velkým rizikem dalších komplikací, jako je sekundární glaukom nebo katarakta. Opakem je iridocyklitida u dětí s juvenilní revmatoidní artritidou, zejména s pauciartikulárním začátkem, kdy iritida probíhá zcela bezbolestně a na klidném oku [4]. Onemocnění se pak může zjistit zcela náhodně při očním vyšetření, nebo pacienta přivede do ordinace zhoršené vidění, které je způsobeno komplikacemi proběhlého zánětu - kataraktou nebo pásovou keratopatií.

Přední uveitida (PU)

Klinický obraz přední uveitidy

Při vyšetření na štěrbinové lampě vidíme perikorneální injekci různého stupně, na endotelu precipitáty (shluky lymfocytů, makrofágů a epiteliálních buněk). Precipitáty jsou malé, střední nebo velké, tzv. špekovité a již podle jejich vzhledu můžeme někdy usuzovat na etiologii zánětu, což je důležité z hlediska plánování dalších laboratorních vyšetření. Zánět je provázen uvolněním mediátorů, které podněcují tvorbu fibrinových depozit a proliferaci fibroblastů. Vytvoření fibrinové síťky v zornici rychle vede k poklesu vidění a vzniku nepravidelného tvaru zornice v důsledku vytvoření zadních synechií (obr. 1). Někdy se shluk buněk usazuje na dně přední komory (PK) ve formě tzv. hypopya, které vidíme jako hladinku žlutavého exsudáty [5]. Z hlediska terapie je velmi důležité odlišit iritidu od dalších příčin červeného oka, jako je konjunktivitida nebo akutní glaukomový záchvat.

Příznaky chronické uveitidy jsou mírnější a mohou být provázeny jen tupou bolestí oka. Pacienti s chronickou uveitidou si obvykle stěžují na zákaly před okem nebo zhoršené vidění. Zákaly jsou způsobené nahromaděním zánětlivých buněk a opacit ve sklivci. Chronická uveitida je prakticky vždy provázena větší či menší zánětlivou reakcí ve sklivci.

Etiologie předních uveitid

Příčinou předních uveitid je nejčastěji autoimunitní reakce, dále reakce na trauma nebo infekční agens. Přední infekční uveitida může vzniknout dvěma cestami:

1. přímou reakcí na infekční noxu či na toxiny, které patogeny produkují,
2. imunitní odpovědí na patogeny.

V některých případech se mohou obě reakce spojit - přímá reakce na infekční noxu spustí autoimunitní reakci.

Komplikace předních uveitid

• Sekundární glaukom je způsoben řadou mechanizmů, jako je ucpání odtokových cest zánětlivým exsudátem nebo otokem, pupilárním blokem při srůstech zornice s čočkou. Steroidní glaukom vzniká v důsledku změn trabekula vlivem dlouhodobé léčby steroidy.
• Katarakta je častou komplikací dlouhotrvajícího zánětu uvey, ale může se vyskytnout též v souvislosti s dlouhodobou léčbou kortikosteroidy, nejčastěji jako zadní skutelární.
• Atrofie duhovky.
• Zkalení předního sklivce je u iridocyklitid časté.
• Neostré vidění může a nemusí být. Je výsledkem snížené transparence optických medií.

Přehled předních uveitid

V přehledu v tab. 1 jsou uvedeny pouze nejčastější typy zánětů.

Intermediální uveitida (IU)

Diagnóza intermediální uveitidy vychází z anatomické lokalizace. Etiologie IU je neznámá. Předpokládá se, že jde o autoimunitní zánět vyvolaný neznámým antigenem. Častější je u dětí a mladých dospělých. IU se projevuje třemi typickými příznaky: vitritida (zánět sklivce), sněhová lavice v dolní periferii sítnice a periferní retinální vaskulitida.

Zadní uveitida

Zadní uveitida je definována jako zánět zadní uvey - chorioidey. Často však není zánět omezen pouze na chorioideu, ale postihuje současně i retinu (chorioretinitida).

Příznaky zadní uveitidy

Při zadní uveitidě nemá nemocný bolest oka. Hlavními příznaky jsou zhoršené vidění, výpady (skotomy) v zorném poli a zákaly ve sklivci, které nemocní popisují jako „plovoucí tečky či závoje“ před okem [6].

Klinický obraz zadní uveitidy

U zadních uveitid existují 4 typické klinické známky:

• zánětlivé známky chorioidey či chorioidey i retiny,
• zánět retinálních cév (retinální vaskulitida),
• infiltrace sklivce zánětlivými buňkami,
• edém, který může být omezen jen na makulu nebo na optický nerv.

Většina klinických obrazů je dána kombinací těchto typických známek, někdy dominuje v klinickém obraze jedna z nich (obr. 2).

Při vyšetření pacientů se zadní uveitidou je důležité rozlišit, zda jde o stadium aktivní nebo inaktivní. Typickými známkami aktivního stadia jsou:

• chorioidální a retinální zánětlivé infiltráty,
• nepravidelné lumen a opouzdření cév,
• zánětlivá infiltrace sklivce,
• edém nebo exsudace.

Známky inaktivního stadia zánětu jsou:

• „vyléčené“ chorioretinální exsudáty nebo atrofické jizvy,
• „vyléčené“ cévní změny,
• ztluštění sítnice způsobené gliózou.

Chorioretinální jizvy jsou ostře ohraničené, místy s depozity pigmentu, bez známek prosakování (obr. 3). V případě nejistoty je vhodná fluorescenční angiografie, která jednoznačně odhalí patologii.

Terapie uveitid

Základem léčby uveitid jsou lokálně aplikované kortikosteroidy společně s mydriatiky, která brání vzniku zadních synechií. U těžkých uveitid provázených sklivcovým nebo chorioretinálním zánětem přidáváme steroidy parabulbárně nebo celkově, obvykle v počáteční dávce 1 mg/kg/den. Výjimečně lze podat i sérii pulzů kostikosteroidů intravenózně. Tato terapie je indikována při oboustranné těžké uveitidě.

Léčba systémovými steroidy může být zahájena až po vyloučení infekční etiologie zánětu. U infekčních předních uveitid je nutná specifická antiinfekční léčba. U infekčních uveitid jsou kortikosteroidy přidávány z důvodu minimalizace destrukce nitroočních tkání zánětlivým procesem [7].

Při selhání terapie kortikosteroidy je nutné zvolit jiné imunosupresivní agens. Pro léčbu nitroočních zánětů se nejčastěji používá prednison, metylprednisolon, metotrexát, azatioprim, cyklofosfamid, chlorambucil, cyclosporin a FK 506.

MUDr. Alena Feuermannová

www.fnhk.cz

e-mail: feuerale@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 2. 6. 2006