Léčebný přístup k vysoce rizikové chronické lymfocytární leukemii: alogenní transplantace krvetvorných buněk je jedinou šancí na trvalé vyléčení –  editorial

Lysák D et al. Vysoce riziková chronická lymfatická leukemie –  charakteristika a léčebné možnosti. Vnitř Lék 2013; 59(10): 887– 894.

Typickým rysem chronické lymfocytární leukemie (CLL) je zcela mimořádná různorodost klinického průběhu: celkové přežití se může pohybovat od desítek let po méně než 2 roky. Navzdory obrovskému pokroku v léčbě CLL, ke kterému došlo od 90. let 20. století (zejména zavedení purinových analog a monoklonálních protilátek s možností kombinované chemoimunoterapie), zůstává toto onemocnění nevyléčitelné běžnými metodami [1,2]. Značná část nemocných má velmi příznivý průběh onemocnění –  zhruba třetina nikdy nevyžaduje léčbu; na druhou stranu je v současné době možné na základě pečlivého posouzení prognostických parametrů oddělit nepříliš velkou (do 15 % celkové CLL populace), ale léčebně velmi problematickou a obávanou skupinu nemocných, u kterých lze očekávat vysoce agresivní bio­logické chování a krátké přežití. Tato skupina je označována jako vysoce riziková (ultra‑ high risk) CLL [2]. Jedná se o nemocné, kteří nedosáhnou léčebné odpovědi na fludarabinové režimy či po nich časně relabují, a dále o nemocné s poruchou signální dráhy TP53 v důsledku mutace a/ nebo delece. Graf 1 dokládá, že zavedením nových razantních léčebných přístupů došlo ke zřetelnému poklesu počtu nemocných s CLL, kteří po léčbě 1. linie nedosáhnou léčebné odpovědi; o to nepříznivější je však jejich prognóza.

V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství podávají Lysák et al [3] poprvé v českém písemnictví detailní analýzu problematiky vysoce rizikové CLL. Za nejdůležitější a zcela zásadní sdělení lze považovat nutnost časného zvážení alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk jakožto jediné léčebné modality s šancí na trvalé vyléčení u těchto nemocných; proto je nutná včasná konzultace a předání do péče center intenzivní hematologické péče (CIHP). Díky přípravným režimům s redukovanou intenzitou (reduced intensity conditioning –  RIC), které jsou v současné době u CLL jednoznačně upřednostněny, bylo dosaženo významného poklesu mortality spojené s transplantací (nejnovější studie uvádějí méně než 20 %); imunologická reakce štěpu proti leukemii (graft versus leukemia effect –  GVL) je schopna zajistit u významné skupiny alogenně transplantovaných nemocných s CLL dlouhodobou kontrolu choroby [4]. Vzhledem k pozvolnému nástupu GVL je velmi důležité dosažení alespoň částečné léčebné odpovědi před provedením alogenní transplantace. K tomu mohou sloužit např. režimy založené na vysokodávkovaných kortikoidech, ofatumumab či alemtuzumab [5,6].

Značná část nemocných s CLL však nemůže podstoupit alogenní trans­plantaci z důvodu vysokého věku či závažných přidružených onemocnění. Netransplantační léčba vysoce rizikové CLL zpravidla nenabízí možnost dosažení dlouhodobých remisí, ať už jsou po­užity režimy založené na kombinaci rituximabu s vysokodávkovanými kortikoidy, bendamustinem či platinovými režimy, nebo alemtuzumab či ofatumumab [5– 9]. V současné době však probíhá řada klinických studií testujících nové léky u refrakterní CLL; jako velice slibné se jeví zejména ibrutinib, inhibitor Brutonovy kinázy, a idelalisib, inhibitor fosfatidylinositol‑ 3 kinázy delta. Tyto molekuly cíleně zasahují do signálních drah receptoru pro B-lymfocyty (BCR), které se jeví jako zásadní pro přežití, aktivaci, migraci a proliferaci leukemických buněk CLL. Lze tedy očekávat, že v nejbližších letech budeme svědky dalšího rozšíření léčebných možností vedoucích ke zlepšení léčebných odpovědí, prodloužení období do progrese a snad také celkového přežití u nemocných s vysoce rizikovou CLL.

Práce byla podpořena grantem NT/ 13412 IGA MZ ČR a programem PRVOUK P37/08. Autor obdržel cestovní granty a/ nebo honoráře za přednáškovou činnost či poradenství od firem Roche, GlaxoSmithKline, Sanofi,  Genzyme a Bayer Schering Pharma.

doc. MU Dr. Lukáš Smolej, Ph.D.

www.fnhk.cz

e‑mail: lukas.smolej@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 3. 5. 2013