Péče o IBD pacienty v terénní praxi

Súhrn

Nemocných s idiopatickými střevními záněty (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida) v gastroenterologických pracovištích trvale přibývá. Velmi důležitou roli v péči o ně hrají gastroenterologické ambulance sekundárního typu. V naší práci byla hodnocena klinická praxe péče o nemocné s idiopatickým střevními záněty v těchto pracovištích. Data byla získána pomocí strukturovaného dotazníku s 4 okruhy problémů (charakteristika pracoviště, diagnostika, léčba a sledování pacientů). Získaná data byla porovnána s lokálními a mezinárodními doporučeními a prokazují vysokou odbornou úroveň péče.

Klíčová slova:

ambulantní péče – Crohnova nemoc – diagnostika – idiopatické střevní záněty – léčba – sledování – ulcerózní kolitida

Úvod

Péče o nemocné s idiopatickými střevními záněty (inflammatory bowel disease – IBD) je nedílnou součástí každo­denní klinické praxe gastroenterologů v ambulantní i nemocniční sféře. Vzhledem k trvale se zvyšující incidenci jak Crohnovy nemoci (Crohn´s disease – CD), tak ulcerózní kolitidy (UC) v posledních 20 letech ve vyspělých zemích včetně ČR [1] narůstá počet IBD pacientů na jednotlivých pracovištích. Klíčovou úlohu v této péči hrají ambulantní gastro­enterologická pracoviště sekundárního typu. Komplikovaní pacienti a nemocní vyžadující biologickou léčbu se pak koncentrují ve specializovaných většinou klinických centrech, která víceméně přirozeně vznikla v souvislosti s centralizací podávání biologické léčby.

Cílem předkládané práce je zjistit, jaká je klinická praxe péče o IBD pacienty v podmínkách ambulantních gastroenterologických pracovišť. Ke sběru dat byly využity informace z pracovišť organizovaných ve Sdružení ambulantních gastroenterologů (SAG).

Metody

Členům SAG byl e-mailovou korespondencí rozeslán dotazník s celkem 41 dotazy v 4 tematických sekcích: 5 do­tazů na strukturu souboru dispenzarizovaných IBD pacientů, 12 otázek na diagnostiku, 14 otázek týkajících se léčby a 10 otázek zaměřených na sledování IBD pacientů a na problematiku operovaného pacienta [2]. Bylo možno označit 1 i více odpovědí. Získaná data byla porovnána s mezinárodními a lokálními doporučeními pro IBD klinickou praxi vycházejícími zejména z doporučení ECCO (European Crohn´s and Colitis Organization) a 2 mezinárodních projektů organizovaných společností Abbvie – IBD Ahead 2010 (léčba) a IBD Ahead 2011 (diagnostika).

Výsledky

Celkem bylo opakovaně e-mailovou korespondencí obesláno 67 členů SAG, 4 dopisy se vrátily jako nedoručitelné z neaktivních adres, vyplněný dotazník pro potřeby dalšího zpracování odeslalo zpět 32 ambulantních specialistů – celková návratnost tedy byla 48 %. Žádný z doručených vyplněných dotazníků nebyl vyřazen pro nekompletnost.

Struktura souborů IBD pacientů jednotlivých pracovišť

Počet dispenzarizovaných IBD pacientů v počtu 1–10 uvedl 1 respondent (3 %), 10–50 pacientů pak 53 %, 50–100 pacientů 34 % a více než 100 pacientů dispenzarizuje 9 % ambulantních specialistů. Na většině pracovišť převažují nemocní s UC (84 %) oproti převažující CD (16 %). Většina ambulancí (60 %) má ročně nových 5–10 IBD pacientů, méně uvádí 16 % dotázaných, 10–20 nových nemocných s IBD 21 % respondentů a nad 20 pak jen 1 pracoviště. Hlavním zdrojem nově diagnostikovaných pacientů jsou reference nových pacientů od jiných lékařů, vlastní primodiagnostika je pak méně častá (75 % vs 25 %).

Diagnostika

Volba úrovně sedace při koloskopii u IBD převažuje individualizovaná podle typu pacienta (75 %), jen 25 % pracovišť má fixní schéma sedace. Bez premedikace endoskopuje vybrané pacienty 16 % dotázaných, intravenózní premedikaci podává 97 % endoskopistů, analgosedace nebo celková anestezie je dostupná na 38 % pracovišť, Entonox (N₂O + O₂) používá 34 % respondentů. Insuflaci vzduchem používá 97 % dotázaných pracovišť, 31 % používá CO₂ a koloskopii ve vodní imerzi 9 % pracovišť (tab. 1). Co se přípravy před endoskopií týče, volba očistného roztoku je v drtivé většině případů individuální podle osobních zkušeností, zvyku a přání pacienta – 91 % respondentů uvádí 2 a více přípravků užívaných v přípravě IBD pacientů. Fortrans^TM používá ve své klinické praxi 94 %, Moviprep^TM 50 %, Picoprep^TM 41 % a jinou přípravu pak 9 % ambulantních specialistů. Pro popis endoskopického nálezu je nejčastěji užíván nejednotný verbální popisný přístup (84 %), Mařatkovu endoskopickou klasifikaci používá 16 % dotázaných a specializované skórovací systémy (Blackstone, Mayo, Rutgeerts, CDEIS, SES-CD) jen 9 %.

Z radiologických vyšetření používaných k vyšetření tenkého střeva je nejvíce využívána CT enterografie (62 %), MRI enterografie (56 %) a RTG enteroklýza (50 %). Sonografii trávicí trubice indikuje 38 % respondentů, samo ji pak provádí 16 %. Irigografii v diagnostice IBD používá 25 % dotázaných. Kapslovou enteroskopii v diagnostice postižení tenkého střeva používá 28 % pracovišť, sama ji provádějí jen 2 pracoviště (6 %). Při diagnostice perianální CD je nejčastěji indikováno MRI vyšetření pánevního dna (88 % respondentů), anorektální endosonografie (47 %), další 2 modality – CT pánevního dna a fistulografie jsou používány zcela okrajově (po 6 %).

K monitoraci aktivity je nejčastěji užíván C-reaktivní protein – 94 %, krevní obraz (leukocyty, trombocyty) – 94 % a sedimentace erytrocytů (59 %). Naopak stanovení koncentrace fekálního kalprotektinu užívá jen 41 % respondentů. Indexy klinické aktivity užívá ve své klinické praxi jen 1 dotázaný (3 %), zbylých 97 % vystačí s verbálním popisem symptomů (tab. 2).

Terapie (tab. 3)

Při léčbě UC používá aminosalicyláty v perorální formě 100 % dotazovaných, v lokální terapii pak 88 %. U CD je použití systémových aminosalicylátů nižší – 72 %, v lokální léčbě u anorektálního postižení nebo levostranné kolitidy při CD používá aminosalicyláty 34 % respondentů. Maximální dávka p.o. mesalazinu u aktivní IBD je 4,5 g pro 88 % a 3 g pro 12 %. Pro dlouhodobou udržovací léčbu v remisi volí maximální dávku 4,5 g 16 %, dávku 3 g 53 % a dávku 1,5 g 31 %.

Perorální léčbu kortikoidy v léčbě UC používá 94 % respondentů, u CD 91 %. Maximální denní podávaná dávka je 60 mg ekvivalentu prednisonu pro 88 %, 40 mg pro 9 % a 20 mg pro 3 % pracovišť. Budesonid v léčbě CD podává 56 % dotázaných. Lokální formy kortikoidů indikuje v léčbě UC 59 % a v léčbě CD 31 % ambulantních odborníků.

Z antibiotik (ATB) jsou podávaná u obou chorob stejně často metronidazol (75 %) a ciprofloxacin (59 %), jiná ATB indikuje 9 % lékařů.

I u imunosupresiv jsou v případě tiopurinů data o jejich podávání shodná v obou indikacích (UC i CD) – azatioprin podává 81 %, merkaptopurin 9 %. Metotrexát je podáván u CD na 1 pracovišti (3 %). Ostatní imunosupresiva nejsou užívána.

Management IBD pacientů a jejich monitoring

Pacient se stabilní IBD je klinicky kontrolován 1krát ročně v 16 %, 2krát ročně v 56 % a každé 3 měsíce v 28 % ambulancí. Laboratorní kontroly (pokud to nevynucuje podávaná medikace častěji) jsou u nich prováděny 1krát ročně v 32 %, 2krát ročně v 59 % a častěji v 9 %. Při nutnosti konzultace nebo předání komplikovaného pacienta na vyšší pracoviště využívá 56 % dotázaných regionální IBD centrum, zbylých 44 % pak nespádové super­konziliární IBD pracoviště. Při nutnosti hospitalizace IBD pacienta využívá 81 % spádové lůžkové zařízení, 19 % pak nespádové specializované pracoviště. V případě nutnosti podání biologické léčby tyto pacienty referuje 50 % ambulancí do regionálního spádového centra, 50 % je odesílá do nespádového centra biologické terapie. Indikaci k chirurgickému výkonu stanovuje 38 % pracovišť samo, 41 % pracovišť jen ve spolupráci se superkonziliárním IBD pracovištěm a 21 % pracovišť využívá oba 2 postupy podle složitosti pacienta. Jen 31 % pacientů je operováno ve spádovém chirurgickém zařízení, 69 % je operováno ve specializovaném chirurgickém centru. Po operaci jsou tito pacienti dlouhodobě sledováni ambulantním gastroenterologem v 59 %, v 9 % ho dále sleduje chirurgické pracoviště, na němž byl operován, zbylých 32 % sleduje IBD centrum, s nímž byla operace konzultována.

Diskuse

Typickým ambulantním pracovištěm sekundárního typu v ČR je gastroenterologická ambulance pečující o nemocné s IBD do počtu 50, mezi nimiž převažují pacienti s UC, která každoročně přijme 5–10 nových nemocných, většinu z nich přebírá z jiného zdravotnického zařízení. Převahu pacientů s UC lze vysvětlit skutečností, že nemocní s CD se častěji koncentrují ve velkých centrech z důvodu častějšího podávání biologické léčby, frekventnějších operací a výskytu komplikací a perianální choroby vyžadujících multidisciplinární přístup.

Příprava ke koloskopii a úroveň sedace je ve většině případů individualizovaná, nález pak bývá většinou ver­bální popisný. Specializované endoskopické skórovací systémy (Blackstone, Mayo, CDEIS, SES-CD) se v klinické praxi ve shodě s klinickými daty ze zahraničí [3,4] téměř neuplatňují a jsou vyhrazena pro klinické zkoušky a vlastní výzkum, i když použití Rutgeertsova skóre v hodnocení pooperační rekurence CD a Mayo skóre aktivity UC jsou jednoduchá, praktická a pro další léčebný postup přínosná [5]. Z radiologických technik je nejvíce užívaná CT a MRI enterografie, které svou výtěžností významně převyšují klasickou RTG enteroklýzu [6]. MRI by mělo být upřednostňováno u těch nemocných, u kterých je předpoklad opakování vyšetření v budoucnosti, a tedy i kumu­lace radiační zátěže [7,8]. V našich podmínkách je relativně málo využívána ultrasonografie tenkého a tlustého střeva, která je metodou elegantní a ve zkušených rukách velice přesnou a výtěžnou [9,10].

Z biomarkerů je užíváno nejčastěji hladiny CRP a jednotlivých parametrů krevního obrazu. Tyto markery jsou přínosné zejména v monitoraci aktivity CD [11], i když u přibližně 20 % pacientů nedochází ani při vysoké aktivitě choroby k jejich vzestupu [12]. Naopak se v rutinní klinické praxi v ČR ještě ne zcela etablovalo stanovení fekálního kalprotektinu, jehož koncentrace ve stolici velmi přesně koreluje s klinickou i endoskopickou aktivitou CD i UC [13,14]. Pro hodnocení klinické aktivity choroby používá drtivá většina respondentů v praxi verbální popis symptomů, indexy klinické aktivity (CDAI, Mayo, HBI) zůstávají vyhrazeny pro účely klinických studií a výzkumu [15,16].

Medikamentózní terapie u ambulantního pacienta odpovídá u kortikoidů, imunosupresiv, antibiotik a aminosalicylátů u UC mezinárodním doporučením [15,17,18]. Podání MMX budesonidu u pacientů s UC nebylo hodnoceno, protože dotazníkové šetření proběhlo před uvedením preparátu na trh v ČR. Kontroverzní zůstává užití perorálních forem aminosalicylátů u CD. Několik studií a metaanalýz zkoumajících tuto problematiku (v indukci remise, dlouhodobé udržovací léčbě i v prevenci po­operační rekurence) zpochybnilo jejich účinnost [19–24] a tento názor pak velmi ovlivnil lokální i mezinárodní doporučení včetně mezinárodního konsenzu ECCO, který se k použití 5-ASA preparátů v léčbě CD staví odmítavě [17]. Z klinické praxe však vyplývá, že asi 20–30 % pacientů s Crohnovou nemocí s mírnou aktivitou může z léčby aminosalicyláty dlouhodobě profitovat [25], 72 % podávání aminosalicylátů u CD v našem výzkumu svědčí o určité míře jejich nadužívání v této indikaci v ČR. Terapie 5-ASA by tedy měla být indikovaná u nemocných s ileokolickou lokalizací CD a nízkou aktivitou onemocnění (mírná symptomatologie, nulová nebo mírná laboratorní aktivita, lehčí endoskopický nález bez ulcerací). V případě pozitivní terapeutické odpovědi je pak vhodné dlouhodobé podávání a využití výborného bezpečnostního profilu těchto léčiv [25]. Aminosalicyláty lze podávat i po ileokolické resekci v indikaci prevence pooperační rekurence u pacientů s nízkým rizikem rekurence [21,22]. Lokální podávání aminosalicylátů se z pohledu evidence based medicíny jeví u CD jako zcela neúčinné [17,20,23,24], našimi respondenty byla lokální aplikace mesalazinu podávána u 34 % pacientů s CD.

Při nutnosti chirurgického řešení je téměř u 70 % pacientů před spádovým chirurgickým pracovištěm preferováno odeslání na specializované pracoviště se zkušeností s problematikou IBD. Tento postup je z pohledu mezinárodních doporučení zcela legitimní, lepší výsledky „high volume“ pracovišť s velkou erudicí v péči o nemocné s IBD jsou dostatečně dokumentovány [26–29].

Závěr

Klinická praxe péče o IBD pacienty v terénní praxi je v ČR na vysoké úrovni, až na malé výjimky (malé využití fekálního kalprotektinu k monitoraci aktivity choroby, podávání mesalazinu včetně lokálně aplikovaných forem u CD) je naprosto v souladu s místními i mezinárodními doporučeními. Je to důsledkem velké erudice ambulantních gastroenterologů v této oblasti a jejich zájmu o tento atraktivní a v diagnostické a terapeutické oblasti se dynamicky rozvíjející podobor gastroenterologie, stejně jako jejich vysoké účasti na kvalitních edukačních akcích, které jsou na toto téma v ČR často a pravidelně pořádány.

prim. MUDr. Luděk Hrdlička

ludek.hrdlicka@post.cz

Gastroenterologie, Poliklinika Budějovická, Medicon a.s., Praha

www.poliklinika-budejovicka.cz

Doručeno do redakce: 22. 10. 2017

Přijato po recenzi: 18. 4. 2018