Akutní pankreatitida u diabetika

Súhrn

Všichni diabetičtí pacienti s akutní pankreatitidou musí být intenzivně léčeni a monitorováni navzdory skutečnosti, že 75–80 % z nich prodělává spíše lehkou až střední formu onemocnění. Nutnost pečlivé monitorace je dána zejména složitější diagnózou a problémy se standardním monitorováním choroby v důsledku diabetu a jeho komplikací. Zejména intenzivní dehydratace nemocných a následná mobilizace tekutin může být u diabetiků náročná. Rovněž kontrola glykemie a/nebo důsledky zhoršené střevní motility mohou způsobovat potíže u diabetických nemocných trpících akutní pankreatitidou. Nutriční podpora se neodlišuje od nediabetiků a měla by být řízena tíží pankreatitidy. Kompenzace glykemie se pak dosahuje kontinuálním podáváním inzulinu.

Klíčová slova:
akutní pankreatitida – diabetes mellitus – výživa – tekutinová resuscitace

Úvod

Akutní pankreatitida je závažné akutní onemocnění, které je primárně způsobeno aktivací pankreatických enzymů ve slinivce břišní. Toto onemocnění může probíhat jako relativně lehké, s tendencí k úpravě po 3–7 dnech, může však progredovat do velmi těžké formy, která závažným způsobem ohrožuje život nemocného. O tom, kterým směrem se bude onemocnění ubírat, rozhoduje do značné míry i včasnost stanovení diagnózy a zahájení adekvátní péče v akutním stadiu.

Patofyziologie

Pankreatické enzymy jsou uloženy v buňkách pankreatu v zymogenních granulích. K aktivaci enzymů dochází působením proteáz. Za fyziologických podmínek jde o enterokinázu – enzym v proximální části tenkého střeva, který aktivuje trypsinogen. Uvolněný trypsin pak aktivuje ostatní pankreatické enzymy (amylázy, lipázy, proteázy, nukleázy). Proteolytické enzymy se však nacházejí i v lysozomech acinárních buněk pankreatu. Ty mohou za různých situací proteolytické enzymy uvnitř slinivky aktivovat. Jakmile se proces aktivace enzymů uvnitř pankreatu nastartuje, uvolněné aktivované enzymy aktivují další proteolytické enzymy a proces autodigesce pankreatu se poměrně nekontrolovaně rozbíhá.

Iniciální aktivace proteolytických enzymů v pankreatu může být způsobena:

• zvýšeným tlakem v pankreatických vývodech při jejich obstrukci, zejména v přítomnosti cholelitiázy: zde se může uplatňovat i reflux žluči do pankreatických vývodů,
• aktivací enzymů intracelulárně: na intracelulární aktivaci se může podílet ischemie pankreatu při poruše makrocirkulace (systémová hypotenze při nejrůznějších patologických stavech a následná hypoperfuze splanchnické oblasti) nebo mikrocirkulace (těžká hyperlipidemie, hyperviskózní syndrom); k intracelulární aktivaci enzymů může vést i postižení slinivky infekcí bakteriální (Escherichia coli, mykoplazma), mykotickou (Aspergilus), virovou (hepatitida A a C, příušnice, CMV),
• traumatickým postižením slinivky (autonehody a pády na břicho),
• systémovým zánětem (např. lupus erytematodes),
• metabolickými příčinami (hyperlipidemie, hyperkalcemie),
• toxickými vlivy (alkohol, imunosupresiva, terapie HIV infekce).

Na vzniku akutní pankreatitidy se může podílet i nedostatečná schopnost inhibice již aktivovaných pan­kreatických enzymů, která má genetický základ.

Aktivace zánětlivých enzymů ve slinivce vede k jejímu natrávení a následnému vzniku lokálního zánětu. Zánět může dále stimulovat proces auto­digesce. Ze slinivky břišní se proteolytické enzymy i následný zánět šíří do retroperitonea a omentální burzy, může infiltrovat mezenterium a postupovat do obou perirenálních prostorů. V těžkých případech se objevuje těžká difuzní peritonitida. Současně dochází k těžké poruše motility střeva a k sekvestraci tekutiny do střevního lumen. Sekvestrace tekutin do pankreatu, retroperitonea, peritonea a střeva vede k prohloubení hypotenze a k dalšímu poklesu krevního průtoku splanchnickou oblastí. To má za následek další pokles krevního průtoku pankreatem, jeho ischemizaci a další aktivaci proteoly­tických enzymů [1].

Klinika

V iniciální fázi akutní pankreatitidy je tak nezbytné zabránit rozvoji šoku a zajistit adekvátní krevní průtok celou splanchnickou oblastí a slinivkou břišní. Toho je možno dosáhnout rychlým podáním vyvážených roztoků (Ringer laktát, Hartman, Plasmalyte). V experimentu bylo prokázáno, že i nekomplikovaná akutní pankreatitida snížila krevní průtok pankreatem o 75 %. Právě rychlá infuze náhradních roztoků tento pokles průtoku upravila [2]. Zde je však třeba zdůraznit intenzivní re­hydrataci, která musí být včasná a rychlá a musí být podána v akutní fázi akutní pankreatitidy [3]. Pozdější intenzivní rehydratace již nemá pro zamýšlené snížení rozsahu akutní pankreatitidy smysl; naopak neuvážené podání masivního množství náhradních roztoků může vést k přetížení organizmu se vzestupem intrabdominálního tlaku a k respiračnímu selhání. Současně může paradoxně dojít ke zhoršení renálních funkcí. To se týká zejména nemocných s diabetem, u kterých bývá renální postižení poměrně časté.

Zejména v iniciální fázi je tedy nezbytně nutné pečlivě monitorovat klinický stav nemocného a sledovat toleranci tekutin. To je dáno zejména tím, že v počáteční fázi onemocnění není vůbec zřejmé, jde-li o lehkou nebo těžkou formu akutní pankreatitidy, nehledě na to, že při neadekvátní péči a zejména hypohydrataci v akutní fázi může lehká forma přejít ve formu těžkou.

Z uvedeného důvodu je nutné sledovat zejména základní klinické parametry:

• bolest,
• vzedmutí břicha,
• střevní peristaltiku,
• bilanci tekutin,
• tělesnou teplotu,
• kapilární návrat na končetinách.

Zlepšení stavu nemocného je cha­-rakterizováno:

• mobilizací tekutin s negativní tekutinovou bilancí,
• obnovou střevní pasáže s návratem často průjmovité stolice,
• ústupem bolestí.

Během mobilizace tekutin se mohou objevit známky srdečního selhání, které mohou zhoršit i perfuzi splanchniku.

Je zřejmé, že během prvních fází onemocnění je jen velmi těžko odlišitelné, do jaké míry je pankreas postižen, a na místě je tak velmi pečlivé klinické sledování nemocného.

V nedávné minulosti někteří autoři doporučovali provedení morfologického vyšetření se stanovením stadia onemocnění dle Baltazara v akutní fázi choroby [4]. Vzhledem k tomu, že se během 1. týdne může stav onemocnění poměrně rapidně měnit, není v současné době kontrastní CT vyšetření doporučováno dříve než po 5–7 dnech od začátku onemocnění. Teprve po tomto intervalu je možno morfologicky odlišit lehkou pankreatitidu (bez vzniku nekróz a infiltrátů) od pankreatitidy těžké (s rozvojem pankreatických nekróz a peripankreatických infiltrátů). Podle toho je pak možno plánovat další vyšetření a terapii. Ta je zaměřena především na komplikace akutní pankreatitidy.

Léčba

Léčba je v této fázi zaměřena zejména na:

• projevy multiorgánového selhání (náhrada orgánových funkcí),
• infekční komplikace (antimikrobiální terapie, drenáž abscesů, odstranění nekróz),
• prevenci rozvoje malnutrice a ztráty tělesné svaloviny (umělá výživa).

Terapie akutní pankreatitidy u dia­betika se v zásadě neliší od terapie u nediabetika. Pozornost je však třeba věnovat následujícím faktům.

Klinický obraz

V důsledku rozvinuté polyneuropatie nemusí být u diabetiků vznik akutní pankreatitidy provázen typickou bolestí. Může se projevit pouze jako náhlé zhoršení stavu spojené s poruchou pasáže. Porucha pasáže může naopak přetrvávat déle než u nediabetiků, a to i po zlepšení stavu. V důsledku snadnějšího vzniku deplecí některých vitaminů (thiamin) a elektrolytů (fosfor, draslík, hořčík) u diabetiků se na poruše pasáže mohou podílet i deplece těchto látek.

Glykemie

Každé těžké akutní onemocnění vede k vzestupu koncentrace hormonů, které zvyšují produkci glukózy a vedou k vzestupu glykemie. Jde o kortizol, glukagon a katecholaminy. U diabetika dochází během akutní pankreatitidy k dekompenzaci diabetu. Nekróza slinivky pak může způsobit vymizení zbytkové sekrece inzulinu a další zhoršení kompenzace diabetu. Hladinu glykemie je třeba upravit kontinuálním podáváním inzulinu. Dosažení normální hodnoty glykemie u nemocných v kritickém stavu však nemusí být u diabetiků výhodné. Naopak navození euglykemie u kriticky nemocných diabetiků nevedlo ke zlepšení stavu a mortalitu mírně, avšak nesignifikantně zvyšovalo [5].

Tekutinová resuscitace

Tekutinová resuscitace je u diabetika ztížená s ohledem na postižení cév, ledvin a kardiovaskulárního aparátu. Je třeba pečlivě monitorovat toleranci tekutinové nálože, ale i projevy intolerance tekutin a jejich sekvestrace [1,3]. Toto je nejobtížnější část terapie, která vyžaduje velkou zkušenost ošetřujícího lékaře. Cennější než používání některých náročných vyšetřovacích metod je pečlivé sledování nemocného v čase. To se týká zejména diabetických nemocných.

Výživa

Nutriční podpora u akutní pankreatitidy musí snížit stupeň katabolizmu a minimalizovat ztráty buněčné tělesné hmoty (zejména pak ztráty kosterní svaloviny). Proto ji zahajujeme vždy u nemocných již podvyživených a u nemocných s předpokládaným těžkým průběhem [6–9]. U všech nemocných ji pak zahajujeme po 3 dnech nulového příjmu výživy. Pokud nemocný toleruje enterální výživu, pak ji upřednostníme, důležitý je však celkový příjem. Při nedostatečném enterálním příjmu proto neváháme zahájit parenterální výživu, a to ať částečnou, nebo úplnou.

U diabetiků postupujeme stejně jako u nediabetiků s tím, že glykemii upravujeme kontinuálním podáváním inzulinu.

Závěr

Terapeutické cíle a způsob léčby u dia­betika s akutní pankreatitidou se od přístupu k nemocnému bez diabetu neliší. Terapeutické i nutriční cíle jsou naprosto totožné. U diabetiků však musíme vždy myslet na možnost atypického průběhu onemocnění a na komplikace spojené s jeho léčbou. To se týká zejména hydratačního režimu a nutriční podpory.

prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
www.lfhk.cuni.cz
e-mail: pustik@lfhk.cz

Doručeno do redakce: 30. 3. 2011