Časná postcovidová péče u pacientů starších 65 let

COVID-19 a senioři

Seniorská populace představuje vzhledem k imunosenescenci a multimorbiditě rizikovou skupinu, která je více vnímavá k infekci COVID-19. Onemocnění má u ní obvykle těžší průběh a je také častěji provázeno komplikacemi. Věk, komorbidity, demence a křehkost jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory mortality spojené s COVID-19 (5, 13). Například průměrný věk zemřelých během jarní vlny 2020 v Itálii činil 80 let. Velká část úmrtí (40–60 % ze všech zemřelých) se týkala rezidentů žijících v zařízení pro seniory (12).

Klinický průběh onemocnění je heterogenní, stejně jako manifestace orgánových postižení. Primární postižení respiračního traktu s rozvojem covidové pneumonie je doprovázené dalšími systémovými a orgánovými projevy. U nemocných vyššího věku starších 65 let, ať již byli pro COVID-19 hospitalizováni nebo léčeni v domácím prostředí, dochází po prodělané infekci častěji ke skokovému poklesu celkové fyzické zdatnosti, která se kromě únavy projevuje intolerancí fyzické zátěže, omezením fyzické aktivity, především mobility, častými pády, zhoršením schopnosti sebeobsluhy a nutností pomoci pečovatele při běžných denních činnostech. Jde o typické projevy syndromu seniorské křehkosti – frailty.

Až u třetiny pacientů přijímaných do nemocnice diagnostikujeme přítomnost deliria, jeho prevalence dosahuje až 60 % během hospitalizace. Jedním z projevů infekce COVID-19 u seniorů je i horšení kognitivních funkcí – častější u nemocných s premorbidní přítomnou mírnou kognitivní poruchou, projevující se poruchou soustředění, poruchami paměti a exekutivních funkcí. Gastrointestinální symptomy COVID-19, například průjmy, anorexie, porucha čichu a chuti, mohou zhoršovat stav výživy a u pacientů již premorbidně v riziku malnutrice často dokumentujeme progresi do rozvinuté malnutrice. Tyto komplikace dále prohlubují pokles výkonnosti, urychlují sarkopenii a zhoršují rekonvalescenci po proběhlém onemocnění.

Postakutní symptomy COVID-19

Některé z těchto potíží přetrvávají i po ukončení akutní fáze COVID-19 onemocnění, tedy po 3–12 týdnech od počátku klinických příznaků, a označují se jako tzv. postakutní. Například sledování kohorty italských pacientů hospitalizovaných pro COVID-19 ukázalo, že 3 a více symptomů souvisejících s COVID-19 přetrvávalo 2 měsíce od počátku onemocnění u 55 % osob. Nejčastěji se jednalo o únavu (53 %), dušnost (43 %), bolesti kloubů (27 %), bolesti na hrudi (22 %) a 40 % nemocných udávalo zhoršenou kvalitu života (4). Přetrvávání symptomů (únava, myalgie, dušnost, tachykardie, generalizované bolesti, zvýšená teplota, neurokognitivní potíže, tzv. brain fog a psychiatrické symptomy) po dobu delší než 12 týdnů, které nejsou vysvětlitelné jinou diagnózou, označuje britský Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE) jako postcovidový syndrom. Typické je, že tyto symptomy se obvykle vyskytují v klastrech, fluktuují, mohou se překrývat a jsou multisystémové. Postcovidový syndrom je popisován asi u 10 % pacientů.

Podle šetření z Velké Británie 45 % pacientů hospitalizovaných pro COVID-19 potřebuje rehabilitační nebo následnou péči po překonaném onemocnění (2). Bez této péče jsou senioři ohroženi poklesem vitality a fyzické zdatnosti, omezením mobility a soběstačnosti (invaliditou), a to mnohdy již nevratným (1). Navíc se zvyšuje spotřeba zdravotní péče, a tím i celkové náklady. Proto je rekondičně-rehabilitační péče důležitou strategií nejen pro pacienty středního věku s reziduálním orgánovým postižením (například s postižením plicním); nepochybně stejně přínosná je pro geriatrické nemocné, u kterých COVID-19 vedl k propadu funkční zdatnosti (9). Vzhledem k heterogenitě projevů i postižení vychází péče z komplexního posouzení seniora (comprehensive geriatric assessment), je individualizovaná a má multioborový charakter (7). 

Cíle programu „Časná geriatrická postcovidová péče“

Hlavním cílem programu je prevence nevratné disability po prodělané infekci COVID-19 u rizikových seniorů, znovunabytí a udržení nezávislosti, mobility a zlepšení kvality života. Tyto cíle jsou v souladu se základními principy geriatrické péče a vycházejí z doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) v rámci dekády zdravého stárnutí (2021–2030).

Indikace pro časnou (postakutní) geriatrickou péči po proběhlém COVID-19

• Laboratorně dokumentovaná infekce COVID-19 (PCR, protilátky) do 12 týdnů po proběhlé infekci u pacientů starších 65 let léčených v domácím prostředí nebo v nemocnici.
• Během infekce došlo:
  – ke zhoršení funkčního stavu (zhoršení mobility, sebeobsluhy nebo křehkosti) dokumentované klinicky významným poklesem v provádění aktivit denního života (ADL) nebo zhoršením křehkosti (Clinical Frailty Scale)
  nebo
  – k rozvoji deliria nebo poklesu kognitivních funkcí
  nebo
  – k rozvoji malnutrice a sarkopenie.
• Pacienti nevyžadují péči jiného specialisty v rámci postcovidového syndromu (např. pneumologa, kardiologa).
• Pacienti profitují z péče multidisciplinárního geriatrického týmu a mají potenciál ke zlepšení funkčního stavu (před onemocněním CFS ≤ 5, individuální posouzení).

Indikující lékař

Pacienti mohou být indikovaní již během hospitalizace pro akutní COVID-19 a jsou poté vyšetřeni konziliářem – geriatrem – nebo jsou odesíláni do geriatrické ambulance v projektu zapojených center internistou, praktickým lékařem, eventuálně dalším specialistou.

Vyšetření v rámci specializovaného centra

Pacienti jsou vyšetřeni v geriatrické ambulanci, kde je provedeno:

• klinické vyšetření (anamnéza, fyzikální a laboratorní vyšetření) v rozsahu komplexního vyšetření geriatrem se zřetelem na orgánové postižení v souvislosti s COVID-19
• posouzení stavu výživy (laboratorní, MNA − Mini-Nutrition Assessment)
• zhodnocení kognitivních funkcí (MMSE nebo MoCA)
• zhodnocení poruch nálady – deprese (GDS − Geriatric Depression Scale) a úzkost
• posouzení soběstačnosti v běžných denních aktivitách (ADL, FIM, IADL)
• posouzení funkční zdatnosti a stupně křehkosti s využitím standardizovaných škál − např. Short Physical Performance Battery (SPPB), Clinical Frailty Scale (CFS), 6minutový test chůze (6MWT)
• screening sarkopenie (standardizované měření rychlosti chůze, sit-to-stand test, dynamometrie – síla stisku ruky apod.)

Vzhledem k častému plicnímu postižení je vhodné provádět fyzicky náročnější vyšetření za oxymetrické kontroly k zachycení námahové desaturace (3).

Časný rekondičně-rehabilitační program

Předpokládáme, že rekondičně-rehabilitační péče u indikovaných pacientů bude probíhat na lůžku zařízení následné (postakutní) péče, které spolupracuje se specializovanou geriatrickou ambulancí. V případě místní dostupnosti pečovatele, domácí ošetřovatelské a domácí rehabilitační péče lze tuto péči poskytovat též ambulantně v domácím prostředí.

Předpokládané trvání léčby jsou 3 týdny, s možností prodloužení až na 6 týdnů podle stavu.

Hlavní pilíře komplexní léčby

Fyzioterapie a ergoterapie

U pacientů s postakutním či s postcovidovým syndromem, u kterých je jejich zdravotní stav již zlepšen, je hlavní složkou rehabilitace v následné rehabilitační péči pohybová léčba – vytrvalostní (intervalový, kontinuální) a silový trénink pro zlepšení tolerance fyzické zátěže pacienta. U pacientů je cílem minimalizovat nejen následky dlouhodobé imobilizace, ale také snížit výskyt dušnosti a únavy, podpořit chůzi a stabilitu, zvýšit úroveň pohybových aktivit, svalovou sílu, zlepšit adaptaci na fyzickou zátěž, zvýšit rozsah pohybu v kloubech a zlepšit provádění běžných denních činností.

Při přetrvávajících symptomech, jako jsou dušnost a dechově podmíněná redukce tolerance fyzické zátěže, svalová slabost, dlouhotrvající kašel, extrémní únava, bolest na hrudi a dyskomfort hrudníku, je indikovaná plicní rehabilitace. Podrobně je fyzioterapie plicního postižení pacientů po prodělaní COVID-19 popsána v dokumentech České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP z února 2021 (10, 11). Více na webu: www.pneumologie.cz/guidelines

Ergoterapie se zaměřením na nácvik soběstačnosti v běžných denních činnostech a sebeobsluze je v případě geriatrických nemocných nedílnou součástí rehabilitační léčby (6). Spektrum rehabilitačních postupů může doplnit kognitivní trénink, eventuálně psychoterapie u indikovaných pacientů.

Nutriční terapie

U pacientů vyššího věku onemocnění COVID-19 zhoršuje nutriční stav až do obrazu rozvinuté malnutrice. Nutriční suplementace tak přispívá k normalizaci nutričních parametrů. I v případě, že malnutrice není přítomná, zlepšují suplementy výstavbu svalové hmoty a urychlují návrat fyzické síly a zdatnosti (14).

Vakcinace proti COVID-19

U dosud neočkovaných pacientů je vhodná vakcinace podle platných doporučení MZ ČR.

Ukončení programu a případná dispenzarizace

Po ukončení programu je pacient vyšetřen geriatrem a podle stavu rozhodnuto o ukončení nebo pokračování ambulantní geriatrické péče.

Centra postcovidové péče

Kontakty na centra postcovidové péče o geriatrické pacienty naleznete zde.

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.
za výbor České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, duben 2021
 

Literatura:
1. Ambrosino P., Papa A., Maniscalco M., Di Minno M. N. D. COVID-19 and functional disability: current insights and rehabilitation strategies. Postgrad Med J 2020 Aug 4, doi: 10.1136/postgradmedj-2020-138227 [Epub ahead of print]. 
2. Barker-Davies R. M., O’Sullivan O., Senaratne K. P. P. et al. The Stanford Hall consensus statement for postCOVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med 2020; 54: 949–959, doi: 10.1136/bjsports-2020-102596.
3. Cadd M., Nunn M. An A-E assessment of post-ICU COVID-19 recovery. J Intensive Care 2021 Mar 20; 9 (1): 29, doi: 10.1186/s40560-021-00544-w.
4. Carfì A., Bernabei R., Landi F. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 2020 Aug 11; 324 (6): 603–605, doi: 10.1001/jama.2020.12603.
5. Dostál P., Mach D., Matějovič M., Plíšek S. Rizikové faktory pro těžký průběh infekce COVID-19 a indikace k hospitalizaci nemocných s COVID-19. Materiál pracovní skupiny pro Ministerstva zdravotnictví České republiky a Agentury pro zdravotnický výzkum České republiky. Dostupné na: www.pneumologie.cz/upload/1610985509.1334.docx
6. Fialová T., Michalčíková T., Neumannová K. Ergoterapie jako součást komplexní terapie u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Studia pneumologica et phthiseologica 2019; 79 (4): 143−151.
7. Geriatric Medicine Research Collaborative. Age and frailty are independently associated with increased COVID-19 mortality and increased care needs in survivors: results of an international multi-centre study. Age Ageing 2021 Feb 5, doi: 10.1093/ageing/afab026 [Epub ahead of print].
8. Kopecký M., Skála M., Šnelerová B. a kol. PostCOVID syndrom – definice, diagnostika a klasifikace. Stručný poziční dokument. ČPFS ČLS JEP, 9. 1. 2021. Dostupné na: http://www.pneumologie.cz/upload/1610134989.5492.docx
9. Li J. Effect and enlightenment of rehabilitation medicine in COVID-19 management. Eur J Phys Rehabil Med 2020 Jun; 56 (3): 335−338, doi: 10.23736/S1973-9087.20.06292-9.
10. Sova M., Doubková M., Solichová L. a kol. Léčba plicního postižení pacientů po prodělaném COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Poziční dokument České pneumologické a ftizeologické společnosti. ČPFS ČLS JEP, únor 2021. Dostupné na: www.pneumologie.cz/upload/1612528705.1554.docx
11. Neumannová K, Zatloukal J, Kopecký M a kol. Doporučený postup plicní rehabilitace u onemocnění COVID-19. ČPFS ČLS JEP, únor 2021. Dostupné na: www.pneumologie.cz/upload/1614967305.0393.pdf
12. Topinková E., Petrová R. Covid-19 a křehký pacient v následné a dlouhodobé ústavní péči. Geriatrie a gerontologie 2020; 9 (2): 15–22.
13. Wang L., He W., Yu X. et al. Coronavirus disease 2019 in elderly patients: characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up. J Infect 2020; 80: 639−645, doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.019.
14. Zadák Z., Hyšpler R., Tichá A. Role výživy a intenzivní metabolické péče v podmínkách infekce Covid-19 (SARS-CoV-2). Geriatrie a gerontologie 2020; 9 (2): 9–14.