Zhodnocení dvouleté léčby Schnitzlerova syndromu (kopřivkové velkoplošné morfy, monoklonální IgM gamapatie a osteolyticko‑osteosklerotické změny skeletu) preparátem anakinra (Kineret)

Schnitzlerův syndrom je velmi vzácně se vyskytující onemocnění, pro něž je typické: velkoplošná urtika, bolesti kostí a kloubů s nálezy smíšených osteolyticko osteoplastických ložisek, přítomností monoklonálního imunoglobulinu typu IgM a zvýšené hodnoty zánětlivých markerů v čele s CRP. První onemocnění bylo popsáno v roce 1989 [1] a v současné době je ve světové literatuře popsáno více než 100 případů. Kritéria Schnitzlerova syndromu uvádí tab. 1.

Ve dvacetileté historii našeho pracoviště jsme se s touto nemocí setkali pouze jedenkráte. Podrobně jsme o této nemoci referovali v časopise Vnitřní lékařství [3]. Nyní je tomu již 2 roky, co je tento pacient léčen anakinrou, preparátem Kineret v dávce 1 ampulka (100mg) s.c. denně. Anakinra je antagonista receptoru pro interleukin I, používaný u systémových nemocí pojiva a ně­kte­rých dalších chorob. Cílem následujícího sdělení je podat informaci o účinnosti léčby a o jejích nežádoucích účincích.

Léčba Kineretem byla zahájena 23. 10. 2007. Léčebná účinnost Kineretu zůstává od zahájení léčby v roce říjnu roku 2007 beze změny. Již po první aplikaci Kineretu před 2 lety vymizely kopřivkové morfy do 24 hod od aplikace 1. injekce. Při přerušení léčby se kopřivkové morfy začaly po 24 hod objevovat a do 48 hod od poslední aplikace se intenzita kopřivkového výsevu blížila 30–50% intenzitě před léčbou. Z této zkušenosti jsme vyvodili závěr, že aplikace Kineretu by měla být každý den.

Po 2 letech aplikace se nezměnila účinnost léčby. Při denní aplikaci je pacient zcela bez kopřivkových morf a bez svědění kůže. Když si pacient neaplikuje Kineret po 24 hod, dochází v intervalu mezi 24 a 48 hod k mírné recidivě, kterou pacient hodnotí asi jako třetinovou až poloviční intenzitu nemoci ve srovnání se stavem před léčbou. Proto se v průběhu 2 let nic nezměnilo na dávkování, zůstává stejné, 1 injekce ve 24hodinových intervalech.

Při léčbě Kineretem se u pacientů s autoimunitními chorobami pojiva popisují častější infekce. U našeho pacienta jsme v průběhu dvouleté léčby neměli ani jednu hospitalizaci pro závažnou infekci a při ambulantních kontrolách jsme žádnou závažnou infekci nezjistili.

Při sledování laboratorních parametrů je zřetelný vzestupu hemoglobinu ihned po zahájení léčby a setrvávání koncentrace hemoglobinu na fyziologických hodnotách. V průběhu 2 let však nepatrně poklesl počet trombocytů a neutrofilů, aniž by to mělo klinické důsledky.

Dále při sledování bio­chemických hodnot byl patrný okamžitý pokles hodnoty CRP a od té doby CRP setrvává v normálním rozmezí. Zvýšená hodnota CRP a dalších zánětlivých markerů je průvodním znakem nemoci.

V průběhu 2 let je vidět nepatrný vzestup koncentrace celkového IgM a vzestup koncentrace monoklonálního IgM, zatímco koncentrace polyklonálních imunoglobulinů, která byla snížená již před podáním Kineretu, poklesla v průběhu 2 let jenom nepatrně.

Schnitzlerův syndrom jako takový má tendenci k přechodu bio­logicky benigní gamapatie do gamapatie maligní, obvykle je popisována transformace do Waldenströmovy makroglobulinemie. Je tedy možné, že vzestup polyklonálního IgM a monoklonálního IgM v průběhu posledních 2 let odráží tento vývoj základní nemoci.

Nicméně zatím lze bio­logický potenciál nemoci hodnotit jako benigní a v této fázi nemoci je jedinou účinnou léčbou Kineret. V případě, že jednou budou naplněna kritéria symptomatické formy Waldenströmovy makroglobulinemie, budeme pacienta léčit dle postupů obvyklých pro Waldenströmovu makroglobulinemii.

V této fázi nemoci považujeme za jedinou možnou účinnou léčbu aplikaci Kineretu. Tato léčba je účinná a v průběhu 2 let jsme nezaznamenali nežádoucí účinky této léčby, přitom zcela zásadně zlepšila kvalitu života pacienta, který před léčbou trpěl neustálým svěděním rušícím přes den i přes noc, trpěl celkovou únavou typu fatigue, která obvykle provází aktivní nemoci, zvláště pokud jsou provázeny zánětlivou reakcí a jediná částečně účinná léčba byla léčba kortikoidy, které velmi dekompenzovali diabetes mellitus. Tč. pacient nemá ani bolesti kloubů a kostí, způsobené osteolyticko osteosklerotickými změnami, na jejich vymizení se podílí také léčba bisfosfonáty.

V tab. 2 a 3 přikládáme vývoj vybraných laboratorních hodnot.

Poděkování

Velmi vzácné nemoci nemohou být předmětem zkoumání klinických studií. Registrace léku pro tyto nemoci nemohou být tedy obsaženy v SPC dokumentaci, a přitom je nutné tyto choroby také léčit. Proto ani Schnitzlerův syndrom nebude v registrační dokumentaci léčiv. Se žádostí o schválení této zcela výjimečné léčby jsme se obrátili na ředitele VZP, který ji schválil. Chceme proto poděkovat panu MUDr. Pavlu Horákovi, CSc., MBA, řediteli VZP, za velmi vstřícný přístup vedení Vše­obecné zdravotní pojišťovny při zajišťování úhrady léčby preparátem anakinra – Kineret pro dlouhodobě trpícího člověka.

prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.
www.fnbrno.cz
e mail: z.adam@fnbrno.cz