Infekční endokarditida u intravenózních toxikomanů –  editorial

Rataj O et al. Infekční endokarditida na trikuspidální chlopni u intravenózní narkomanky. Vnitř Lék 2013; 59(10): 938–941.

Infekční endokarditida (IE) je velmi závažné onemocnění, které má u neléčených pacientů stoprocentní úmrtnost. I při současné úrovni medicíny se hospitalizační mortalita IE pohybuje kolem 20 % [1]. Ani výskyt IE není zanedbatelný, za poslední desetiletí se její incidence nijak nezměnila [1,2], a to se týká i České republiky [3].

IE intravenózních toxikomanů přestala být již dávno vzácnou formou IE, týká se to i České republiky. Je dobře, že se v kazuistice autorů Rataj et al [4], otištěné v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství, tato problematika připomíná. IE u této skupiny nemocných často vytváří obrazy, které nemusejí na první pohled připomínat klasickou symptomatologii IE, a může proto vést k řadě chybných dia­gnóz. Příkladem mohou být autory popisované plicní infil­tráty [4], které by samy o sobě mohly lékaře „uspokojit“ tím, že by poskytly vysvětlení febrilií s elevací zánětlivých markerů u daného nemocného a pá­trání po IE by nemuselo být na počátku řádně zahájeno. Včasná dia­gnostika a léčba je však u IE toxikomanů (a nejen u nich) zcela zásadní věc –  čím dříve se zahájí adekvátní terapie, tím je prognóza těchto pacientů lepší [5,6].

IE intravenózních toxikomanů je spojena s dnes již klasickou představou postižení pravostranných chlopní a srdečních oddílů. Tato představa je vcelku správná, i když není ve světle novějších dat zcela přesná. Pravostranná IE tvoří 5– 10 % všech IE a vyskytuje se nejvíce u i.v. toxikomanů, dále pak u nemocných s implantovanými pacemakery, ICD a u ně­kte­rých vrozených srdečních vad [6]. Pravostranná IE však zdaleka není jedinou manifestací IE u i.v. toxikomanů. V ně­kte­rých novějších pracích [7] je dokonce podíl pravostranných IE v těchto případech překvapivě nízký, přesahující pouze lehce 1/ 4 operovaných. Ve většině souborů intravenózních toxikomanů však představují IE trikuspidální chlopně více než 50 % [8]. Může se však u nich vyskytovat běžně IE levostranných srdečních oddílů a chlopní. Podle ně­kte­rých prací se zdá, že tento trend levostranných IE u toxikomanů postupně narůstá a že vyšší výskyt levostranných IE je u těchto nemocných nezávislým rizikovým faktorem jejich horší prognózy [8– 10]. Např. v souboru 64 operovaných toxikomanů pro IE mělo 74 % výlučné postižení levostranných chlopní [7], což je přesně opačný poměr než čísla udávaná v dříve publikovaných pracích, kde mělo 75 % toxikomanů pravostrannou IE [11].

Dalším trendem patrným v posledních letech a současně i příčinou vyšší mortality je polymikrobiální charakter IE intravenózních toxikomanů, jejíž výskyt stále narůstá [12]. Etiologicky se u ní uplatňuje více vyvolávajících agens. Nejčastější byla kombinace Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae, event. Pseudomonas aeruginosa [12]. Nejhorší prognózu s častým fatálním závěrem mají agens ze skupiny kandidových nebo pseudomonádových infekcí, jejichž mortalita je 85 %, resp. 80 % [9,12]. Patogenů však může být podstatně více –  např. v jednom publikovaném případě IE trikuspidální chlopně u toxikomana bylo popsáno současně 7 patogenů [13]. Velmi špatná prognóza polymikrobiální IE nevyplývá pouze z působení více patogenů na srdce, ale i z jejich obtížného průkazu –  často se v hemokulturách prokážou pouze ně­kte­ré z nich, což znemožňuje cílenou antibio­tickou léčbu dalších, neprokázaných patogenů. Polymikrobiálních IE může být u i.v. toxikomanů až 15 % [14].

Etiologicky je u IE toxikomanů nejčastější infekce stafylokoková. Staphylococcus aureus je z nich nejběžnější, může představovat až 94 % těchto endokarditid [14], více než 50 % mohou tvořit methicilin‑rezistentní kmeny (MRSA) [14]! U nemocných s chlopenními protézami je většinou častější IE způsobená koaguláza‑ negativními stafylokoky [9]. V ostatních případech jde o jiná, pro IE většinou typická agens, typu viridujících nebo jiných streptokoků, případně dalších mikrobů včetně výše uvedených kandidových infekcí. Kandidová etiologie nebo MRSA představují nezávislý prognosticky závažný faktor dalšího průběhu IE toxikomanů [14].

Je zajímavé, že aplikace určitých drog může být spojena s vývojem „specifického“ typu IE. Kupříkladu IE trikuspidální chlopně se vyskytuje nejčastěji u osob s aplikací heroinu, tato lokalizace IE je zde daleko častější než u jiných drog [14,15].

Jak se léčí IE toxikomanů? Pochopitelně příslušnými antibio­tiky po dostatečně dlouhou dobu a dostatečně vysokými dávkami [5]. Zásadní je u indikovaných nemocných kardiochirurgické řešení –  v pracích z poslední doby se objevila v tomto směru poměrně zajímavá a někdy i kontroverzní data. Nesouhlas různých kardiochirurgických pracovišť se může týkat 2 aspektů, spojených s operacemi IE toxikomanů, a to jednak načasování, jednak typu operace, resp. užité chlopenní protézy. Dnes pravděpodobně větší část pracovišť preferuje časnější operace u indikovaných nemocných s tím, že se nečeká na negativní výsledky hemokultur, zejména u pacientů se septickými mozkovými emboly [7]. Zajímavé jsou i diskuze týkající se typu nahrazované chlopenní protézy. Starší práce [16] doporučovaly při operacích IE užití aortálních homograftů pro jejich údajnou vyšší rezistenci k infekci. V novějších pracích [7] se již doporučuje užití bio­logických chlopní, s nimiž měli uvedení autoři lepší zkušenosti než s homografty, které podléhaly časnějším degenerativním změnám s nutností problematické reoperace. Homografty doporučují pouze u nemocných s abscesy aortálního kořene, zejména pokud extendují k přednímu mitrálnímu cípu [7].

prof. MU Dr. Pavel Gregor, DrSc.

www.fnkv.cz

e‑mail: pavel.gregor@fnkv.cz

Doručeno do redakce: 20. 3. 2013