Inhalační glukokortikoidy v terapii covidu-19
Inhaled glucocorticoids in treatment of covid-19
Covid-19 pandemic affects heavily different health care systems. The most important factor/aspect is high number of hospitalized patients in countries with low level of infrastructure. Because of this, many therapeutic methods reducing the risk of more severe course of disease are now under development. The key part of this review is the STOIC trial, which is the largest, randomized trial assessing the effect of inhaled glucocorticoid treatment on the risk of hospitalization due to covid-19.
Keywords:
glucocorticoids – COVID-19
Autori:
Milan Sova 1,2; Ondřej Zela 3
Pôsobisko autorov:
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno
1; Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Olomouc
2; Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku
3
Vyšlo v časopise:
Vnitř Lék 2021; 67(6): 328-329
Kategória:
Súhrn
Pandemie covidu-19 představuje významnou zátěž pro jednotlivé zdravotnické systémy. Zejména se jedná o nutnost hospitalizace velkého počtu pacientů, což je nebezpečné zejména v zemích s méně rozvinutou zdravotnickou infrastrukturou. Proto je v současné době věnována pozornost vývoji terapeutických postupů, které by riziko přechodu do těžších stadií onemocnění snižovaly. Jedním z možných kandidátů je terapie inhalačními glukokortikoidy. V tomto přehledném článku je největší pozornost věnována výsledkům studie STOIC, která je dosud největší publikovanou randomizovanou studií zabývající se vlivem terapie inhalačními glukokortikoidy na riziko hospitalizace v důsledku covidu-19.
Klíčová slova:
glukokortikoidy – COVID-19
Úvod
Pandemie covidu-19 představuje významnou zátěž pro jednotlivé zdravotnické systémy všech zemí světa. Od výskytu prvních případů v Číně (1) dochází k postupnému zlepšení diagnostiky a hlavně terapie tohoto onemocnění.
Počátek tohoto onemocnění je většinou mírný, což představuje potenciální terapeutické okno, kdy je možné zasáhnout do patofyziologického děje a tím zlepšit prognózu pacientů (2). Nejvíce se diskutuje o roli takzvané cytokinové bouře a nejpoužívanějším přístupem v terapii je imunosuprese či imunomodulace. Během uplynulých měsíců byla publikována celá řada studií, které se zabývaly terapií jednotlivými molekulami. Byly to léky z různých skupin imunosupresiv či protilátek. Ale nejekonomičtější se zdá být použití glukokortikoidů, které jsou ekonomicky dostupné a široce používané. Cílem tohoto článku je přinést aktuální informace o terapii glukokortikoidy u pacientů s covidem-19.
Systémová terapie glukokortikoidy
Již od publikace prvních kazuistik pacientů s covidem-19 probíhala diskuze, zda tyto pacienty pomocí systémového podání glukokortikoidů léčit, či nikoli. Vzhledem k absenci primárních zkušeností s tímto onemocněním bylo nejdříve nutné přihlédnout k dosavadním zkušenostem s touto léčbou u ostatních virových infekcí/pneumonií. Co se týká influenzy či předchozích infekcí koronaviry, jako je SARS či MERS, máme k dispozici poměrně konfliktní výsledky, které použití glukokortikoidů u pacientů nepodporují (3).
V rámci terapie covidu-19 se vstupně objevila série kazuistik a malých souborů, která prokazovala, že u pacientů léčených systémovými glukokortikoidy dochází ke snížení mortality (4).
Jednou z průlomových studií byla RECOVERY, která prokázala, že u pacientů se středně těžkým a těžkým průběhem covidu-19 dochází ke zlepšení mortality a morbidity (5). Následně se tato terapie stala součástí jednotlivých doporučených postupů terapie covidu-19. Další významnou studií, která byla publikována, je studie CoDEX (6). Do této randomizované, multicentrické studie bylo zařazeno 299 pacientů a primárním cílem byl rozdíl v počtu dnů bez nutnosti invazivní ventilace mezi skupinou léčenou dexametazonem a skupinou „standardní terapie“, která glukokortikoidy neobsahovala. Studie vyšla pozitivně pro dexametazon, jehož podání významně (p = 0,04) snižovalo riziko progrese onemocnění a nutnosti mechanické ventilace. Otázkou je, jaký léčebný režim zvolit u pacientů s lehkým průběhem covidu-19 s cílem snížení rizika přechodu onemocnění do těžších forem. Jedním z možných přístupů je použití inhalačních glukokortikoidů.
Inhalační glukokortikoidy v terapii covidu-19
Již z prvních reportů o covidu-19 z Itálie (2) a USA (7) bylo zřejmé, že pacienti s astma bronchiale jsou ve skupině hospitalizovaných pacientů zastoupeni méně často, než bychom očekávali. Jedním z možných vysvětlení bylo použití inhalačních glukokortikoidů u těchto pacientů (astma bronchiale nebo chronická obstrukční plicní nemoc). Efekt můžeme in vitro vysvětlit redukcí replikace SARS-CoV-2 v buňkách pod vlivem inhalačních glukokortikoidů (8) a downregulací exprese genů pro ACE2 a TMPRSS2, které jsou kritické pro vstup viru do buňky (9). Dosud největší randomizovanou studií terapie covidu-19 pomocí inhalačních glukokortikoidů je studie STOIC (10).
Studie STOIC byla designovaná jako randomizovaná, nezaslepená, paralelně uspořádaná studie fáze 2. Použitým inhalačním glukokortikoidem byl budesonid v dávce 1 600 μg/den (rozděleno do dvou dávek). Zařazeno bylo celkem 146 pacientů a tito byli rozděleni do dvou ramen podle statutu léčby. Jednalo se o pacienty během prvních 7 dní klinických příznaků. Primárním cílem byla nutnost hospitalizace či návštěvy pohotovosti. U ITT populace bylo primárního cíle (tedy hospitalizace) dosaženo u 15 % pacientů bez léčby a u pouze 3 % pacientů léčených budesonidem (relativní redukce 91 %, p = 0,009). Na obrázku 1 je uveden čas do udávaného vymizení příznaků u obou skupin pacientů.
Bezpečnostní profil budesonidu se nevymykal dosavadním zkušenostem a závažnější nežádoucí účinky terapie se neobjevily.
Limitací studie je její nezaslepený design a druhou pak její předčasné ukončení, které bylo způsobeno organizačně technickými aspekty organizace klinických hodnocení v Británii v době jednotlivých protiepidemických opatření.
Data z této studie vypadají impresivně, zejména vzhledem k významně pozitivnímu bezpečnostnímu profilu inhalačních glukokortikoidů a poměru rizika/přínosů. Na druhou stranu je vhodná jistá opatrnost. V budoucnu očekáváme data z dalších studií, které by měly zpřesnit počáteční poznatky o účinnosti inhalačních glukokortikoidů.
Diskutována je také potenciální zaměnitelnost jednotlivých molekul inhalačních glukokortikoidů. Dostupná data pro ostatní zástupce zatím nejsou, nicméně vzhledem k dosavadním zkušenostem s touto léčbou u pacientů s astma bronchiale a chronické obstrukční plicní nemoci nepředpokládáme významné rozdíly.
Závěr
Dle dostupných dat, zejména ze studie STOIC, se zdá terapie inhalačními glukokortikoidy vysoce efektivní u pacientů v časných stadiích covidu-19 s významným potenciálem ve smyslu redukce progrese onemocnění.
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892).
KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:
doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno Jihlavská 340/20, 625 00 Brno
Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(6): 328–329
Článek přijat redakcí: 19. 7. 2021
Článek přijat po recenzích k publikaci: 10. 9. 2021
Zdroje
1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395(10223): 497–506.
2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382(18): 1708–20.
3. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197(6): 757–67.
4. Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, Zeraatkar D, Izcovich A, Kum E, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. Bmj. 2020;370:m2980.
5. Horby P, Lim WS, Emberson J, Mafham M, Bell J, Linsell L et al. Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19 – Preliminary Report. medRxiv. 2020:2020.06.22.20137273.
6. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga VC et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020; 324(13): 1307–16.
7. Kalyanaraman Marcello R, Dolle J, Grami S, Adule R, Li Z, Tatem K, et al. Characteristics and outcomes of COVID-19 patients in New York City's public hospital system. PLoS One. 2020; 15(12): e0243027.
8. Matsuyama S, Kawase M, Nao N, Shirato K, Ujike M, Kamitani W, et al. The Inhaled Steroid Ciclesonide Blocks SARS-CoV-2 RNA Replication by Targeting the Viral Replication-Transcription Complex in Cultured Cells. J Virol. 2020; 95(1).
9. Peters MC, Sajuthi S, Deford P, Christenson S, Rios CL, Montgomery MT, et al. COVID- -19-related Genes in Sputum Cells in Asthma. Relationship to Demographic Features and Corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 202(1): 83–90.
10. Ramakrishnan S, Nicolau DV, Jr., Langford B, Mahdi M, Jeffers H, Mwasuku C, et al. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021; 9(7): 763–72.
Štítky
Diabetológia Endokrinológia Interné lekárstvoČlánok vyšiel v časopise
Vnitřní lékařství
![Číslo 6](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/3abb9091a9a012a1b4d7b7dbb73badd4.jpg)
2021 Číslo 6
- Parazitičtí červi v terapii Crohnovy choroby a dalších zánětlivých autoimunitních onemocnění
- Pleiotropní účinky statinů na kardiovaskulární systém
- Statiny indukovaná myopatie: Jak na diferenciální diagnostiku?
- Zástava srdce u pacienta se střelnými ranami – kazuistika
- Význam hydratace při hojení ran
Najčítanejšie v tomto čísle
- Hereditární hemoragická teleangiektázie (syndrom Osler-Weber-Rendu) Díl I. Patofyziologie, klinické příznaky a doporučený skrínink cévních malformací
- Lokalizované formy plicní amyloidózy
- Respirační insuficience, chronická hyperkapnie a domácí neinvazivní ventilace z pohledu pneumologa
- Screening gestačního diabetes mellitus