Mycosis fungoides u pacienta s ankylozující spondylitidou během terapie infliximabem

Ankylozující spondylitida (AS) je chronická zánětlivá kloubní nemoc, která ale může vést i k extraartikulárním komplikacím. Standardní terapií u AS jsou nesteroidní protizánětlivé léky. Infliximab, antagonista TNF-alfa, je pak využíván u některých pacientů s těžkou formou nemoci, kteří na standardní léčbu nereagují adekvátně. Ačkoliv je léčba infliximabem všeobecně dobře tolerovaná, existuje obava z vlivu této léčby na incidenci rakoviny. Zatím bylo publikováno pouze několik málo studií, které se pokoušely hodnotit incidenci T-kožního lymfomu u pacientů léčených právě infliximabem.

V následujícím textu je popsána kazuistika 32letého muže, který měl již dvacetiletou anamnézu AS. Tento pacient byl zprvu léčen sulfasalazinem v dávce 2 g denně po dobu téměř 5 let, metotrexátem v dávce 7,5–10 mg týdně a nesteroidními antirevmatiky po dobu 10 let. Vzhledem ke špatné odpovědi na stávající léčbu byla zahájena terapie infliximabem (5 mg/kg v 0, 2 a 6 týdnech). Po dobu následujících tří let pak dostával infliximab každých 8 týdnů.

Do nemocnice byl přijat pro nález nesvědivých lézí na břiše, které se zde objevovaly celých předchozích 11 měsíců. Fyzikální vyšetření ukázalo dvě bledé erytematózní makuly v průměru asi 4–6 cm, které byly lokalizovány vlevo pod mammou a vpravo suprapubicky. Byla provedena biopsie, která odhalila T-kožní lymfom s typickými histologickými znaky včetně epidermotropismu. Hybridizace in situ na EBV DNA byla negativní. CT hrudníku a břicha neprokázalo žádné zvětšené lymfatické uzliny ani postižení jater či sleziny. Průtoková cytometrie byla normální, nebyly zastiženy ani žádné atypické lymfocyty či Sézaryho buňky. Léčba infliximabem byla okamžitě přerušena. Pacient byl sledován další dva měsíce, aby byla potvrzena regrese a stabilita lymfomu, a poté byla zahájena terapie PUVA.

Ve zmíněném případě byla pravděpodobnou příčinou vzniku lymfomu blokáda TNF. Ta může vést ke generalizované imunosupresi cestou inhibice jak vrozené, tak získané imunity. Tím je usnadněn růst buněk lymfomu prostřednictvím inhibice apoptózy. Navíc TNF blokáda silně inhibuje buněčně zprostředkovanou imunitu, a to zejména inhibicí tvorby cytokinů typu 1 včetně TNF-alfa a interferonu gamma. Ve většině případů T-kožních lymfomů převládají cytokiny Th2. Blokáda TNF-alfa tedy může potlačit cytokiny typu 1 zprostředkovanou inhibici buněk T-kožního lymfomu typu 2, čímž je umožněn růst tumoru.

(pes)

Zdroj:

1. J Drugs Dermatol. 2007 Aug; 6 (8): 834–6