Hypertenze a hypercholesterolemie v české populaci

Súhrn

Úvod:
Hypertenze a hypercholesterolemie jsou provázané a vzájemně se potencující kardiovaskulární rizikové faktory, které při současném výskytu výrazně akcelerují proces aterosklerózy a významně zvyšují kardiovaskulární riziko.

Cílem naší práce bylo zjistit prevalenci a kontrolu obou rizikových faktorů v české populaci.

Metodika:
V rámci studie Czech post-MONICA byl v letech 2006–2009 vyšetřen 1% náhodně vybraný vzorek populace ve věku 40–64 let. Hypertenze byla definována jako systolický krevní tlak ≥ 140 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg nebo užívání antihypertenziv. Hypercholesterolemie byla definována na základě kardiovaskulárního rizika a hodnoty LDL-cholesterolu, nebo užívání hypolipidemik.

Výsledky:
V souboru 2 508 osob (51 % žen) jsme nalezli hypertenzi u 52 % a hypercholesterolemii u 40 % vyšetřených jedinců. Oba rizikové faktory současně se vyskytovaly u 30 % jedinců. Hypolipidemika dostávalo 39 % osob s hypertenzí a hypercholesterolemií, avšak cílových hodnot LDL-cholesterolu dosahovalo pouze 42 % léčených pacientů. 10 % pacientů s hypertenzí a hypercholesterolemií dosáhlo cílových hodnot obou rizikových faktorů.

Závěr:
Léčba a kontrola hypercholesterolemie u pacientů s hypertenzí je v ČR nedostatečná. Vzhledem k vysoké prevalenci hypercholesterolemie a výraznému zvýšení kardiovaskulárního rizika by u každého pacienta s hypertenzí měla být zvážena hypolipidemická terapie.

Klíčová slova:
antihypertenziva – celkové kardiovaskulární riziko – cílové hodnoty – Czech post-MONICA – hypolipidemická léčba – SCORE

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění je nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění; 54 % ischemických iktů a 47 % infarktů myokardu lze přičíst na vrub hypertenzi [1]. Po hypertenzi a kouření je hyper­cholesterolemie 3. nejčastější příčinou úmrtí na světě. Přítomnost hypercholesterolemie u pacienta s hypertenzí zvyšuje riziko infarktu myokardu až 5násobně [2]. Současný výskyt hypertenze a hypercholesterolemie a jejich kontrola není v české populaci známa. Cílem naší práce bylo zjistit prevalenci hypertenze a hypercholesterolemie v náhodně vybraném reprezentativním vzorku české populace.

Metodika

Soubor vyšetřených

K analýze jsme použili výsledky studie Czech post-MONICA, která probíhala v období let 2006–2009 v 9 okresech ČR (Benešov, Cheb, Chrudim, Jindřichův Hradec, Kroměříž, Litoměřice, Pardubice, Plzeň-město, Praha-východ). Z registru pojištěnců byl proveden 1% náhodný výběr vzorku populace ve věku 25–64 let. Metodika studie byla v minulosti podrobně popsána [3,4]. Protože výpočet kardiovaskulárního rizika dle tabulek SCORE je možný pouze u osob ve věku nad 40 let, analyzovali jsme pouze skupinu osob ve věku 40–64 let.

Definice rizikových faktorů

Hypertenze byla definována jako systolický krevní tlak (TK) ≥ 140 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg (průměr 2. a 3. měření) nebo užívání antihypertenziv. Kontrola hypertenze byla definována jako dosažení TK < 140/90 mm Hg.

Definice hypercholesterolemie vycházela z doporučení Evropské společnosti pro aterosklerózu [5] a byla definována na základě kardiovaskulárního rizika (tab. 1) a hodnoty LDL-cholesterolu (LDL-C), tab. 2. Definice skupiny, u které lze zvážit farmakoterapii hypercholesterolemie po selhání režimových změn, je uvedena v tab. 3. Kritéria kompenzace hypercholesterolemie jsou uvedena v tab. 4.

Výsledky

Celkem jsme analyzovali údaje 2 508 osob (51 % žen) ve věku 40–64 let. Ve vyšetřeném souboru mělo 52 % osob hypertenzi; 64 % hypertoniků užívalo antihypertenzní terapii a 51 % léčených pacientů mělo kompenzovanou hypertenzi (tab. 5).

Hypercholesterolemii mělo 40 % osob, 37 % pacientů s hypercholesterolemií užívalo hypolipidemickou terapii, z léčených pacientů 44 % dosahovalo cílových hladin LDL-C. Výskyt hypercholesterolemie se zvyšoval s věkem (p pro lineární trend < 0,001) (graf 1).

Celkem 30 % pacientů mělo současně hypertenzi a hypercholesterolemii (schéma 1). Relativní riziko hypercholesterolemie bylo 2,4násobně vyšší u osob s hypertenzí ve srovnání se skupinou osob s normálním TK (57,3 % vs 21,7 %, p < 0,001).

U 57 % hypertoniků byla indikována hypolipidemická léčba a u dalších 37 % hypertoniků by měla být zvážena po selhání režimových opatření (graf 2). Pouze 16 % pacientů s hypertenzí dosáhlo cílových hladin LDL-cholesterolu (graf 3).

Diskuse

Naše výsledky ukazují častý výskyt hypercholesterolemie u pacientů s hypertenzí, ale i nedostatečnou léčbu a kontrolu obou rizikových faktorů v ČR. Pouze 39 % pacientů, u kterých je hypolipidemická léčba indikována, užívá hypolipidemika. U více než 90 % pacientů s hypertenzí je hypolipidemická léčba indikována nebo by měla být zvážena při selhání režimových opatření. Alarmující je zjištění, že pouze 10 % pacientů s hypertenzí a hypercholesterolemií dosahuje doporučených cílových hodnot pro oba rizikové faktory.

Hypertenze a hypercholesterolemie jsou provázaná a vzájemně se potencující onemocnění, která při současném výskytu výrazně akcelerují proces aterosklerózy a kardiovaskulární riziko. Námi pozorovaný výskyt hypercholesterolemie u 57 % pacientů s hypertenzí je v souladu s výsledky předchozích studií, ve kterých 50–80 % osob s hypertenzí mělo současně dyslipidemii [6,7]. V našem souboru hypertenze více než dvojnásobně zvyšovala pravděpodobnost výskytu hypercholesterolemie. Důkazem vzájemného propojení obou rizikových faktorů jsou i předchozí pozorování, že dyslipidemie predikuje riziko vzniku hypertenze [8] a závažnost dyslipidemie koreluje se závažností hypertenze. Experimentální studie naznačují vzájemné propojení obou rizikových faktorů prostřednictvím systému renin-angiotenzin. LDL-cholesterol zvyšuje četnost receptorů pro angiotenzin. Hypercholesterolemie i hypertenze zvyšují hladinu angiotenzinu II, což vede k oxidačnímu stresu, snížení dostupnosti NO, zánětlivé reakci, vazokonstrikci a endoteliální dysfunkci [9]. Angiotenzin II zvyšuje vychytávaní lipidů buňkami a jejich akumulaci v cévní stěně. Ovlivnění systému renin-angiotenzin se proto zdá ideálním terapeutickým cílem u pacientů s hypertenzí a hypercholesterolemií.

Vliv terapie statiny na kardiovaskulární riziko u pacientů v primární prevenci s hypertenzí sledovala studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Atorvastatin v dávce 10 mg vedl k poklesu primárního sledovaného parametru (nefatální infarkt myokardu, fatální kardiovaskulární příhody) o 36 % [10]. Uvedená studie naznačila i synergický účinek atorvastatinu a antihypertenzní léčby založené na kombinaci amlodipinu/perindoprilu. Atorvastatin (ve srovnání s placebem) snížil primární sledovaný parametr o 53 % při kombinaci amlodipinu s perindoprilem, ale pouze o 16 % při kombinací atenololu s bendroflumetiazidem [11]. V nedávno publikované studii HOPE 3 snížila léčba statinem u pacientů se středním kardiovaskulárním rizikem bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění riziko kardiovaskulární morbidity a mortality o 24 % [12].

I přes uvedený pozitivní vliv hypolipidemické terapie na kardiovaskulární riziko u pacientů s hypertenzí je léčba a kontrola hypercholesterolemie nízká. Naše výsledky ukazují, že v ČR pouze 39 % pacientů s hypertenzí a hypercholesterolemií užívá hypolipidemickou léčbu a pouze 42 % léčených pacientů dosahuje cílovou hodnotu LDL-C. V USA je procento léčených pacientů s hypercholesterolemií srovnatelné s ČR, ale kontrola hypercholesterolemie je v USA vyšší. Dle studie NHANES, v USA 43 % osob užívá hypolipidemickou terapii a 63 % léčených osob dosahuje cílovou hodnotu LDL-C [13].

Naše výsledky poukazují na významné pohlavní rozdíly. Výskyt hypercholesterolemie ve sledované populaci byl vyšší u mužů než u žen. Tento rozdíl lze částečně vysvětlit vyšším kardiovaskulárním rizikem u mužů. Prevalence hypercholesterolemie byla významně vyšší v postmenopauzálním období ve srovnáním premenopauzálním obdobím (42 % vs 7 %, p < 0,001), což lze vysvětlit vyšším věkem, ale i změnou hormonálního stavu v menopauze. Předchozí práce ukázaly, že menopauza je spojená s poklesem hladiny HDL-C a vzestupem hladiny LDL-C [14]. Na druhou stranu větší procento žen s hypercholesterolemií dostávalo hypolipidemickou terapii.

V naši práci jsme hodnotili prevalenci a kontrolu hypercholesterolemie na základě hodnoty LDL-C a kardiovaskulárního rizika, protože LDL-C je v současné době primárním lipidovým parametrem v screeningu, diagnostice a terapii dyslipidemie. Je ale nutné podotknout, že i hodnoty HDL-C a triglyceridů jsou nezávislým prediktorem kardiovaskulárního rizika. Proto naše práce může podhodnocovat prevalenci pacientů s poruchou lipidového metabolizmu.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že hypertenze a hypercholesterolemie jsou vzájemně propojené a často současně se vyskytující rizikové faktory. Současný výskyt obou faktorů akceleruje proces aterosklerózy a významně zvyšuje kardiovaskulární riziko. Léčba a kontrola hypercholesterolemie u pacientů s hypertenzí v ČR je nedostatečná. Proto je u každého pacienta s hypertenzí doporučeno zvážit hypolipidemickou terapii. Indikace hypolipidemické léčby není závislá pouze na hodnotě LDL-cholesterolu, ale i na výši kardiovaskulárního rizika.

Práce byla podpořena grantem č. 15–27109A MZ ČR.

MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D.

wohlp@gmail.com

Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice,

Praha

www.ftn.cz

Doručeno do redakce 29. 7. 2016

Přijato po recenzi 16. 10. 2016