Význam vyšetrovania alanínaminotransferázy u darcov krvi pre redukciu rizika prenosu hepatitíd B a C hemoterapiou

Súhrn

Úvod:
Cieľom retrospektívnej observačnej prierezovej štúdie bolo zhodnotiť prínos testovania alanínaminotransferázy (ALT) u darcov krvi a jej komponentov v prevencii prenosu hepatitíd B a C hemoterapiou v kontexte súčasných skríningových metód.

Metódy:
Vyhodnotené boli odbery s eleváciou ALT nad stanovený limit (muži 80 IU/l, ženy 64 IU/l, spektrofotometrický UV test, KUADRO^TM, BPC BioSed Srt, Castelnuovo di Porto Roma, Italia) alebo reaktivitou niektorého z virologických parametrov hepatitíd HBsAg, anti-HBc, anti-HCV (chemiluminiscenčná metóda, ARCHITECT i2000^TM, Illinois, USA). Darcovia boli konfirmačne pretestovaní. Na základe definitívneho virologického statusu boli odbery rozdelené na skupiny so spoločnými biologickými vlastnosťami a štatisticky vyhodnotené v programoch Graph Pad Prism 6.05 a Microsoft Excel 2003.

Výsledky:
Zo 61 214 odberov sa elevácia ALT vyskytla u 420 odberov (0,69 %), aktívna HBV infekcia u 25 (0,04 %), aktívna HCV infekcia u 5 darcov krvi (0,01 %). Súčasná elevácia ALT a potvrdená HBV infekcia sa vyskytla u jedného darcu (0,002 %), rovnako ako HCV (0,002 %). Hodnoty ALT v skupine s jej eleváciou bez prítomnosti HBV alebo HCV infekcie boli vyššie ako v skupinách s aktívnymi hepatitídami B a C (p < 0,05). Nezachytili sme darcu krvi v sérologickom okne anti-HCV s eleváciou ALT. Elevácia ALT vykazovala nízku špecificitu (69,14 %) aj senzitivitu (6,45 %) pre aktívne hepatitídy. Nedokázali sme kladnú koreláciu medzi ALT a S/CO (signal-to-cut-off) anti-HBc (Spearman r = -0,565, p < 0,0001), ALT a S/CO anti-HCV (Spearman r = -0,1046, p = 0,0022), výsledok pri ALT a S/CO HBsAg nedosiahol štatistickú významnosť (Spearman r = -0,00968, p = 0,77). Kladná ale štatisticky nevýznamná korelácia ALT a anti-HCV bola zaznamenaná v skupine 5 darcov s aktívnou HCV infekciou (Spearman r = 0,4, p = 0,51). Skríningová schéma pre záchyt HCV infekcie anti-HCV + ALT bola na 1 odber o 0,18 € drahšia ako schéma anti-HCV + HCV RNA pre veľký počet znehodnotených odberov s izolovanou eleváciou ALT (825 TU v hodnote 41 388,89 €).

Záver:
Elevácia ALT u darcov nebola patognomická pre hepatitídy B a C. Skríningová schéma HCV v zložení anti-HCV + HCV RNA (metóda testovania nukleových kyselín, COBAS AmpliScreen HCV 2.0^TM, ROCHE Diagnostics, Hague Road, Indianapolis, USA) je viac cost-efektívna ako anti-HCV + ALT.

Kľúčové slová:
alanínaminotransferáza – hemovigilancia – hepatitída B – hepatitída C – skríning

Úvod

Hemoterapia prináša so sebou riziko prenosu infekčných hepatitíd B a C napriek implementácii nových skríningových testov detegujúcich protilátky, antigény alebo nukleové kyseliny vírusov. Infekcia vírusom hepatitídy C (HCV) tvorila pred identifikáciou vírusu 90 % potransfúznych hepatitíd. V roku 1986 Americká asociácia krvných bánk odporučila testovanie alanínaminotransferázy ako nešpecifického markera diagnostiky jej pôvodcu, pričom v niektorých krajinách (vrátane Slovenska) sa testoval ešte skôr v 80. rokoch 20. storočia. Opatrenie znížilo výskyt potransfúznych hepatitíd non-A, non-B o 50 % [1]. Po objavení vírusu HCV a skríningu anti-HCV protilátok riziko potransfúznych HCV infekcií kleslo na 1 : 100 000, testovanie HCV RNA redukuje riziko na 1 : 2 000 000 podaných transfúzií [2]. Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) k povinným markerom skríningu HCV v transfúznej medicíne patria anti-HCV protilátky, k nepovinným HCV RNA alebo HCV antigén spolu s anti-HCV [2–4]. Nepovinné testy HCV RNA alebo HCV antigén sa na Slovensku v rámci skríningu nepoužívajú vzhľadom na ich vysokú cenu [5,6]. Anti-HCV je protilátka namierená proti štruktúram HCV a v sére hostiteľa sa objaví najskôr od 8.–10. týždňa po infekcii, 98 % populácie vytvorí anti-HCV protilátku do 180 dní a asi 2 % populácie ju môžu vytvoriť ešte neskôr. Prvým cirkulujúcim markerom je HCV RNA, objavuje sa na 7. deň po expozícii. Antigén HCV Ag sa objavuje v sére rovnako alebo do 20 dní neskôr ako HCV RNA [3,7]. Vzhľadom na sérologický profil HCV infekcie predchádza objavenie HCV RNA zvýšenie hodnoty ALT asi o 4 týždne, ale elevácia ALT predchádza objaveniu anti-HCV protilátok o minimálne o 3 týždne, alebo o dlhší čas, ak dôjde k neskoršej tvorbe anti-HCV protilátky [4]. V prípade použitia skríningovej schémy iba s anti-HCV protilátkou prínos ALT pre hemovigilanciu spočíva v skrátení sérologického okna anti-HCV minimálne o 3 týždne. V prípade skríningovej schémy anti-HCV spolu s HCV RNA predchádza objavenie virémie eleváciu ALT zhruba o 4 týždne [4]. Skríning ALT v takomto prípade už neprináša benefit v oblasti hemovigilancie a možno ho zrušiť [1,2,8–13]. Pri skríningu vírusu hepatitídy B (HBV) u darcov krvi je podľa WHO povinným markerom povrchový antigén vírusu hepatitídy B (HBsAg). Testovanie protilátok proti jadrovému antigénu HBV (anti-HBc) a HBV DNA nie je povinné, ale použitie jednotlivých testov spolu s HBsAg zvyšuje bezpečnosť hemoterapie [3–6,14]. V Národnej transfúznej službe (NTS) skríning HBV pozostáva z HBsAg a anti-HBc. Objavenie HBsAg v sére sa vyskytuje spolu s HBV DNA – 2–4 týždne od expozície, elevácia ALT nastáva po 5–16 týždňoch. Vyšetrenie ALT v skríningu HBV nie je prínosné, ani odporúčané [3,4,15]. Hodnoty ALT môžu byť ovplyvnené vekom, pohlavím, rasou, hmotnosťou, požitím potravy, hepatotoxických látok a fyzickou námahou. Viac ako 10-násobné zvýšené hodnoty ALT korelujú s rozsahom poškodenia pečene. Vo väčšine prípadov býva u darcov krvi zvýšenie aktivity ALT spôsobené nešpecifickými, z titulu hemovigilancie nezávažnými faktormi s dominanciou obezity, nealkoholovej steatózy pečene a abúzu alkoholu [11,13]. Pre potreby transfuziológie sa akceptuje hodnota do 2-násobku horného limitu referenčných hodnôt [5,6]. Skríning ALT generuje množstvo nešpecifických elevácii, čo má za následok znehodnocovanie transfúznych prípravkov, vyraďovanie darcov a predražovanie skríningovej schémy HCV s použitím anti-HCV protilátok v kombinácii s ALT. V štúdii hodnotíme význam ALT pri skríningu hepatitíd B a C a porovnávame náklady skríningových schém HCV infekcie anti-HCV + ALT vs anti-HCV + HCV RNA.

Súbor a metódy

Participanti

Do štúdie boli zaradené odbery, ktorých darcovia spĺňali aktuálne platné kritériá pre odber krvi a jej komponentov a po poučení podpísali informovaný súhlas. Odbery celej krvi (n = 57 665), produktívna trombocytaferéza (n = 3 477), produktívna erytrocytaferéza (n = 39), produktívna granulocytaferéza (n = 30) a produktívna plazmaferéza (n = 3) v období od septembra roku 2010 do decembra roku 2012 boli vykonané na pracoviskách Národnej transfúznej služby (NTS) Bratislava Ružinov a Kramáre, na výjazdoch mobilnej odberovej jednotky NTS Bratislava a odberovom centre NTS v Dunajskej Strede. Do štúdie neboli zaradení darcovia-pacienti, ktorí absolvovali autológny odber celej krvi alebo autológnu produktívnu trombocytaferézu za účelom prípravy amniovej záplaty (amniopatch) na intraamniové podanie trombokoncentrátu s kryoprecipitátom pri predčasnej ruptúre plodových obalov v 2. trimestri gravidity.

Design štúdie

Zo 61 214 odberov bolo vyhodnotených 853 s eleváciou ALT nad limit hodnôt stanovených v NTS (ALT ≥ 80 IU/l muži, ≥ 64 IU/l ženy, spektrofotometrický UV test, KUADRO, ALT 60 IU/l = 1 μkat/l) alebo reaktivitou niektorého z virologických parametrov hepatitíd HBsAg, anti-HBc, anti-HCV (S/CO ≥ 1, chemiluminiscenčná metóda, ARCHITECT i2000). Darcovia boli konfirmačne pretestovaní (tab. 1) a retrospektívne vyhľadaní v informačnom systéme ISTO 3300 s odstupom 8 mesiacov od zaradenia posledných odberov do štúdie. Na základe definitívneho virologického statusu boli odbery rozdelené na skupiny so spoločnými biologickými vlastnosťami (tab. 2) a štatisticky vyhodnotené v programoch Graph Pad Prism 6.05 a Microsoft Excel 2003. Cena skríningu anti-HCV + ALT bola vypočítaná ako súčet nákladov na skríningové testy anti-HCV a ALT v NTS a hodnoty znehodnotených transfúznych liekov pre reaktívne výsledky anti-HCV a eleváciu ALT. Analogicky bola vyrátaná cena skríningu anti-HCV + HCV RNA. Skríning HCV RNA v NTS nerealizujeme, preto sme jeho cenu a hodnotu transfúznych liekov znehodnotených pre jeho reaktivitu vyrátali z externých zdrojov [16–18]. Cost-efektivita oboch schém bola prepočítaná a porovnaná pre jeden odber v súbore a pre všetky odbery z roku 2014.

Štatistické metódy

Na zhodnotenie distribúcie parametrov bol použitý D´Agostinov-Pearsonov a Kolmogorovov-Smirnovov test. Hodnoty ALT v súbore a jeho skupinách nevykazovali normálnu distribúciu a boli uvedené ako aritmetický priemer, medián ± štandardná chyba, ktorá je pri nerovnomernej distribúcii dát výhodnejšia. Smerodajnú odchýlku sme z tohto dôvodu nestanovovali. Hodnoty ALT medzi skupinami boli porovnané neparametrickým Kruskalovým-Wallisovým testom. Stanovili sme typ závislosti a koreláciu medzi hodnotami ALT a hodnotami S/CO virologických parametrov (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV) vyjadrenú neparametrickým Spearmanovým korelačným koeficientom. Za štatisticky významné boli považované výsledky s p-hodnotou ≤ 0,05.

Výsledky

Elevácia hodnoty ALT v súbore

Elevácia ALT sa vyskytla u 420 odberov (0,69 %). Z toho u 413 išlo o izolovanú eleváciu ALT bez reaktivity virologických parametrov hepatitíd (0,67 %). V 7 odberoch bola prítomná elevácia ALT a prvotná reaktivita niektorého virologického parametra hepatitíd (0,01 %), z toho potvrdená aktívna HBV infekcia so súčasnou eleváciou ALT sa vyskytla v 1 odbere (0,002 %), rovnako ako HCV infekcia – 1 odber (0,002 %). Hodnoty ALT v skupine s jej eleváciou bez prítomnosti HBV alebo HCV infekcie [102,2 (93) ± 1,6 U/l] boli štatisticky významne vyššie ako v skupinách s aktívnou HBV [35,00 (32) ± 3,106 U/l] a HCV infekciou [44,00 (26) ± 15,49 U/l], p < 0,05. Výskyt sérologického okna anti-HCV sme vylúčili u 287 darcov s izolovanou eleváciou ALT.

Prevalencia hepatitíd B a C

Prvotný záchyt HBsAg antigénu bol v 29 odberoch (0,05 %), potvrdil sa spolu s anti-HBc protilátkou v 15 odberoch s aktívnou HBV infekciou (0,02 %). Prvotný výskyt protilátky anti-HBc (bez HBsAg) bol v 326 odberoch (0,53 %), potvrdená bola v 188 odberoch (0,3 %) – 10 odberov s aktívnou („anti-HBc only“) a 178 odberov s prekonanou HBV infekciou. Aktívna HBV infekcia sa v súbore vyskytla v 25 odberoch (0,04 %). Prvotný záchyt anti-HCV protilátky bol v 87 odberoch (0,14 %), z čoho u 5 s aktívnou HCV infekciou (0,01 %) bol potvrdený. K nepotvrdeným odberom patria nešpecificky reaktívne, stavy po očkovaní, nejasné výsledky.

Špecificita a senzitivita ALT pre aktívne hepatitídy

Senzitivita elevácie ALT pre aktívne hepatitídy HBV a HCV spolu bola 6,45 %, špecificita 69,14 %, pozitívna prediktívna hodnota 0,69 %, negatívna prediktívna hodnota bola 95,58 %. Výpočet bol limitovaný nezarátaním darcov 126 odberov s eleváciou ALT bez reaktivity virologických parametrov, ktorí sa nedostavili na pretestovanie a nemožno u nich vylúčiť diagnostické okno anti-HCV.

Korelácia

Medzi všetkými korelovanými dátami bol lineárny typ závislosti. Nedokázali sme kladnú koreláciu v súbore ani v jednotlivých skupinách medzi ALT a hodnotou S/CO anti-HBc (Spearman r = -0,565, p < 0,0001) (graf 1), ALT a S/CO anti-HCV (Spearman r = -0,1046, p = 0,0022), graf 2, výsledok pri ALT a S/CO HBsAg nedosiahol štatistickú významnosť (Spearman r = -0,00968, p = 0,77). Kladná ale štatisticky nevýznamná korelácia ALT a S/CO anti-HCV bola zaznamenaná v skupine 5 odberov s aktívnou HCV infekciou (Spearman r = 0,4, p = 0,51).

Porovnanie nákladov skríningových schém HCV infekcie

Food and Drug Administration (FDA – Úrad pre kontrolu potravín a liekov USA) odporúča na skríning HCV RNA u darcov krvi test COBAS AmpliScreen HCV 2.0^TM (ROCHE Diagnostics, Hague Road, Indianapolis, USA), ktorým je možné testovať minipooly po 24 vzoriek [17]. Saudskoarabská štúdia vyčíslila náklady na jednu vzorku vyšetrenú týmto testom na 1,8 € [16]. Podľa údajov FDA by sa v našom súbore 61 214 odberov nachádzalo 82 s izolovanou HCV RNA reaktivitou [18]. Hodnotu transfúznych liekov vyrobených z jedného odberu sme vypočítali ako podiel ceny všetkých transfúznych liekov znehodnotených pre anti-HCV reaktivitu (10 558,94 €) a počtu odberov znehodnotených pre anti-HCV reaktivitu (87), pričom predstavovala 121 €. V prípade 82 odberov s izolovanou HCV RNA reaktivitou by ich hodnota predstavovala 9 922 € (0,16 € na jeden odber). Túto hodnotu sme použili pre náš výpočet. Súčasná schéma anti-HCV + ALT bola v prepočte na 1 odber o 0,18 € drahšia ako anti-HCV + HCV RNA pre veľký počet znehodnotených odberov s izolovanou eleváciou ALT (825 TU v hodnote 41 388,89 €), tab. 3.

Diskusia

Elevácia hodnoty ALT v súbore

Prevalencia elevácie ALT v našom súbore (0,69 %) je výrazne nižšia ako v iných štúdiách, v ktorých u darcov krvi dosahuje 14,5 % a 5,1 % [19,20]. Výsledky nie sú celkom porovnateľné, pretože ide o etnologicky odlišné skupiny a inú metodiku skríningu. Napriek tomu nízka prevalencia elevácie ALT v našom súbore svedčí o správnom výbere darcov a dobrom stave darcovskej populácie z titulu rizikových faktorov zvýšenej hodnoty ALT. Zo 61 214 odberov sme zaznamenali eleváciu ALT a aktívnu hepatitídu u 2 darcov krvi. Hodnoty ALT pri týchto odberoch dosahovali 103 U/l a 81 U/l, nepresahovali 10-násobok hornej hranice referenčných hodnôt, čo by bolo typické pre akútnu fázu hepatitíd. Obe infekcie sú pravdepodobne chronické a zachytiteľné sérologickými testami. Vysoké hodnoty ALT sme nezaznamenali ani v prípade ostatných 418 odberov s eleváciou [102,2 (93) ± 1,6 U/l], najvyššia dosiahnutá hodnota bola 390 U/l. Darca spätne udával užívanie voľnopredajných anabolických steroidov, po poučení a kontrole bola u neho zaznamenaná normálna hodnota ALT aj virologických parametrov. Elevovaná hodnota ALT v našom darcovskom súbore nie je patognomická pre odbery s reaktivitou hepatitíd B a C, ani pre odbery s potvrdenou aktívnou infekciou, čo potvrdzujú aj práce viacerých autorov [8,9,11–13,15]. Hlavným prínosom skríningu ALT spolu s anti-HCV protilátkami je skrátenie sérologického okna HCV infekcie o približne 3 týždne. V súbore sme zaznamenali 413 odberov s eleváciou ALT bez reaktivity virologických parametrov, ktorých darcovia sa mohli nachádzať v sérologickom okne anti-HCV. Na pretestovanie pol roka po elevácii sa dostavili darcovia 287 odberov. Z nich sa v žiadnom odbere nevyskytla reaktivita anti-HCV (ani iných virologických parametrov), čím sme u nich vylúčili možnosť anti-HCV okna. Podľa Buscha et al bola v USA v roku 1995 pravdepodobnosť prenosu HCV infekcie v anti-HCV sérologickom okne transfúziou pri 3 z 1 000 000 odberov [8]. Alter uvádza prevalenciu anti-HCV protilátky v populácii USA v tom istom roku 1,8 % [21]. V našom súbore je prevalencia anti-HCV výrazne nižšia (0,01 %) a prenos HCV v sérologickom okne ešte menej pravdepodobný.

Prevalencia hepatitíd B a C

Prevalencia markerov HBV infekcie v bežnej slovenskej populácii dosahuje pri HBsAg 1,2 % a anti-HBc 10,7 % [22]. Romano et al zaznamenali u talianskych darcov prevalenciu HBsAg 0,33 % a anti-HBc 8,62 % [23]. Hennig et al uvádzajú v nemeckej darcovskej populácii výskyt HBsAg 0,11 % a anti-HBc 1,52 % [24]. V našom súbore je výskyt markerov HBV ešte nižší (0,02 % a 0,3 %), čo svedčí o kvalitnom výbere darcov a účinnosti opatrení na zvyšovanie hemovigilancie. Prevalencia HCV infekcie v našom súbore bola nižšia (0,14 %, 0,01 %) ako v staršej košickej štúdii. V rokoch 1993–1998 tu bolo vyšetrených 7 458 darcov s prvotným záchytom anti-HCV u 1,65 % a potvrdeným výskytom anti-HCV u 0,33 % [25]. Kalibatas et al uvádza prevalenciu anti-HCV u litovských darcov 0,53 %, u darcov v Európe sa udáva od 0,1 % do 0,6 % [26,27]. Nakoľko populácia darcov je výberová, neobsahuje skupiny obyvateľstva s vysokým rizikom infekčných hepatitíd, výskyt HBV a HCV infekcií je v nej nižší ako v bežnej populácii. V rokoch 1997–2002 bola prevalencia anti-HCV 1,52 %, HCV RNA sa potvrdila u 0,67 % vzoriek [27]. Opačný extrém predstavuje populácia užívateľov drog, kde bol záchyt anti-HCV v rokoch 2004–2008 v rozmedzí 34–78 % a HCV RNA 17–71 % [28].

Korelácia

Cieľom výpočtu korelácie ALT a S/CO HBsAg, anti-HBc a anti-HCV bolo stanoviť mieru, akou sa infekcia hepatitídami B a C podieľa na elevácii ALT. Hodnota S/CO je priamo úmerná výške titra protilátok alebo antigénu, stopercentná pozitívna prediktívna hodnota pre hepatitídu sa však pozorovala až od vyšších hodnôt, ako je cut-off stanovený pre potreby transfúznej medicíny (t.j. S/CO ≥ 1)[29–31]. Nízke hodnoty S/CO bývajú často nešpecificky reaktívne a konfirmáciou sa infekcia nepotvrdí. Z toho dôvodu by bolo vhodnejšie stanovovať koreláciu ALT s HBV DNA a HCV RNA, čo nebolo z ekonomických a technických dôvodov možné. V štúdiách stanovujúcich takúto koreláciu u darcov krvi však nebola potvrdená, rovnako ako tomu nebolo ani v našom súbore s hodnotami S/CO [32–35]. Infekcia HBV a HCV nie je príčinou elevácie ALT v našom ani iných darcovských súboroch. Odlišná situácia je u pacientov s potvrdenou HBV alebo HCV infekciou, kde hodnoty HBV DNA, HCV RNA (aj S/CO) korelujú s ALT [29,33–36]. Rovnako v našom súbore sme pozorovali kladnú koreláciu anti-HCV s ALT miernej tesnosti v skupine 5 darcov krvi s potvrdenou HCV infekciou, výsledok však nedosiahol štatistickú významnosť.

Záver

Elevácia ALT darcovskom súbore nebola patognomická pre hepatitídy B a C. Skríningová schéma HCV v zložení anti-HCV + HCV RNA je viac cost-efektívna ako anti-HCV + ALT. Pri použití špecifického a bezpečnejšieho skríningu HCV infekcie prostredníctvom anti-HCV + HCV RNA je parameter ALT obsolétny a mal by byť presunutý do ročnej preventívnej prehliadky darcov krvi u všeobecného lekára. K elevácii ALT by sa touto cestou pristupovalo ako k informácii o zdravotnom stave darcu, pričom so záverečným nálezom by sa hlásil na pracovisku NTS.

MUDr. Katarína Kusendová

kusendova.k@gmail.com

Národná transfúzna služba SR, Bratislava, Slovenská republika

www.ntssr.sk

Doručeno do redakce 17. 4. 2015

Přijato po recenzi 15. 8. 2015