Rána vizitkou (nejen) chirurga

Způsob a vzhled obnovení integrity kůže narušené při operačním výkonu je podle klasických medicínských pouček vizitkou každého chirurga. To, co je po výkonu nejvíce vidět, je jizva. Mnohdy heroický mnohahodinový výkon chirurga na operačním sále je posuzován podle vzhledu několikacentimetrové rány, která po něm zůstala. O tom, jakým způsobem se bude rána hojit a jak bude vypadat výsledná jizva, však rozhoduje celá řada faktorů.

Základní podmínkou primárního a kosmeticky přijatelného hojení je bezchybná operační a šicí technika. Promyšlené vedení operačního řezu, důsledné stavění krvácení i šetrnost ke tkáním jsou kroky k úspěchu, které si vštěpuje každý chirurg při získávání praxe. Do hry ale vstupují i další vlivy. Na vzhledu rány se může podílet výběr vhodného způsobu jejího uzávěru. Jednu z hlavních rolí ovšem hraje i individuální hojivost tkání konkrétního pacienta.

Nejčastěji užívaným způsobem uzávěru rány je šití. Šicí materiál by měl obecně splňovat několik základních kritérií, mezi která patří pevnost v tahu, poddajnost, nízká savost a minimální antigenní potenciál. Díky své vysoké pevnosti a dobré snášenlivosti se nejčastěji používají syntetické vstřebatelné materiály. Jejich charakter zajišťuje minimální reakci tkání. Po své implantaci do tkáně podléhají vstřebatelná vlákna postupné hydrolýze. Ztrácejí svoji pevnost v tahu a po několika dnech, týdnech až měsících (podle typu vlákna) se zcela rozpadnou. V té době je již zpravidla obnovena původní pevnost tkání.

Materiál pro výrobu nevstřebatelných stehů tvoří přírodní (hedvábí, len) nebo syntetické (silon, polyester, polypropylen) nevstřebatelné materiály a kov. Stehy si zachovávají prodlouženou nebo stálou pevnost v tahu i po implantaci do tkání. Některá vstřebatelná i nevstřebatelná vlákna jsou kromě svého základního materiálu ještě navíc potažena voskem nebo speciální látkou chránící stehy proti kolonizaci bakteriemi. Potahovaná vlákna navíc hladce pronikají do tkání a snadno se uzlí.

Způsobů, jak pomocí vlákna přiblížit nebo spojit kožní okraje rány, je několik. Dva základní typy zakládání chirurgických stehů tvoří steh jednotlivý a pokračovací. Steh jednotlivý se zakládá i uzlí samostatně. Stehem pokračovacím je naproti tomu možné spojit oba kožní okraje řadou navazujících propichů. Oba způsoby šití je možné provést v různých modifikacích. Jednoduchý pokračovací steh je rychlejší a spotřebuje méně materiálu. Jeho nevýhodou však je větší ischemizace kožních okrajů a méně dokonalá adaptace rány. Při přerušení pokračovacího stehu ztrácí pevnost celá rána. Nejpřijatelnější kosmetický efekt má tzv. intradermální steh. Je celý ukryt v kůži, viditelné je jen jeho uzlení na začátku a konci rány. Výběr způsobu šití je, stejně jako v případě volby šicího materiálu, závislý na povaze výkonu a umístění rány.

Ke komplikacím nepříznivě ovlivňujícím hojení rány patří infekce. Kontaminace rány mikroorganismy může být způsobena samotným charakterem operace (např. výkony na střevě), vzácně i porušením aseptických pravidel při operaci nebo následných převazech. Naprostá většina raných infekcí je však endogenních.

Za dehiscenci rány může kromě infekce zodpovídat i technická chyba při operaci nebo vlastní sutuře. Při spojení kůže pod přílišným napětím může dojít k ischemizaci a následné nekróze okrajů rány. Ani bezchybně zašitá rána s použitím moderních materiálů nemusí stačit. Vznik raných komplikací podmiňují i celkové podmínky. Rozhoduje věk, stav výživy, připravenost imunitního systému, základní a přidružená onemocnění, celková léčba, ale i psychický stav nemocného. Na komplexním procesu hojení se podílí organismus nemocného jako celek. Výsledek tedy závisí i na případné přítomnosti poruch jiných systémů a jejich kompenzaci.

Hojení operační rány je velmi citlivý děj závislý na souhře mnoha faktorů. Přímo ovlivnit můžeme zatím pouze část z nich. Prostředkem k tomu může být kromě volby vhodné operační techniky a šicího materiálu i předoperační příprava nemocného. Nedílnou a téměř klíčovou roli v úspěšném hojení rány hraje kvalitní a profesionálně zvládnutá pooperační a ošetřovatelská péče.

(raf)