Doporučený postup k posouzení kardiovaskulárního rizika a prevenci kardiovaskulárních onemocnění a diabetes mellitus 2. typu u žen se syndromem polycystických ovarií

Súhrn

Syndrom polycystických ovarií představuje jednu z nejčastěji se vyskytujících endokrinopatií u žen ve fertilním věku. Je často doprovázen výskytem rizikových faktorů ischemické choroby srdeční. Tato častá asociace vedla odborníky sdružené v Androgen Excess Society k formulování doporučení pro screening kardiovaskulárních rizik. Předkládáme doporučení schválená Českou endokrinologickou společností a Českou diabetologickou společností pro screening a primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění a diabetes mellitus u těchto žen.

Klíčová slova:
syndrom polycystických ovarií – rizikové faktory ischemické choroby srdeční – kardiovaskulární riziko – prevence diabetes mellitus

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) postihuje 6–10 % žen v reprodukčním věku a představuje jednu z nejčastěji se vyskytujících endokrinopatií [1]. Diagnostická kritéria PCOS uvádí tab. 1. PCOS je často doprovázen výskytem rizikových faktorů ischemické choroby srdeční. Podle metaanalýzy studií hodnotících výskyt porušené glukózové tolerance (PGT) a diabetes mellitus 2. typu (DM2) je u žen s PCOS 2,5krát častější PGT a 4krát častější DM2 nežli u kontrolních žen, které byly srovnatelné podle hodnoty body mass indexu (BMI) [2]. Dyslipidemie postihuje až 70 % žen s PCOS [3]. Častá asociace PCOS a kardiovaskulárních rizik je důvodem pro formulování doporučení pro jejich screening.

Pro posouzení kardiovaskulárního (KV) rizika u ženy s PCOS je třeba zohlednit, jaká diagnostická kritéria byla ke stanovení diagnózy PCOS užita. Většina studií se zabývala ženami s PCOS diagnostikovaným podle původních kritérií National Institute of Health [5]. Na druhou stranu je známo, že ženy s PCOS, které splňují širší kritéria European Society for Human Reproduction and Embyrology [6] a nesplňují už kritéria National Institute of Health, mají jen malý či vůbec žádný nepříznivý posun v parametrech KV rizika oproti zdravým ženám. Jde zejména o skupinu žen s pravidelnými ovulačními cykly anebo s normálními hladinami androgenů. Nicméně tato data byla získána na menších skupinách pacientek a k definitivnímu závěru, že tyto ženy KV riziky ohroženy nejsou, je třeba dalších studií. Dále bylo opakovaně prokázáno, že obézní ženy s PCOS mají horší KV rizikový profil nežli štíhlé pacientky.

Přehled užívaných diagnostických kritérií PCOS

1. National Institute of Health (hyperandrogenizmus nebo hyperandrogenemie v kombinaci s poruchou menstruačního cyklu ve smyslu oligo-amenorey po vyloučení jiných možných příčin, které by tento stav mohly působit) [5].
2. European Society for Human Reproduction and Embyrology (kombinace 2 ze 3 následujících: 1. hyper­-androgenizmus nebo hyperandrogenemie; 2. oligoovulace; 3. sonografický obraz polycystických ovarií, opět po vyloučení jiných možných příčin, které by mohly k těmto nálezům vést) [6].
3. Androgen Excess Society (kombinace hyperandrogenizmu nebo hyperandrogenemie s poruchou funkce ovarií manifestovanou buď jako oligo-amenorea, nebo jako sonografický obraz polycystických ovarií) [7].

Podrobnosti v tab. 1.

Naše doporučení vychází z konsen­zuálního doporučení panelu expertů Androgen Excess Society [1] a z doporučení Americké kardiologické společnosti [4].

Vyjádření stupně KV rizika u žen s PCOS:

• a) ženy s rizikem KV onemocnění – je-li přítomen jakýkoli následující rizikový faktor:
  
  • obezita,
  • kouření,
  • rodinná anamnéza předčasné ischemické choroby srdeční,
  • hypertenze,
  • dyslipidemie,
  • porucha glukózové homeostázy (PGH) – zahrnuje zvýšenou glykemii na lačno nebo poruchu glukózové tolerance (PGT),
  • známky subklinické aterosklerózy.
• b) ženy s vysokým rizikem KV onemocnění – je-li přítomen:
  
  • metabolický syndrom,
  • DM2T,
  • ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin nebo renální postižení.

KV riziko by mělo být zhodnoceno u každé ženy s PCOS. Panel doporučuje k jeho zhodnocení tato vyšetření:

1. Při každé návštěvě hodnotit BMI a obvod pasu.
2. Při každé návštěvě změřit krevní tlak.
3. Všechny ženy s PCOS mají mít kompletní lipidogram (celkový cholesterol, HDL- a LDL-cholesterol, triglyceridy), který se i při normálních hodnotách má opakovat každé 2 roky.
4. Orální glukózový toleranční test (OGTT) se má provést u všech žen s nadváhou či obézních žen s PCOS; dále u štíhlých žen, pokud jsou ve věku nad 40 let nebo mají další rizikové faktory DM2T (rodinnou anamnézu příbuzného 1. stupně s DM2T nebo gestační DM v osobní anamnéze). Pokud je prokázána normální glukózová tolerance (NGT), má se OGTT opakovat po 2 letech, v případě zjištění PGH se má opakovat po roce.

Primární prevence KV onemocnění

V souladu s panelem AES doporučujeme modifikaci životního stylu jako primární opatření pro všechny ženy s PCOS. Dietní a pohybová doporučení se neliší od doporučení pro obecnou populaci. Metformin doporučujeme, opět v souladu s panelem AES, užívat jen v případech, pokud jde o štíhlé ženy s PGT anebo o obézní ženy s PGT, kde modifikace životního stylu nevedla ke zlepšení PGT. Léčba dyslipidemie se řídí doporučeními České společnosti pro aterosklerózu (www.athero.cz) [8] a léčba hypertenze obecně platnými doporučeními JNC 7, u nás doporučeními České společnosti pro hypertenzi (www.hypertension.cz) [9].

Organizace péče

Screening rizikových faktorů a primární prevenci zajišťuje lékař, který má v péči pacientku s PCOS (gynekolog, praktický lékař, endokrinolog, dia­betolog). K provedení OGTT a prevenci diabetu může podle rozhodnutí výboru České diabetologické společnosti odeslat tyto nemocné do ambulance diabetologa.

Tento text schválily jako doporučení pro péči o ženy s PCOS Česká endokrinologická společnost a Česká diabetologická společnost. 

doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D.

www.endo.cz

e-mail: jvrbikova@endo.cz 

Doručeno do redakce: 30. 8. 2011