Telemedicína v diabetologii

Súhrn

Základem telemedicíny je využití moderních technologií, které se používají v běžném životě, ale i v managementu diabetu. Technologie se uplatňují nejen v aplikaci inzulinu a monitoraci glykemií, ale i v managementu režimových opatření, jako jsou dieta a fyzická aktivita. Telemedicína v diabetologii umožňuje významně rozšířit naše možnosti péče o pacienty s diabetem a jeho komplikacemi, vede k přesvědčivému zlepšení kompenzace diabetu a ke zlepšení selfmonitoringu pacientů s diabetem. Pozitivní účinek telemedicíny závisí na správném nastavení procesů přenosu a zpracování dat, ale také na edukaci všech zúčastněných. Telemedicína podporuje zapojení pacientů, ale i dalších zdravotníků do managementu diabetu, zlepšuje koordinaci péče a zefektivňuje komunikaci mezi pacienty a zdravotníky.

Klíčová slova:

umělá inteligence – telemedicína – technologie – diabetes mellitus – monitorace glykemie

Úvod

Diabetes je chronické onemocnění, které patří mezi hlavní příčiny neúrazových amputací dolních končetin, selhání ledvin a slepoty, zejména u lidí v produktivním věku (1). V roce 2021 trpělo na celém světě cukrovkou 537 milionů lidí, z toho 80 % v zemích s nízkými a středními příjmy (2). V průměru cukrovka zkracuje očekávanou délku života u lidí ve věku 40–60 let o 4–10 let a nezávisle na tom zvyšuje riziko úmrtí, onemocnění ledvin a rakoviny 1–3× (1). Diabetes a jeho komplikace vážně zhoršují kvalitu života pacientů, snižují jejich produktivitu a ekonomicky zatěžují celý zdravotnický systém. Prevence, včasná a rychlá diagnóza a kvalitní kontinuální péče jsou klíčovými prvky při snižování rostoucího počtu pacientů s diabetem. Zdravotnictví založené na digitálních technologiích (telezdravotnictví) je tak považováno za přirozenou volbu pro péči o pacienty s chronickými onemocněními (3–5).

Telezdravotnictví je využívání virtuálních platforem založených na technologiích k poskytování různých aspektů zdravotních informací, prevence, monitorování onemocnění a lékařské péče (6). Největším segmentem telezdravotnictví je telemedicína (označovaná také jako distanční nebo virtuální péče), která je obecně definována jako „medicína praktikovaná na dálku“ a používá se hlavně v péči o pacienty s chronickými onemocněními (7). Tento přístup k poskytování péče se rozvíjí od počátku 90. let 20. století s cílem zvýšení kvality a celkové dostupnosti péče (8). V podstatě existují tři formy interakce na bázi telemedicíny: zdravotník– pacient, zdravotník– zdravotník a pacient–‑kouč (trenér, farmaceut, edukátor nebo interaktivní hra) (4). Telemedicínu lze rovněž rozdělit do chronologických kategorií: virtuální konzultace v reálném čase (synchronní; on-line); konzultace s odstupem (asynchronní, off-line), kdy jsou data stažena dopředu a konzultována s odstupem (např. e‑mail) a vzdálené sledování pacienta (kontinuální monitorace). V péči o pacienty s diabetem jsou využitelné všechny typy telemedicíny a byly do určité míry hodnoceny v rámci klinických studií (9). Využívání telemedicíny celosvětově prudce roste díky své nákladové efektivnosti a sníženému nároku na využití lidských zdrojů pro poskytování včasné péče zaměřené na pacienta, k čemuž významně přispěla i epidemie covidu-19 (5, 10). Vzdálené (virtuální) kontroly jsou výhodné u pacientů léčených v domácím prostředí kvůli nízkým nákladům, široké dostupnosti a možnosti nepřetržité monitorace (11).

Technologie v diabetologii

Základem telemedicíny je využití moderních technologií, které se používají v běžném životě, ale i v managementu diabetu.

Pro rozvoj telemedicíny je zásadní široká dostupnost internetu, chytrých mobilních telefonů a bezdrátových sítí (wifi), ale také snadný bezdrátový přenos dat (bluetooth) a dostupnost webových a mobilních aplikací. Například v roce 2018 vlastnilo chytrý telefon 66 % světové populace (80 % v západní Evropě, 77 % v USA), lze předpokládat, že současné údaje jsou ještě vyšší (5). V současné době tak máme zařízení, které umožní sběr a transfer dat, jejich zpracování a vzájemnou komunikaci, v kapse v podstatě všichni z nás.

Obrovský pokrok také zaznamenaly technologie v managementu diabetu. Z tohoto pokroku nejvíce profitují pacienti léčení inzulinem, kde se možnosti aplikace inzulinu i monitorace glykemií významně rozšířiliy (Obr. 1). Velké zlepšení také přinesly technologie v managementu režimových opatření, jako jsou dieta a fyzická aktivita. Další technologie nám také pomáhají v péči o komplikace diabetu a přidružená onemocnění.

Aplikace inzulinu je možná například pomocí smart inzulinových per, které si pamatují dávky aplikovaného inzulinu, případně je zaznamenají přes bezdrátové spojení do aplikace uložené v mobilním telefonu (12). Řada pacientů také používá inzulinové pumpy, které kromě sofistikovaného dávkování inzulinu v režimu bazál‑bolus dokáží ve spojení se senzorem glykemie zastavit přívod inzulinu při hypoglykemii, nebo naopak navýšit dávky inzulinu při hyperglykemii (13).

Stanovení hodnoty glykemie je zásadní nejen pro diagnostiku, ale hlavně pro léčbu diabetu. Kromě laboratorního stanovení glykemie máme v současné době celou řadu možností, jak monitorovat glykemii zejména v domácím prostředí pacienta. Mezi ně patří použití glukometrů, „okamžitá“ monitorace glukózy (intermittent scanning CGM – isCGM nebo také flash glucose monitoring – FGM) a kontinuální monitorace pomocí senzorů (CGM – continuous glucose monitoring) (14).

U glukometrů máme škálu od přístrojů velmi jednoduchých, po zařízení, která mají řadu přídatných funkcí, jako jsou diáře (s možností záznamu příjmu sacharidů, pohybové aktivity, akutních komplikací apod.) nebo možnost bezdrátového propojení s jinými elektronickými zařízeními, jako jsou mobilní telefony či chytré hodinky. Vhodným doplňkem glukometru jsou bolusové kalkulátory, které pacientovi mohou usnadnit stanovení dávky inzulinu k jídlu nebo ke korekci hyperglykemie. Některé přístroje spojují funkci ovladače pumpy s glukometrem a diářem, což bývá také označováno za data manažer. Pacient tak má všechna potřebná data na jednom místě. Většina glukometrů umožňuje stažení dat za určité období do počítače a následné vytvoření týdenních/měsíčních přehledů glykemií včetně grafických zobrazení (Obr. 2). Zpracovaná data lze pak sdílet s ošetřujícím lékařem nebo edukační sestrou.

IsCGM je nejnovější metodou monitorace hladiny glukózy. Jedná se o hybrid mezi glukometrem a CGM. Principem je zavedení senzoru do podkoží na paži pacienta, přičemž glykemie se zobrazí po přiložení čtečky (skenování) na vzdálenost menší než 4 cm, a to třeba i přes oděv. Čtečka je schopna zobrazit aktuální glykemii, trendové šipky, ale i graf glykemií za posledních 8 hodin (Obr. 3a). Při kombinaci s vysílačem lze data ze senzoru bezdrátově přenést do mobilního telefonu, kde je možné za pomoci aplikace zobrazit a vyhodnotit řadu údajů (Obr. 3 b). Podobně lze po ukončení monitorace stáhnout data do počítače a odeslat data ke konzultaci zdravotníkům (15).

CGM je v současné době používané v klinické praxi stále častěji. Je založeno na principu jehlového senzoru zavedeného do podkoží, který je spojen s transmiterem, který přenáší data do přijímače, jehož součástí je i monitor. Nejčastěji se jedná o samostatné zařízení, inzulinovou pumpu nebo stále častěji mobilní telefon. CGM zajišťuje dostatek informací o výkyvech glykemie během dne a poskytuje pacientům i zdravotníkům možnost optimalizovat léčbu diabetu. CGM vede u pacientů zejména ke zlepšení kompenzace diabetu a snížení počtu hypoglykemií (16), a to za podmínky, kdy je senzor využíván minimálně 80 % času. Kontinuální monitoraci lze využít ve dvou režimech. První spočívá ve vyhodnocení naměřených hodnot a souhrnných parametrů (průměrná glykemie, variační koeficient, čas v cílovém rozmezí, použití senzorů apod.) za určité období (14 dní/měsíc) a slouží ke korekci nastavení dávek inzulinu podle kolísání křivky jak pacientem, tak možno i „na dálku“ lékařem či edukátorem. Druhý režim zajišťuje sledování hodnot glykemií on-line, v grafu za několik hodin zpětně, včetně trendových šipek upozorňujících pacienta na možný vývoj glykemií. Tento režim umožňuje pacientovi ihned reagovat na výkyvy glykemií a korigovat je. Mnohé systémy využívají propojení senzoru s počítačem, chytrým telefonem či hodinkami, takže díky sdílení dat může hodnotu glykemie vidět lékař nebo rodiče pacienta (Obr. 4). Ti pak mohou reagovat na nepříznivé hodnoty, a to i na velkou vzdálenost, kdy je pacient třeba ve škole nebo spí (17). Tyto funkce založené na alarmech jsou nespornou výhodou senzorů proti isCGM. Využití isCGM nebo CGM by mělo být nabídnuto všem pacientům s diabetem 1. typu.

V posledních dvou letech máme také k dispozici tzv. hybridní okruhy, což je propojení inzulinové pumpy se senzorem, kdy dávkování inzulinu není závislé pouze na nastavených dávkách a aplikaci inzulinu samotným pacientem, ale také na použití speciálních algoritmů, které dokážou efektivně korigovat hypo- a hyperglykemie (18). Budoucností, doufejme blízkou, je propojení spolehlivé a přesné monitorace glykemie s aplikací inzulinu, a tedy vytvoření úplného uzavřeného systému bez nutnosti vnějšího zásahu pacienta (5).

V poslední době také došlo k velkému rozšíření jak webových, tak mobilních aplikací pro pacienty, které jim pomáhají s kompenzací diabetu (např. bolusové kalkulátory – výpočet dávky inzulinu k jídlu či korekci hyperglykemií) či selfmonitoringem glykemií, krevního tlaku, dyslipidemií apod. (6, 19, 20).

Řada dalších aplikací je schopna pomoci pacientům se zdravým stravováním. Aplikace umí spočítat množství sacharidů, tuků a bílkovin v přijaté stravě třeba i načtením kódů potravin, vést si deníček příjmu a výdeje energie, pitného řežimu apod. K dispozici jsou také chytré hrnce a pánve, které jsou propojeny s aplikacemi v mobilním telefonu, což lidem usnadňuje proces přípravy stravy vč. zhodnocení obsahu jednotlivých živin (19).

Další důležitou oblastí v péči o pacienty s diabetem je fyzická aktivita. V současné době máme na trhu nepřeberné množství chytrých hodinek, které mohou měřit, zpracovávat a sdílet celou řadu parametrů, jako jsou kroky (počet, intenzita během dne, týdne, roku…); jednotlivé fyzické aktivity (běh, chůze, plavání, běžky, lyžování, box apod.), kde lze následně v počítači či v aplikaci v mobilním telefonu zhodnotit množství spálené energie, intenzitu aktivity, délku, absolvovanou vzdálenost apod. (21).

Jednotlivé aplikace mohou být vzájemně propojeny a sdílet data. Takže pacient má následně souhrn komplexních informací o pohybu, stravě a případně nastavení dávek aplikace inzulinu a monitorace glykemií na jednom místě. Takže některé technologie například na základě GPS lokalizace poznají, že je pacient ve fitness centru a upraví mu nastavení algoritmu dávkování inzulinu na sportovní režim.

Díky těmto technologiím mají pacienti možnost provádět velmi efektivně selfmonitoring, aktivně se podílet na kompenzaci diabetu a případně na dálku svá data sdílet se zdravotníky (22).

Aplikace telemedicíny v diabetologii

V oblasti telemedicíny v diabetologii byly publikovány řádově již stovky studií, řada systematických přehledů a metaanalýz. Drtivá většina prací poukazuje na pozitivní efekt telemedicíny na kompenzaci diabetu, hodnocenou glykovaným hemoglobinem či TIR (Time In Range = čas v cílovém rozmezí), a zlepšení selfmonitoringu samotnými pacienty (6, 17, 23–25).

Pozorované míry zlepšení kompenzace jsou srovnatelné s mírami nefarmakologických např. výživových intervencí (26) nebo zvýšené fyzické aktivity (27) a některých farmakologických léčebných postupů (pokles HbA_1C o 0,5–1,25 %) (28). Tento fakt je povzbudivý, pokud vezmeme v úvahu, že například studie UKPDS odhalila, že pokles HbA_1c o 0,9 % byl spojen s 25% snížením výskytu mikrovaskulárních komplikací, s 10% snížením úmrtnosti související s diabetem a s 6% snížením úmrtnosti ze všech příčin (29). Telemedicína měla u některých skupin pacientů s diabetem větší efekt. Jednalo se o pacienty s čerstvým záchytem diabetu a pacienty s vyšším vstupním HbA_1c. Pozitivní efekt byl také umocněn ve studiích, kde byly častější interakce mezi pacientem a zdravotníky a kdy intervence trvala kratší dobu než měsíců (20). Na základě výsledků studií se dá uzavřít, že zásadní je: 1) oboustranná komunikace mezi pacientem a zdravotníky, 2) kvalitní sběr dat pacientem (nejen glykemie, ale také krevní tlak, váha, symptomy apod.), 3) cílená strukturovaná edukace pacientů a 4) individualizovaná a specifická zpětná vazba (například někteří pacienti jsou stresovaní videohovorem, ale přes e‑mail reagují velice dobře) (9).

Telemedicína u pacientů s diabetem 1. typu

Hlavní efekt telemedicíny u pacientů s diabetem 1. typu byl na zlepšení kompenzace, který reportuje cca 60 % všech studií, v ostatních zůstal nezměněn, žádná studie neprokázala zhoršení kompenzace (3). Dle studií lze při aplikaci telemedicíny očekávat pokles HbA_1C o 0,3–1,1 % (19) a zlepšení TIR o cca 3,3 % (ve studiích bylo rozpětí -6% až + 11,2 %) (30). Telemedicína snižuje čas v hyperglykemii, ale neovlivňuje čas a počet hypoglykemických příhod, nevede ke snížení lačných glykemií ani nijak nezhoršuje selfmonitoring pacienta (19). Dále nevede k redukci váhy, zlepšení krevního tlaku, ale také nemění kvalitu života (17). Naopak vede k úsporám přímých i nepřímých fianančních nákladů o 22–24 % (31).

Telemedicína u pacientů s diabetem 2. typu

U pacientů s diabetem 2. typu vedlo použití mobilních aplikací ve studích ke snížení HbA_1C o 0,4–1,1 % a lačné glykemie o 1,6 mmol/l. Žádná ze 7 studií neprokázala efekt na snížení krevního tlaku a jen 1 ze 7 studií prokázala zlepšení lipidogramu. Jedna ze tří studií vedla ke snížení váhy (19). Aplikace však signifikantně zlepšovaly selfmonitoring pacientů. Efekt aplikací však může být zlepšen uplatněním on-line virtuálních kontrol, které vedou ke zlepšení kompenzace diabetu, ale i krevního tlaku, poklesu váhy a zlepšení kvality života (24).

Virtuální kontroly

V současné době je telemedicína v diabetologii aplikovaná zejména ve formě virtuálních kontrol (11). Tyto kontroly jsou nejčastěji komunikací mezi lékařem a pacientem na dálku, tedy bez nutnosti fyzické přítomnosti pacienta v ambulanci lékaře. Komunikace může proběhnout prostřednictvím telefonního hovoru, videohovoru nebo e‑mailem, sms či jinou elektronickou formou. V literatuře lze najít řadu studií zabývajících se touto problematikou. Většina z nich zjistila, že virtuální kontroly byly spojeny s nižšími náklady na léčbu, přičemž klinické výsledky byly srovnatelné s osobními návštěvami. Nemnoho studií pak hodnotí dopad virtuálních kontrol na dostupnost zdravotnické péče. Hlavní indikací virtuálních kontrol je management chronických onemocnění, kdy byly prokazatelně efektivní v terapii diabetu, hypertenze a dny (11). Určité problémy mohou nastat u akutních stavů, kdy je třeba stav urgentně řešit, zejména při asynchronní komunikaci např. e‑mailem. Zde se doporučuje on-line komunikace, kdy např. zaslání fotografie nebo prohlédnutí postiženého místa při videohovoru může proces významně urychlit. Vhodné se také zdá být provedení první kontroly pacienta osobně a až následné využití telemedicíny. Obavy, že virtuální kontroly povedou k neadekvátní preskripci léků (např. antibiotik), se ukázaly jako liché. Naopak vznikly určité obavy, že aplikace virtuálních kontrol povede ke zhoršenému přístupu k prevenci různých onemocnění. To však bude nutné ještě posoudit v rámci nově navržených studií.

Prakticky je základem pro komunikaci v rámci virtuálních kontrol vyhodnocení dat získaných pacientem (glykemie, krevní tlak, váha, fotografie nohy apod.), a to na bázi on-line dat (zhodnocení aktuálních hodnot) nebo off-line dat (zhodnocení výsledků za delší období odeslaných před kontrolou). Během komunikace s pacientem by měl být zhodnocen zdravotní stav pacienta a získaná data; výsledkem by měla být domluva na dalším léčebném postupu. Lékař pak může elektronicky pacientovi nasdílet e‑recepty, doporučení (zprávu z vyšetření), edukační materiály apod. (Obr. 5). Vše by mělo být zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. Ze studií vyplývá, že virtuální kontroly jsou zpravidla stejně časově náročné jako kontroly prezenční. Výhodami virtuálních kontrol je jejich lepší časové plánování, jsou prostorově méně náročné a není třeba cestování pacientů, což v celkovém kontextu vede k ekonomickým úsporám. Naopak nevýhodami jsou možné přehlédnutí změny zdravotního stavu při chybějícím fyzickém vyšetření pacienta, nedostatečné předání informací pacientem, a tedy možné zanedbání péče. V řadě případů je proto aplikován hybridní model péče, kdy jsou virtuální kontroly střídány s kontrolami prezenčními a jsou tak spojeny výhody obou forem ve prospěch pacienta i zdravotnického systému (11). Určitým otazníkem je v současné době hrazení tohoto typu péče zdravotními pojišťovnami.

Telemedicína v péči o komplikace diabetu

Mezi pozdní následky diabetu patří mikro- (nefropatie, neuropatie a retinopatie) a makrovaskulární (ischemická choroba srdeční a dolních končetin, cévní mozkové příhody) komplikace diabetu. Kombinací obou typů postižení je pak syndrom diabetické nohy (SDN) (32).

Telemedicína se velmi dobře osvědčila nejen v kardiologii (diagnostika a monitorace arytmií na dálku apod.), ale i v diagnostice a léčbě diabetické retinopatie a syndromu diabetické nohy (33–35).

Každoroční fundoskopie u pacientů s diabetem mellitem je klíčová pro prevenci diabetické retinopatie. Vyšetření lze zaznamenat pomocí fotografie sítnice či teleretinálního videozáznamu. Ve Velké Británii, Singapuru i USA jsou dostupné automatické protokoly pro hodnocení digitálních fotografií sítnice, a to i za využití umělé inteligence k hodnocení zaslaných snímků. V současné době jsou také dostupné mobilní aplikace pro fotografování sítnice, což umožňuje případné rozšíření možností tohoto vyšetření i do rozvojových zemí, kde je dostupnost oftalmologické péče nízká (36).

Zvýšená konektivita mezi lidmi prostřednictvím chytrých zařízení a sociálních sítí umožnila vývoj a implementaci telemedicínských programů i pro pacienty se SDN, a to jak možnost konzultace v rámci prevence, tak monitorace ran. Telemedicína může pomáhat při zlepšování komunikace se specialisty na péči o rány, při zlepšení přístupu k péči, k optimalizaci doporučení pacientům, ke snižování potřeby transportu do ambulancí a ke snížení nákladů na zdravotní péči. S tím úzce souvisí i zvýšení kvality péče a spokojenosti pacientů. Vzhledem k tomu, že některé rány se hojí mnoho měsíců a jsou trvale vystaveny riziku infekce a hrozí při nich amputace končetiny, je možné nahradit některé pravidelné návštěvy ambulance distanční kontrolou (37). Kromě toho se často uvádí, že jednou z příčin vysokého počtu amputací je neuspokojivá spolupráce mezi primární zdravotní péčí a specialisty na rány. To vede k opožděnému předávání pacientů se SDN na specializovaná pracoviště, což je častou příčinou nárůstu hospitalizací. K rozvoji telemedicíny v podiatrii přispěla pandemie covidu-19, která významně urychlila implementaci nových postupů do standardní péče i u pacientů se SDN (38). V současné době je telemedicína v podiatrii považována za efektivní jak v prevenci, tak léčbě SDN. Byla také prokázána její ekonomická výhodnost (39).

Limitace telemedicíny a doporučení pro praxi

Nejefektivnější se zdají být takové technologie, kdy dochází k co nejmenší interakci člověka s technologií, kdy je proces co nejvíce automatizovaný a pacient nebo zdravotník do něj nemusí příliš zasahovat: automatické změření veličiny (např. velikosti rány, zhodnocení její spodiny apod.), automatické odeslání do cloudového úložiště, automatické zpracování dat, předložení výsledku k hodnocení zdravotnickému personálu. Dalším aspektem je dostupnost technologií pro personál a jeho dostatečné proškolení. Řada studií i technologických inovací „skončila“ kvůli nedostatečnému proškolení personálu i pacientů v práci s danou technologií, přičemž vhodně nastavené procesy nakonec vedly ke kýženému výsledku (22).

Jedním s nejčastějších problémů telemedicíny je velké množství komunikačních kanálů, zařízení a technologií, přičemž následně dochází k přehlcení daty. V tomto ohledu je zásadní systematizace postupů v rámci organizace zdravotnictví, a tedy i jednotlivých zdravotnických zařízení. Důležité je také personální zajištění a stanovení kompetencí. Ideální je zajistit jeden centrální informační kanál pro komunikaci – např. pacientskou aplikaci, ve které pacient uspokojí veškeré své požadavky (od stažení lékařské zprávy, zobrazení výsledků vyšetření, podání žádosti o e‑recept, zaslání dat ze senzoru před kontrolou u diabetologa, změna termínu kontroly apod.).

Významnou oblastí pro diskuze o limitacích telemedicíny jsou tzv. „křehké skupiny pacientů“. Jedná se zejména o starší, mentálně hendikepované pacienty, lidi v odlehlých oblastech s malou dostupností lékařské péče apod. U těchto pacientů je třeba individuálně posoudit schopnosti technologie zvládat a případně zajistit jiný způsob péče (40).

Na závěr je třeba také zdůraznit, že žádná technologie nemůže plnohodnotně nahradit klinické vyšetření, proto je třeba v případě nejasností vždy zajistit osobní kontakt mezi nemocným a zdravotníkem.

V současné době je telemedicína v diabetologii již rozšířena velmi hojně i z důvodu pandemie covidu-19 (30, 38), která významně přispěla k implementaci telemedicínských metod do managementu péče o pacienty s diabetem. Ta je v současné době v jednotlivých segmentech na různé úrovni, je třeba tak do budoucna určitá systematizace, nastavení postupů, včetně úhrady tohoto typu péče zdravotními pojišťovnami.

Závěr

Moderní technologie, všudypřítomný přístup k internetu, významné pokroky v oblasti umělé inteligence a hledání nových řešení mohou při správném použití vést ke zlepšení zdravotní péče i spokojenosti pacientů. Poskytování péče prostřednictvím telemedicíny je spolehlivé a srovnatelně efektivní jako u fyzických kontrol pacientů v ambulanci. Telemedicína v diabetologii umožňuje významně rozšířit možnosti péče o pacienty s diabetem a jeho komplikacemi, vede k přesvědčivému zlepšení kompenzace diabetu a ke zlepšení selfmonitoringu pacientů s diabetem. Pozitivní účinek telemedicíny závisí na správném nastavení procesů přenosu a zpracování dat, ale také na edukaci všech zúčastněných. Telemedicína podporuje zapojení pacientů, ale i dalších zdravotníků do managementu diabetu, zlepšuje koordinaci péče a zefektivňuje komunikaci mezi pacienty a zdravotníky.

Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Robert Bém, Ph.D., MHA

bemrob@yahoo.co.uk

Centrum diabetologie IKEM Praha

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 – Krč

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(3):144-152

Článek přijat redakcí: 3. 2. 2022

Článek přijat po recenzích: 23. 3. 2022