Etanercept a žilní tromboembolismus

Etanercept je dimerický rekombinantní DNA protein, který sestává ze dvou přirozeně se vyskytujících solubilních humánních TNF receptorů vázaných s Fc fragmentem IgG1. TNF hraje podstatnou úlohu v zánětlivých procesech a váže se na dva rozdílné typy receptorů. Z nich jeden se začleňuje do bílých krvinek a je zodpovědný za imunitní odpověď a druhý se stává solubilním TNF receptorem, který deaktivuje TNF a imunitní odpověď otupuje.

Etanercept napodobuje inhibiční účinky přirozeně se vyskytujících solubilních TNF receptorů. Jediný rozdíl je, že etanercept je oproti přirozenému TNF receptoru spíše fúzní protein a má delší poločas v krevním oběhu, a tudíž také déletrvající biologický účinek.

Plicní embolie byla v literatuře již dříve popsána v souvislosti s infliximabem, tedy monoklonální protilátkou proti TNF. V následujícím textu jsou zmíněny kazuistiky tří pacientů, u nichž došlo k rozvoji hluboké žilní trombózy (HŽT) vedoucí k plicní embolizaci během léčby etanerceptem. Všichni pacienti byli během tříleté periody vyšetřováni v jednom zdravotnickém zařízení.

První pacient byl 60letý Hispánec se čtyřletou anamnézou revmatoidní artritidy. Byl léčen zprvu kombinací DMARDs a kortikoidů. Léčba etanerceptem byla zahájena kvůli vzplanutí nemoci před třemi lety a byla účinná. Po těchto třech letech však došlo k rozvoji otoku pravého lýtka a náhlému vzniku dyspnoe. Spirální CT prokázalo rozsáhlý výpadek signálu v místě pravé i levé větve plicní arterie a doppler prokázal pravostrannou femorální HŽT. Pacient popřel kouření, nedávnou imobilizaci, chirurgický výkon či cestování a ani v rodinné anamnéze nebyly poruchy krevní srážlivosti. Nikdy dříve nebyl léčen heparinem. Jeho APTT bylo 48s, měl pozitivní lupus antikoagulans (LAC) a antikardiolipinové protilátky (aCL), které přetrvávaly 12 týdnů i spolu s prodlouženým APTT.

Druhým pacientem byl běloch ve věku 56 let s psoriatickou artritidou, který byl léčen tři roky metotrexátem 1× týdně a vysokými dávkami prednizonu denně. Následně byla zahájena léčba etanerceptem a asi po roce a půl došlo k rozvoji zhoršujících se bolestí levého lýtka. Doppler prokázal tibiální HŽT. Rovněž nikdy nekouřil a popřel i nedávnou imobilizaci, chirurgický výkon, cestování a trauma. Také jeho rodinná anamnéza byla negativní stran poruch srážení krve a on sám nebyl nikdy léčen heparinem. Jeho APTT bylo 51s, měl pozitivní LAC a anti-β2-glykoprotein I.

Třetí pacientkou byla bělošská žena ve věku 46 let se séronegativní zánětlivou artritidou, která byla čtyři roky léčena metotrexátem. Pro špatnou odezvu byla převedena na terapii etanerceptem, nicméně asi po roce u ní došlo k rozvoji otoku levé dolní končetiny a dyspnoe. Doppler prokázal levostrannou tibiální HŽT a CT hrudníku zase plicní embolizaci do levého dolního laloku. Jednalo se o první epizodu HŽT a pacientka popřela předcházející imobilizaci, trauma, chirurgický výkon či cestování, nicméně měla pozitivní rodinnou anamnézu na poruchy srážení krve. Její laboratorní vyšetření včetně antifosfolipidových protilátek byly před zahájením terapie etanerceptem negativní. Nyní měla APTT 44s, pozitivní LAC a aCL a tyto příznaky přetrvávaly následující tři měsíce sledování.

(pes)

Zdroj:

1. Ashima Makol, J Med Case Reports, 2010; 4: 12