Betablokátory po infarktu myokardu a u chronické ICHS

Súhrn

éčba betablokátory je již několik desetiletí základní součástí sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu či chronické ICHS. Studie, které prokázaly příznivý prognosticky efekt betablokátorů, byly provedeny v době před rutinním používáním reperfuzní léčby. U pacientů, kteří byli léčeni fibrinolytickou léčbou, je jejich přinos méně výrazný. Ještě méně jasná je situace u pacientů, kteří jsou léčeni primární perkutánní koronární intervencí, neboť dosavadní prospektivní studie i observační data z registrů nedávají zatím na indikace a klinický přínos betablokátorů jednoznačný pohled, zvláště ve skupině s normální ejekční frakcí, bez známek srdečního selhání. Zde uvádíme poslední rozdílné studie z národních registrů jihokorejského a dánského u nemocných s ICHS bez srdečního selhání a vlivu betablokátorů na dlouhodobou prognózu.

Klíčová slova:

sekundární prevence – betablokátory – infarkt myokardu – ischemická choroba srdeční

Prospěch z dlouhodobé léčby betablokátory (BB) u nemocných po prodělaném akutním infarktu myokardu (AIM) je dobře dokumentován klinickými studiemi provedenými v 70. letech minulého století, tedy ještě před érou moderní katetrizační reperfuzní léčbu a také před érou moderní farmakoterapie (duální antiagregační léčba, statiny, inhibice RAAS). Publikovaná meta– analýza zahrnula 60 studií s celkem 102 003 nemocnými po IM. Zařazené studie byly rozděleny na ty, které byly provedeny v době před reperfuzní léčbou IM, a ty, které byly provedeny v době, kdy již reperfuzní léčba akutního IM byla běžná. Primárním sledovaným ukazatelem byla celková mortalita, ale sledován byl i výskyt velkých kardiovaskulárních příhod. Celkem přesvědčivě se ukázalo, že zatímco v době před reperfuzní léčbou IM betablokátory přinášely prospěch v podobě poklesu celkové i kardiovaskulární mortality a výskytu reinfarktů, v současné době betablokátory již nemají na mortalitu statisticky významný vliv. Snižují sice výskyt reinfarktů a anginy pectoris, ale za cenu nárůstu srdečního selhání a kardiogenního šoku (1).

Jak dlouho po IM podávat BB v éře léčby primární koronární intervence? V posledních evropských doporučeních pro léčbu STEMI bylo doporučení k dlouhodobému podávání betablokátorů oslabeno na třídu IIa a zkráceno na dobu 1 roku po IM (2). Také v naší literatuře jsou prezentovány názory, které diskutují délku podávání BB po IM bez známek srdečního selhání (3–5). Poslední doporučení pro NESTEMI uvádějí, že podávání BB u nemocných s ejekční frakcí nad 40 % není zcela jasné a musí se počkat na další studie (6).

V roce 2020 vyšla poměrně rozsáhlá jihokorejská studie z dat národní zdravotní pojišťovny (7). Do sledování v letech 2010 až 2015 bylo zahrnuto 28 970 pacientů, kteří podstoupili koronární revaskularizaci pro AIM a při propuštění dostali, kromě běžné léčbě po IM, i betablokátory. Nemocní byli rozděleni na skupinu, která dostávala BB méně než 1 rok, a druhou, kdy BB byly podávány více než jeden rok. Primárním cílem sledování byla celková mortalita a sekundárními cíly byly recidiva IM, hospitalizace pro srdeční selhání a složený cíl (mortalita + recidiva IM + nové srdeční selhání). Výsledky byly porovnány mezi terapií BB podávanou delší dobu – více než rok (N = 22 707) a dobou kratší než 1 rok (N = 6263). Nemocní, kteří dostávali BB více než rok, měli významně nižší riziko úmrtí ze všech příčin a výskytu složeného cíle, ale bez ovlivnění rizika opakovaného IM nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Nižší riziko celkového úmrtí při léčbě BB bylo pozorováno po dvou letech, ale ne déle než 3 roky po IM. Existuje několik vysvětlení pro tyto výsledky. Za prvé značný počet pacientů s AIM byl při propuštění z nemocnice bez kardiovaskulárních komplikací, proto pokračování podávání BB v rámci sekundární prevence se jeví prospěšné i u pacientů bez srdečního selhání. Za druhé krevní tlak je lépe kontrolovaný při léčbě BB. Kontrola krevního tlaku je nezbytnou součástí léčby snižující riziko komplikací u ICHS, zvláště u vysokého KV rizika. Za třetí podávání BB může zpomalit rozvoj koronární aterosklerózy, jak bylo prokázáno při analýze intravaskulárního ultrazvuku, kde BB vedly k regresi objemu ateromu u postižení koronárních tepen (8).

Druhá studie dánských autorů zahrnula pacienty v letech 2003 až 2018 z celonárodních registrů, kteří podstoupili koronární angiografii (KG) nebo perkutánní koronární intervenci (PCI) pro AIM a byli léčeni kyselinou acetylsalicylovou a statiny ve 100 % a RAS inhibitory v 70 % po propuštění (9). Vyloučeni byli pacienti s předchozí anamnézou IM, předchozím použitím BB nebo kontraindikací léčby BB. Primárním cílem bylo KV úmrtí, recidiva IM a složený cíl KV událostí. Po dobu od 3 měsíců do 3 roků bylo celkově zahrnuto 30 177 stabilních, optimálně léčených pacientů s IM (58 % akutní PCI, 26 % subakutní PCI, 16 % KG bez intervence). Na začátku bylo 24 770 (82 %) pacientů léčeno BB a 5 407 (18 %) BB nedostalo. Léčba BB byla spojena s podobným rizikem KV úmrtí, recidivujícím IM a složeným cílem KV příhod ve srovnání s pacienty, kteří BB nedostávali. Autoři uzavírají, že v této celostátní kohortní studii stabilních, optimálně léčených pacientů s IM bez srdečního selhání nezjistili žádný dlouhodobý účinek léčby BB na KV prognózu od 3 měsíců do 3 let. Hlavní výtkou ale je, že průměrná dávka BB (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) byla 50 % doporučené dávky. A také nepoměr mezi léčenými 82 % a neléčenými 18 % BB.

Chronická ischemická choroba srdeční

Všechny BB jsou účinné proti anginózní bolesti, protože snižují srdeční frekvenci (SF), krevní tlak (TK) a stažlivost myokardu, čímž zvyšují průtok krve koronárními tepnami, zvyšují prokrvení myokardu a snižují potřebu kyslíku v myokardu.

Opět není diskuze u nemocných se sníženou ejekční frakcí pod 40 %. Jiná situace je u nemocných se zachovalou EK nad 40 %.

V metaanalýze studií, které přímo srovnávaly BB, blokátory vápníkových kanálů (BVK) a dlouhodobě působící nitráty u pacientů se stabilní anginou pectoris, ukázal Heidenreich a spol. relativní účinnost a bezpečnost těchto antianginózních léků. Zmírnění příznaků anginy pectoris, měřené počtem epizod anginy pectoris, užíváním nitroglycerinu a dobou cvičení, se u BB a dlouhodobě působícími nitráty významně nelišilo. Ve srovnání s BVK byly BB spojeny s menším počtem epizod anginy pectoris za týden a byly méně často přerušeny z důvodu nežádoucích účinků. Dlouhodobé účinky BB u pacientů se stabilní anginou pectoris byly zkoumány v několika klinických studiích. Ve studiích Total Ischemic Burden European Tial (TIBET) (10) a Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) (11) se výskyt srdeční smrti, nefatálního IM a nestabilní anginy pectoris významně nelišil u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris léčenou BB či BVK nebo jejich kombinací.

Němá ischemie myokardu má stejně špatnou prognózu jako bolestivá ischemie a úzce souvisí s maligní arytmií a náhlou smrtí. Ve studii Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) zahrnující 330 pacientů se stabilní anginou pectoris s depresí segmentu ST snížily jak bisoprolol, tak retardovaný nifedipin počet a trvání přechodných ischemických epizod (Holter monitorování). Bisoprolol byl však významně účinnější než nifedipin a účinně snižoval ranní vrchol ischemické aktivity. Tato větší redukce ischemie se promítla do lepšího výsledku po 1 roce (12).

BB představují základní kámen léčby chronické stabilní anginy pectoris nejen kvůli jejich antiischemickým vlastnostem, ale také kvůli jejich antiarytmickému a antihypertenznímu působení a schopnosti snižovat úmrtnost a míru opakovaného infarktu.

Závěr

Betablokátory patří mezi účinné kardiovaskulární léky, které mají jednoznačná data ve snížení úmrtnosti u nemocných s kardiovaskulárním postižením, po IM s dysfunkcí LK minimálně 3 roky. Poslední jihokorejská a dánská studie s rozdílnými závěry ukazují na současnou kontroverzi podávání BB u stavů po IM bez známek srdečního selhání. Definitivní rozhodnutí ke změně indikace podávání BB u nemocných po IM bez známek srdečního selhání dají dvojitě slepé randomizované studie: BETAMI study, REDUCe, REBOOT a ABYSS s dobou ukončení v letech 2023 a 2025 (14) (Obr. 1). U nemocných s chronickou ICHS bychom měli betablokátory dlouhodobě podávat, jen v případě kontraindikací či nesnášenlivosti je nepodáváme.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr Jiří Vítovec, CSc., FESC

jiri.vitovec@fnusa.cz

1. interní kardioangiologická klinika Masarykovy univerzity a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(3):178-180

Článek přijat redakcí: 17. 3. 2022

Článek přijat po recenzích: 31. 3. 2022