Účinek inhibitoru SGLT2 empagliflozinu na stabilizaci průběhu srdečního selhání s možností dalších intervencí u pacienta s HFrEF

Súhrn

Inhibitory SGLT2 jsou zařazeny do první linie farmakologické léčby pacientů s HFrEF. Předkládáme kazuistiku pacienta, u kterého zahájení léčby empagliflozinem po opakované dekompenzaci srdečního selhání vedlo ke stabilizaci průběhu onemocnění. Stabilizace srdečního selhání umožnila další intervence kardiovaskulárních komorbidit s oddálením nutnosti srdeční transplantace nebo zavedení mechanické srdeční podpory.

Klíčová slova:

empagliflozín – průběh srdečního selhání – stabilizace

Popis případu

Pacient, muž, ve věku 48 let, je léčen pro srdeční selhání od roku 2015. V osobní anamnéze je významná léčba Hodgkinova lymfomu, kterou absolvoval ve svých 23 letech věku. Léčba zahrnovla chemoterapii a radioterapii hrudníku. Od 35 let byl léčen pro arteriální hypertenzi a dyslipidemii. Nemá diabetes mellitus. Ve 40 letech věku prodělal akutní infarkt myokardu, jehož léčba vyžadovala přímou chirurgickou revaskularizaci (trojnásobný aortokoronární bypass) pro významné postižení tří tepen. Pro významnou dysfunkci levé komory s ejekční frakcí 30 % byl zaveden implantabilní kardioverter‑defibrilátor (ICD). O dva roky později pro nově vzniklý blok levého Tawarrova raménka byl proveden upgrade na srdeční resynchronizační terapii. Pacient byl dále sledován pro postradiační chlopenní poškození – lehkou mitrální, střední trikuspidální a lehkou degenerativní aortální stenózu. V roce 2018 podstoupil pacient radiofrekvenční ablaci flutteru síní. Pacient byl delší dobu stabilní ve funkční třídě NYHA II na optimální farmakoterapii na maximálně tolerovaných dávkách betablokátoru, blokátoru receptoru pro angiotenzin II (pro intolerance inhibitoru ACE) a antagonisty aldosteronu. Titrace dávek nebyla možná pro sklon k symptomatické hypotenzi. Ke zhoršení stavu došlo v průběhu roku 2021, kdy stav pacienta vyžadoval opakovanou hospitalizaci pro dekompenzaci se známkami převažující pravostranné kardiální insuficience a nutností podávání vysokých dávek diuretik – parenterálně. Opakovaná vyšetření potvrdila těžkou dysfunkci levé komory s ejekční frakcí 30 %, středně významné chlopenní regurgitace na atrioventrikulárních ústích a středně významnou aortální stenózu.

Byla doplněna ambulantní koronarografie s průchodnými bypassy, nově popsaná významná stenóza kmene levé tepny a významná stenóza ramus circumflexus.

Nálezy pacienta byly konzultovány s transplantačním centrem IKEM, po dohodě s kolegy bylo doporučeno řešit nálezy postupnými intervencemi a zatím pacienta na listinu kandidátů transplantace srdce nezařazovat.

S pacientem jsme v ambulanci probrali také možnosti farmakoterapie a doporučili přidání inhibitoru SGLT2 do kombinace. Pacient souhlasil a byl mu předepsán empagliflozin v dávce 10 mg denně, který si pacient hradil v režimu samoplátce. Přehled farmakoterapie ukazuje tabulka 1.

V době ambulantní kontroly v listopadu 2021 byl pacient ve fukční třídě NYHA III, výrazně limitován dušností a únavností, schopen chůze 50 metrů po rovině, klidové nebo noční obtíže neměl. Ve fyzikálním nálezu přetrvávala zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, pozitivní hepatojugulární reflux a pretibiální otoky dolních končetin. Krevní tlak byl 111/69 mm Hg.

Pacient byl pozván ke klinické a laboratorní kontrole za šest týdnů po zahájení terapie empagliflozinem. S ohledem na známky hypervolemie před zahájením terapie gliflozinem nebyla dávka furosemidu redukována. Pacientův subjektivní stav se zlepšil, zvýšila se tolerance zátěže, schopen chůze až 200 metrů po rovině. Krevní tlak byl 109/79 mm Hg. Došlo k poklesu hmotnosti o šest kilogramů (z 89 kg na 83 kg). V objektivním nálezu patrná redukce otoků dolních končetin. Změnu laboratorních parametrů před a po zahájení terapie empagliflozinem ukazuje tabulka 2.

Zlepšení stavu pacienta umožnilo pokračovat v plánovaných intervencích.

Na základě výsledku selektivní koronarografie provedena elektivní perkutánní koronární angioplastika proximální léze na ramus circumflexus s implantací lékového stentu a angioplastika kmene levé věnčité tepny s implantací lékového stentu.

Na základě kontrolní echokardiografie a oboustranné srdeční katetrizace byla potvrzena významná aortální stenóza s nízkým gradientem. Katetrizační protokol ukazuje tabulka 3.

Pro vysoké operační riziko byl pacient na indikačním semináři kontraindikován k chirurgické náhradě aortální chlopně a byl indikován k provedení transfemorální implantace aortální chlopně (TAVI). Výkon byl proveden na začátku roku 2022.

Při následné ambulantní kontrole udává pacient další zlepšení výkonnosti, redukci hmotnosti o další tři kilogramy. Pacient je ve funkční třídě NYHA II a kvalita jeho života se zlepšila. Terapie empagliflozinem pokračuje. V současné době pacient již není samoplátce, empagliflozin má z indikace HFrEF úhradu pojišťovnou od května 2022.

Diskuze

Inhibitory SGLT2 jsou zařazeny do první linie farmakologické léčby pacientů s HFrEF (1, 2).

Výše uvedená kazuistika ukazuje komplexní přístup k terapii pacienta se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí následkem onkologické terapie, která vedla k řadě kardiovaskulárních komorbidit: progresivnímu poškození chlopenního aparátu a akceleraci koronární aterosklerózy. Zapojení gliflozinu do terapie bylo spojeno s příznivým efektem na stav systémové kongesce. Zahájení léčby gliflozinem je obvykle spojeno s mírným vzestupem koncentrace kreatininu a poklesem glomerulární filtrace. Snížení efektivního objemu plazmy je patrné na vzestupu koncentrace hemoglobinu a zvýšení hematokritu. Také pokles krevního tlaku není obvykle významný.

Jak ukazuje náš případ, stabilizace srdečního selhání pomocí empagliflozinu umožnila pokračovat v plánovaných intervencích – koronární angioplastice a implantaci aortální chlopně.

Závěr

Léčba empagliflozinem byla spojena se zlepšením kvality života pacienta a se zlepšením jeho prognózy, pacient nebyl od zahájení této terapie hospitalizován. Glifloziny jsou novou součástí farmakoterapie a podle aktuálních guidelines patří do základní léčby HFrEF, neboť jednoznačně modifikují průběh tohoto onemocnění.

Podpořeno MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884),170501.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

Filip.Malek@homolka.cz

Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(7):454-457

Článek přijat redakcí: 14. 7. 2022

Článek přijat po recenzích: 26. 9. 2022