Lehké hypoglykemie jsou v České republice u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy běžné a jejich výskyt pacienty znepokojuje
Výsledky průzkumu GAPP2^TM (Global Attitudes of Patient and Physicians)

Súhrn

Cíl:
Lehké hypoglykemie ovlivňují zvládání diabetu a produktivitu pacientů i kvalitu jejich života. Údaje o výskytu hypoglykemií v běžném životě pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy přitom nejsou dostatečné. Cílem průzkumu provedeného v České republice v rámci mezinárodního projektu GAPP2™ (Global Attitudes of Patient and Physicians) bylo ověřit incidenci lehkých hypoglykemií a jejich důsledky u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy.

Metodika:
Projekt GAPP2™ – Globální přístupy pacientů a lékařů (Global Attitudes of Patients and Physicians) je mezinárodní průřezovou studií provedenou on-line prostřednictvím internetu formou dotazníku u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy a u lékařů, kteří tyto pacienty ošetřují. Průzkum proběhl ve dvou vlnách celkem v 17 zemích světa. Do první vlny, která byla dokončena počátkem roku 2012, bylo zahrnuto 6 zemí, do druhé, dokončené v roce 2014, pak dalších 11 zemí včetně České republiky. Průzkum měl za cíl získat data o pohledech pacientů a lékařů na některé aspekty inzulinové léčby diabetu 2. typu a o přetrvávajících problémech v této oblasti v reálné každodenní praxi. V jedné části výzkumu byly sledovány lehké hypoglykemie při léčbě inzulinovými analogy. Byla zkoumána četnost výskytu lehkých hypoglykemií, reakce pacientů i lékařů na tyto hypoglykemie (úprava inzulinové léčby, selfmonitoring glykemie) a dále byl sledován dopad lehkých hypoglykemií na kvalitu života pacientů z pohledu pacientů i zdravotníků.

Výsledky:
Výsledky průzkumu ukázaly, že lehké hypoglykemie jsou u pacientů léčených inzulinovými analogy v ČR běžné a že pacienti v ČR se hypoglykemií obávají více a cítí se jimi v běžném životě více omezeni než pacienti v ostatních zemích průzkumu GAPP2™. Pacienti se snaží vyhýbat nočním hypoglykemiím i za cenu snížení nebo vynechání předepsané dávky inzulinu. Dále z výzkumu vyplývá, že lékaři nejsou o frekvenci a závažnosti hypoglykemií ze strany pacientů dostatečně informováni.

Závěr:
Lehké hypoglykemie jsou v ČR stejně běžné jako v ostatních zemích průzkumu GAPP2™, čeští pacienti se jich však obávají více, přičemž tento fakt zůstává často zdravotníkům skryt. Zvýšená obava pacientů z hypoglykemie ukazuje nepokrytý prostor v rámci edukace, který je třeba věnovat poučení, jak hypoglykemiím předcházet a jak je zvládat. Zvláštní důraz je přitom nutno klást na noční hypoglykemie. Zdravotníci by měli problematiku hypoglykemií s pacienty více probírat. Je důležité motivovat pacienty, aby zdravotníky o frekvenci a závažnosti hypoglykemií dostatečně informovali.

Klíčová slova:
adherence – bazální inzulin – diabetes mellitus 2. typu – hypoglykemie – inzulinová terapie – vynechávání inzulinu

Úvod

Odhaduje se, že v současné době trpí v celosvětovém měřítku onemocněním diabetes mellitus (DM) asi 366 milionů osob a do roku 2030 by tento počet měl podle odhadů WHO vzrůst na 552 milionů [1]. Stejný trend se týká i České republiky: v roce 2000 bylo hlášeno asi 654 000 pacientů s diabetem, v roce 2012 jejich počet překročil 850 000 a nyní se blíží hranici jednoho milionu osob [2]. Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) přitom tvoří v rozvinutých zemích asi 85–95 % všech případů diabetu [3].

Jedním z hlavních a nejméně prozkoumaných problémů, který nadále ohrožuje a komplikuje optimální kompenzaci DM2T u pacientů léčených inzulinem, je častý výskyt lehkých hypoglykemií, denních i nočních. Hypoglykemie negativně ovlivňují kvalitu života pacientů s DM, jejich morbiditu i mortalitu, a zvyšují přímé i nepřímé náklady na léčbu diabetu. V České republice se tento problém může týkat nejméně 20 % pacientů s DM2T, kteří jsou léčení inzulinem, přesto však není dostatečně prozkoumán.

Cílem průzkumu provedeného v ČR v rámci projektu GAPP2™ proto bylo zjistit názory pacientů na léčbu inzulinem, odhalit přetrvávající problémy související s inzulinovou léčbou a blíže prozkoumat a popsat incidenci lehkých hypoglykemií, jejich zvládání a dopady na pacienty s DM2T užívajících inzulinová analoga. Podobně bylo sledováno vnímání této problematiky a názory na chování pacientů v souvislosti s inzulinovu léčbou také u lékařů, kteří inzulinovými analogy pacienty s DM2T léčí.

Metodika

Projekt GAPP2™ je mezinárodní průřezovou studií provedenou formou dotazníku prostřednictvím internetu u pacientů s DM2T užívajících inzulinová analoga a u lékařů, kteří tyto nemocné léčí. Jde o přehled provedený celkem v 17 zemích světa. První fáze projektu byla ukončena začátkem roku 2012 a zahrnula 6 zemí (3 042 pacientů a 1 222 předepisujících lékařů v Dánsku, Japonsku, Kanadě, SRN, USA a Velké Británii) [4], ve druhé fázi pak bylo hodnoceno 11 zemí včetně České republiky (1 652 pacientů a 1 761 předepisujících lékařů v Argentině, Austrálii, České republice, Francii, Indii, Izraeli, Jižní Americe, Mexiku, Rusku, Španělsku a Švédsku).

Soubor pacientů a lékařů v globálním měřítku

Nábor subjektů probíhal v rámci stávajících všeobecných populačních průzkumných panelů, šetření bylo průřezové a bylo provedeno prostřednictvím internetu. V rámci projektu bylo globálně osloveno celkem 1 034 363 pacientů, z nichž odpovědělo 101 449, a na základě předem stanovených vstupních a vylučovacích kritérií bylo do studie zařazeno celkem 3 042 respondentů. Lékařů bylo osloveno celkem 36 240, z nichž odpovědělo 5 115 a do průzkumu bylo zařazeno 1 653. Prezentovaná globální data byla získána od 1 222 lékařů.

Soubor pacientů a lékařů v českém průzkumu

Pacienti

Nábor pacientů probíhal v rámci stávajících všeobecných populačních průzkumných panelů, šetření bylo průřezové, provedené prostřednictvím internetu. V České republice byly nezávislou agenturou osloveny osoby účastnící se různých internetových průzkumů. V průzkumu byli osloveni pacienti s DM2T léčení moderními inzuliny (inzulinovými analogy) ve věku ≥ 40 let. K účasti bylo prostřednictvím internetu vyzváno celkem 8 500 osob, z nichž kladně odpovědělo 1 805 respondentů. Vybráno bylo 100 respondentů splňujících vstupní kritéria (DM2T, věk > 40 let, léčba inzulinovými analogy – pouze bazál nebo bazál-bolus). Pacienti měli průměrný věk 60 ± 1 rok, poměr muži : ženy byl 45 : 55 %. Pouze bazálním inzulinovým analogem (případně v kombinaci s perorálními antidiabetiky – PAD) bylo léčeno 46 % pacientů, ostatní byli léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem. Pacienti léčení pouze bolusy, premixovanými inzuliny a inzulinovými pumpami do studie zařazeni nebyli.

Lékaři

Obdobným způsobem byli vybráni rovněž lékaři. Bylo osloveno 2 011 lékařů, kteří měsíčně léčí 40 pacientů s DM2T. Odpovědělo 174 lékařů a do průzkumu bylo nakonec zařazeno 100 lékařů se specializací v diabetologii, kteří léčí měsíčně alespoň 20 pacientů s DM2T inzulinovými analogy.

Získané údaje byly porovnány s daty z dalších zemí GAPP2™, která byla získána celkem od 3 042 pacientů a 1 222 lékařů.

Charakteristiky pacientů a lékařů zařazených do průzkumu v globálním měřítku a v ČR jsou uvedeny v tab. 1 a tab. 2.

Celkový soubor otázek zahrnoval:

Zkoumané parametry

Položky zahrnuté do dotazníku byly získány z několika zdrojů, včetně mezinárodní skupiny odborníků v klinické diabetologii, odborné literatury zabývající se problematikou nepravidelností v aplikaci inzulinu a lehkých hypoglykemií, a 9 dříve provedených průzkumů u cílových skupin pacientů s DM. Vzor dotazníku byl před distribucí posouzen ve dvou fázích s respektováním jazyků jednotlivých zúčastněných zemí. Po potřebných úpravách byl pak dotazník použit u celého panelu pacientů i lékařů zařazených do průzkumu. Dotazníky pro pacienty o 90 položkách a dotazník pro zdravotnické pracovníky o 58 položkách byly strukturovány tak, aby po vyplnění umožnily srovnání odpovědí obou zkoumaných skupin.

Část průzkumu zaměřená na problematiku lehkých hypoglykemií hodnotila především:

• frekvence hypoglykemií ve dne a v noci
• dopad hypoglykemie na pacienty
• obavy pacientů z hypoglykemií
• způsoby prevence nočních hypoglykemií pacienty
• obavy z hypoglykemie hlášené pacienty lékařům
• způsob diskuse pacientů o hypoglykemii s lékařem
• důvody, proč lékař o hypoglykemii s pacienty nediskutuje

Data z ČR byla srovnána s daty ze všech 6 zemí první vlny průzkumu GAPP2.

Výsledky

Z výsledků první vlny projektu v globálním měřítku vyplynulo především, že předepisující lékaři považují z hlediska dobré kompenzace diabetu a redukce denních i nočních hypoglykemií inzulinová analoga za lepší než inzulin NPH. I přesto se při léčbě inzulinovými analogy vyskytují určité problémy, jež mohou přispívat k nedostatečné kompenzaci diabetu. U pacientů s DM2T léčených inzulinovými analogy dochází často k nepravidelnostem v dávkování inzulinu a často se vyskytují lehké hypoglykemie. Výskyt lehkých hypoglykemií a také nutnost aplikovat bazální inzulin v předepsaném čase, každý den v tutéž dobu, negativně ovlivňují kvalitu života pacientů.

Podle výsledků průzkumu je výskyt lehkých hypoglykemií v České republice poměrně vysoký, vyšší než v ostatních zemích, kde probíhal průzkum GAPP2™. Hypoglykemii někdy prodělalo 89 % pacientů v ČR, zatímco v ostatních zemích GAPP2™ to bylo 80 % (graf 1). Během posledních 30 dnů předcházejících průzkumu prodělalo hypoglykemii 22 % pacientů (v průměru 2,8krát), přičemž čtvrtina pacientů uvedla, že za toto období měla ≥ 5 epizod hypoglykemie (graf 2). Podle názorů lékařů 31 % pacientů nehlásí pravdivě skutečnou frekvenci hypoglykemií a 24 % pacientů nehlásí pravdivě jejich skutečnou závažnost.

Pacienti se lehkých hypoglykemií obávají při běžných činnostech, jako je pobyt ve společnosti (65 %), při řízení (63 %), ve spánku (62 %) či při probouzení (57 %), při běžných pochůzkách (59 %) nebo pokud jsou sami doma (59 %) nebo při péči o blízké (57 %). Nejvíce obav mají v situacích, kdy jsou bez jídla a pití (84 %). Při všech činnostech hypoglykemie znepokojují pacienty v ČR více než v ostatních zemích (graf 3). Velká část pacientů v ČR se cítí být hypoglykemiemi omezena při nejrůznějších životních aktivitách, což negativně ovlivňuje jejich chování a spontaneitu (graf 4).

Noční hypoglykemie znepokojují pacienty v ČR i ostatních zemích více, než hypoglykemie denní (graf 5). Pacienti se snaží nočním hypoglykemiím předcházet (16 % pacientů si raději ponechá na noc vyšší glykemii, 19 % pacientů si neaplikuje dávku inzulinu podle doporučení – sníží ji, posune aplikaci nebo zcela vynechá). Přesto byly obavy z noční hypoglykemie hlášeny zdravotníkům v ČR a ostatních zemích GAPP2™ významně méně často (24 %, resp. 21 %). To je znepokojující, protože jen 39 % českých diabetologů se domnívá, že se noční hypoglykemie pacienti obávají více než hypoglykemie v jiných situacích.

Téměř polovina (44 %) lékařů se svými pacienty o hypoglykemiích nehovoří, a to zejména proto, že se domnívají, že pacienti jsou již ohledně hypoglykemií dobře edukováni (graf 6).

Diskuse

Průzkum GAPP2™ prokázal, že lehké hypoglykemie se i při léčbě bazálními inzulinovými analogy vyskytují relativně často, mají negativní dopad na běžné denní aktivity pacientů, snižují kvalitu jejich života a mohou vést k horším výsledkům léčby diabetu. Se zvýšeným výskytem hypoglykemií souvisí i nedostatečná adherence k předepsanému způsobu aplikace inzulinu (pacienti posunují aplikaci inzulinu, snižují jeho dávku nebo ho zcela vynechávají), která se týká více než jedné třetiny všech pacientů. Převážně jde o nepravidelnosti vznikající neúmyslně, nicméně více než čtyři pětiny pacientů snižují dávky bazálních inzulinových analog především z obav z hypoglykemie záměrně.

Průzkum GAPP2^TM měl několik omezení. Byl proveden prostřednictvím internetu, což znamenalo, že vyžadoval připojení k internetu a mohl tak snáze zahrnout hlavně pacienty mladší. Dále studie zahrnula pouze pacienty užívající inzulinová analoga a její výsledky proto nelze vztahovat na všechny pacienty léčené inzulinem. Studie dále nebrala v úvahu aspekty související s odlišnými systémy zdravotní péče v zemích, ve kterých byl průzkum prováděn.

Závěr

Hypoglykemie jsou v ČR stejně běžné jako v ostatních zemích průzkumu GAPP2™, čeští pacienti se jich však více obávají. Tento fakt zůstává často zdravotníkům skryt, protože je pacienti o výskytu a závažnosti hypoglykemií informují nedostatečně. Zvýšené obavy pacientů z hypoglykemie ukazují nepokrytý prostor v rámci edukace, který je třeba věnovat poučení, jak zvládat hypoglykemie, se zvláštním důrazem na hypoglykemie noční. Nočním hypoglykemiím se pacienti snaží často vyhýbat i za cenu nepravidelné aplikace inzulinu, což může negativně ovlivňovat kompenzaci diabetu. Zdravotníci by měli problematiku hypoglykemií s pacienty více probírat a motivovat je tomu, aby informace o výskytu a závažnosti hypoglykemií nezlehčovali a pravdivě je zdravotníkům sdělovali při každé kontrole.

Průzkum GAPP2™ byl finančně podpořen grantem společnosti Novo Nordisk.

doc. MUDr. Prázný Martin, Ph.D.

mpra@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 2. 11. 2014