Doporučení švýcarských odborníků pro léčbu revmatoidní artritidy v každodenní praxi

Zástupci švýcarských univerzitních nemocnic vytvořili na základě vlastních zkušeností a klinických důkazů doporučení, jejichž cílem je zkvalitnit standardní každodenní péči o pacienty s revmatoidní artritidou (RA). Popsané zásady "nejlepší praxe" se v mnohém shodují s doporučením České revmatologické společnosti z roku 2010, a mohou tedy být praktickým vodítkem při léčbě pacientů s RA i v České republice.

Cílem terapie RA je dosažení časné a úplné remise (absence otoků a bolestí kloubů, ranní ztuhlosti i laboratorních známek systémového zánětu). Každý pacient s artritidou postihující více než jeden kloub a přetrvávající déle než 6 týdnů by měl být vyšetřen u revmatologa pro suspektní RA. Nejlepším nástrojem pro hodnocení aktivity onemocnění je skóre DAS 28 (zahrnující počet oteklých bolestivých kloubů, zánětlivé parametry a celkový pocit zdraví). Dále je nutné monitorovat strukturu kloubů na skiagramu, popř. ultrasonograficky.

Po stanovení diagnózy RA zahajujeme léčbu co nejdříve chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD). Zlatým standardem u pacientů se střední a vysokou aktivitou choroby je methotrexát (MTX). Doporučuje se subkutánní podání v dávce alespoň 10 mg týdně s postupným zvyšováním na 25–30 mg týdně během 2 až 3 měsíců s možným přidáním folátů (5–10 mg/týden) z důvodu minimalizace vedlejších účinků. Ostatní DMARD (sulfasalazin a leflunomid) se doporučují jen u pacientů s nízkou aktivitou choroby a bez nepříznivých prognostických ukazatelů. Možné je jejich přidání k MTX. K rychlému navození remise lze použít i systémové nebo intraartikulární podání glukokortikoidů (maximálně 5 mg/den při dlouhodobém podávání).

Pokud tato léčba nevede během 3 měsíců ke snížení aktivity choroby (DAS ≤ 3,2), doporučuje se podávání biologické léčby. První volbou jsou blokátory TNF-alfa z důvodu silné účinnosti a rychlého nástupu účinku. Blokátory TNF-alfa podáváme vzhledem k prokázané vyšší účinnosti této kombinace z hlediska klinické léčebné odpovědi, funkce kloubů a radiografické progrese pokud možno v kombinaci s MTX. V případě nesnášenlivosti MTX snižujeme jeho dávku nebo jej nahradíme leflunomidem. Biologické léky v monoterapii podáváme jen při kontraindikaci DMARD.

Nutné je pečlivě sledovat aktivitu choroby, která v průběhu léčby kolísá. Pokud se objeví léčebná odpověď, ale není dosaženo remise (DAS ≤ 2,6), zvýšíme dávku DMARD nebo jej zaměníme za jiný. Další možností je podání krátkodobých glukokortikoidů. Při absenci léčebné odpovědi nebo sekundárním selhání léčby vysadíme blokátor TNF-alfa a nahradíme jej jinou biologickou léčbou (se stejným nebo jiným mechanismem účinku).

Při dosažení remise vysazujeme nejprve postupně glukokortikoidy. Snižování dávky biologické léčby nebo DMARD se nedoporučuje 6 měsíců po dosažení remise. Poté prodlužujeme intervaly mezi podáváním biologické léčby a nakonec snižujeme dávku DMARD. Léčba je v naprosté většině případů doživotní a i pacienty v remisi bez farmakoterapie je třeba pečlivě sledovat.

(zza)

Zdroj: Dudler J., Möller B., Michel B. A., Villiger P. M. Biologics in rheumatoid arthritis – recommendations for Swiss practice. Swiss Med Wkly. 2011 May 10; 141: w13189; doi: 10.4414/smw.2011.13189