Co může diabetolog udělat pro svého pacienta po iCMP?

Se zájmem jsme si přečetli výborný přehledový článek Miroslava Škorni „Co může internista udělat pro svého pacienta po iCMP?“ otištěný v prvním z letošních čísel Vnitřního lékařství (1), který předkládá analýzu následné péče o pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP) s ohledem na většinu s ní spojených rizikových faktorů. Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus (DM) též významně zvyšuje riziko iCMP a ta postihuje velké množství těchto pacientů, dovolujeme si k tématu přidat krátký koncentrovaný pohled i na tuto oblast.

Pro ilustraci „rizikovosti“ diabetu stran kardiovaskulárních příhod včetně iCMP uvádíme v tabulce 1 výsledky meta-analýzy, do které bylo zařazeno 530 083 osob ze 102 studií, jejichž data byla adjustována na věk, BMI, přítomnost kouření, systolický tlak a pohlaví (2).

Jiná studie poukázala na 5 až 14× vyšší riziko iCMP u DM pacientů ve věkové skupině 20–65 let v porovnání s jejich non-DM vrstevníky (3). Pacienti s DM mají po iCMP horší následky, častěji v souvislosti s ní umírají (4, 5) a iCMP u nich častěji recidivuje (6, 7).

Etiologie iCMP u pacientů s DM je obdobná jako v jiných případech (1). Na navýšení jejího rizika u DM se podílí zejména větší míra postižení cév především v souvislosti s aterosklerózou a též s diabetem spojená hyperglykemie (8).

Intervence rizikových faktorů v sekundární prevenci

Vedle obvyklých farmakologických intervencí sem patří i obvyklá režimová opatření týkající se především nadváhy, obezity, fyzické aktivity, dietních zvyklostí, kouření a alkoholu. Z farmakologických a dalších intervencí referovaných v článku (1) zde krátce zmíníme pouze ty, které se od nediabetické populace v něčem odlišují.

Kontrola krevního tlaku

Doporučovanou cílovou hodnotou krevního tlaku u pacientů s DM v sekundární prevenci iCMP je krevní tlak kolem 130/80 mmHg, pokud není spojen s nežádoucími projevy (9).

Kontrola lipidů

Aktuální doporučení klasifikují riziko spojené s hladinou lipidů do 5 skupin: nízké / středně zvýšené / vysoké / velmi vysoké / extrémní. Je vhodné připomenout, že pacient s prokázaným DM 2. typu v primární prevenci kardiovaskulárních chorob je, nemá-li žádný další rizikový faktor, při jeho záchytu automaticky kategorizován do skupiny se středním rizikem s doporučovanými hodnotami LDL-C < 2,6 mmol/l a snížením nejméně o 50 % hodnoty před léčbou, non- -HDL-C < 3,4 mmol/l a apoB < 1 g/l. Trvá-li diabetes déle než 10 let či je-li přítomen další rizikový faktor, pak je léčen ve skupině s vysokým rizikem s doporučovanými hodnotami LDL-C < 1,8 mmol/l a snížením nejméně o 50% hodnoty před léčbou, non-HDL-C < 2,6 mmol/l a apoB < 0,8 g/l.

Pacient s DM po iCMP (stejně jako ostatní pacienti po iCMP) spadá do kategorie velmi vysokého rizika s doporučenými hodnotami LDL-C < 1,4 mmol/l a snížením nejméně o 50 % hodnoty před léčbou, non-HDL-C< 2,2 mmol/l a apoB < 0,65 g/l. Pokud u něho dojde k rekurentní iCMP do 2 let po první události při zavedené léčbě, pak pro něj (shodně s non-DM pacienty) platí extrémní riziko s ještě přísnějšími doporučenými parametry LDL-C < 1,0 mmol/l, non-HDL-C < 1,8 mmol/l a apoB < 0,55 g/l (10).

Metabolická kompenzace diabetu

Toto je kategorie zcela specifická pro DM, jejím základním parametrem je hodnota HbA1c. Přestože je hyperglykemie nezávislým rizikovým faktorem CMP, nebyl vliv snížení hodnot HbA1c na snížení rizika iCMP dosud prokázán (8). I pro tyto pacienty tedy platí obvyklá doporučení optimální kompenzace HbA1c < 53 mmol/mol, s možným přísnějším cílem (42–48 mmol/mol pokud není zvýšena frekvence hypoglykemií) u mladých pacientů s kratší dobou trvání DM, či méně přísným (< 64 mmol/mol či < 75 mmol/mol) u pacientů starších s limitovanou dobou dožití, se stařeckou křehkostí a významnými komorbiditami včetně anamnézy těžkých hypoglykemií. Podrobnější doporučení kategorizace do těchto skupin metabolické kontroly však zatím nejsou stanovena, je tedy nutné ji určit na základě individuálního posouzení každého pacienta (11).

Nedávno publikovaný přehledný článek se zabýval i jednotlivými třídami antidiabetik s ohledem na jejich možný vliv na riziko CMP bez ohledu na primární či sekundární prevenci. Autoři uzavírají, že užití pioglitazonu a agonistů receptoru GLP-1 snižuje riziko CMP, zatímco u metforminu, glimepiridu, nateglinidu, inhibitorů alfa glukosidázy a inhibitorů DPP-4 a SGLT-2 nebylo ovlivnění tohoto rizika dosud prokázáno. Inzulin může být spojen s vyšším rizikem CMP, ale kauzalita prokázána zatím nebyla (12).

Závěrem lze tedy shrnout, že i diabetolog může významným způsobem ovlivnit prognózu svých pacientů v primární a sekundární prevenci CMP, a to komplexní intervencí rizikových faktorů přísně k cílovým hodnotám, správně individuálně nastavenou kompenzací diabetu, a pokud lze, tak i volbou vhodného či neutrálního antidiabetika.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Jan Brož

zorb@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, V Úvalu 84, 150 00 Praha 5

 Článek přijat redakcí: 9. 4. 2021