Data nepodporují buprenorfin jako lék první volby závislých na opiátech: oponenti pro švédskou studii

Možností, jak léčit pacienty závislé na opioidech, je několik. Názory na účinnost a vhodnost indikace jednotlivých substitučních přípravků se ale velmi liší. Před nedávnem proto došlo na stránkách odborného medicínského časopisu The American Journal of Psychiatry ke zpochybnění výzkumu, který jako lék první volby rozhodně nedoporučoval metadon.

Jablkem sváru se v tomto případě stala studie, publikovaná v květnu 2007 v The American Journal of Psychiatry, v níž švédští vědci na první místo v léčbě závislosti na opiátech propagovali buprenorfin na úkor metadonu. Tato randomizovaně kontrolovaná studie však podle nezávislých odborníků podala velmi zkreslené výsledky. Téměř dvě třetiny závislých, přesněji 65 %, bylo totiž na metadon převedeno z důvodu pokračujícího nedovoleného užívání drog nebo kvůli přetrvávajícímu cravingu. Právě proto švédská studie doporučovala metadon jako lék první volby pro udržovací léčbu, zatímco buprenorfin doporučila pro pacienty, kteří na metadon dobře nereagují.

Proti tomuto sdělení se ohradili australští lékaři, vedoucí pracovníci státních i soukromých klinik. Jak totiž uváděly dříve publikované studie, metadon poskytuje vyšší retenci, je levnější a lépe manipulovatelný než buprenorfin a je vnímán jako bezpečná substituční léčba během těhotenství.

védští lékaři navíc ve své studii uváděli nesignifikantní rozdíl v primárním výstupu své šestiměsíční studie léčby retence (77 % pro buprenorfin vs. 79 % pro metadon). Takto vysoké retence jsou ale u takových případů velmi neobvyklé, navíc vysoké retence buprenorfinu bylo částečně dosaženo rychlejším zvyšováním podávané dávky, než je obvyklé.

Co se toxicity týče, bylo již několikrát prokázáno, že metadon je daleko více toxický než buprenorfin. Podle australských lékařů toto švédští výzkumníci ve své studii pravděpodobně nezohlednili, protože většina zkoumaných pacientů metadon obdržela. Buprenorfin je velmi často preskribován v terapii opiátové závislosti, ale je nepochybně excelentním lékem druhé volby.

Dalším parametrem, který byl švédské studii vytýkán, byla příliš vysoká podávaná dávka (29 mg/den), která je téměř dvojnásobná oproti běžným standardům a navíc se téměř blíží maximální povolené dávce, která činí 32 mg/den. Tak velká dávka totiž potřebuje k podání téměř 15 minut. Švédští vědci také spekulovali, že podávání naloxonu (ne naltrexonu, který zmiňovali v úvodníku) může přispět právě k potřebě podávání takto vysoké dávky buprenorfinu, což ale několik dřívějších studií naprosto vyloučilo, protože naloxon potřebu zvyšovat podávanou dávku rozhodně nezvyšuje.

Oponent této studie doktor Byrne tedy jasně dodává, že doporučení buprenorfinu jako terapie první linie, přestože 65 % pacientů bylo převedeno na metadon, je proto velmi těžko akceptovatelné.

(kam)

Zdroje:
Byrne A, et al. Data do not support buprenorphine as a first-line treatment for addiction. Am J Psychiatry 2007(Nov);164(11):1757. Author reply 1757-8.

Kakko J, Grönbladh L, Svanborg KD, von Wachenfeldt J, Rück C, Rawlings B, Nilsson LH, Heilig M. A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional methadone maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007(May);164(5):797-803.