Vitamín D a koronárne riziko detekované výpočtovou tomografiou

Súhrn

Vitamín D má významný vplyv na naše zdravie. Zabezpečuje normálny vývoj a metabolizmus kostí, je nevyhnutný pre správnu diferenciáciu buniek, pre imunitný systém, sekréciu inzulínu, reguláciu krvného tlaku a iné, pre život nevyhnutné procesy. Je všeobecne známe ,že nedostatok vitamínu D má za následok mnohé zdravotné komplikácie a čoraz častejšie sa hovorí o jeho vzťahu ku riziku vzniku koronárnej choroby srdca. Kardiovaskulárne ochorenia sú vedúcou príčinou mortality nielen v Slovenskej republike, ale aj na celom svete. Uvedený prehľad poukazuje na možné vzťahy medzi deficitom vitamínu D a kardiovaskulárnym rizikom. Výpočtová tomografia môže prispieť k presnejšej indikácii selektívnej koronarografie najmä u pacientov s nejednoznačným klinickým nálezom. Jej vzťah k hladine vitamínu D (niekedy zrejme postačí len vyšetrenie kalciového skóre) môže byť príspevkom v klinickej aplikácii tzv. personalizovanej medicíny.

Klíčová slova:

CT angiografia – kalciové skóre – kardiovaskulárne riziko – koronárna choroba srdca – vitamín D

Úvod

Na kardiovaskulárne ochorenia (KVO) zomrú ročne v Európe viac ako 4 milióny ľudí [1]. Aj napriek pokrokom v liečbe KVO sa nedarí významne znížiť prevalenciu koronárnej choroby srdca (KCHS). Príčinou tohto stavu je buď nerealizovaná alebo neskoro indikovaná diagnostická metóda za účelom včasnej diagnostiky KCHS. Zmenu prinieslo zriadenie intervenčných centier a rozšírenie portfólia liečiv. Potvrdzujú to dáta z programov EUROASPIRE I-V [2]. Epidemicky narastá počet pacientov s diabetom 2. typu (DM2T) a obezitou [3]. Diagnóza KCHS býva často u týchto pacientov prekvapením, teda jej prvým prejavom môže byť akútny koronárny syndróm alebo náhla kardiálna smrť. V našej práci chceme poukázať na výhody CT-koronárnej angiografie (computed tomography coronary angiography – CTCA) v neinvazívnej diagnostike KCHS s možnosťou optimálnej selekcie chorých na selektívnu koronarografiu a eventuálnu revaskularizáciu myokardu. Môže deficit vitamínu D zvyšovať koronárne riziko u inak menej rizikových pacientov?

Charakteristika vitamínu D

Vitamín D je hormón, ktorý zohráva významnú úlohu pri meta­­bolizme fosforu a vápnika. Pri deficite vitamínu D vzniká u detí rachitída a u dospelých osteoporóza. Vitamín D existuje v 2 hlavných formách: ako ergokalciferol (vitamín D₂) a cholekalciferol (vitamín D₃). Viaceré klinické štúdie z rôznych oblastí medicíny poukazujú na fakt, že vitamín D má aj iné efekty, vrátane možného nárastu kardiovaskulárneho rizika pri jeho deficite [4].

Zdroje a metabolizmus vitamínu D

Hlavným zdrojom vitamínu D je expozícia slnečnému žiareniu a prísun potravou (ten tvorí len asi 5–10 % z celkovej potreby). Slnečný svit zabezpečuje zhruba 90 % vitamínu D. Koža absorbuje 7-dehydrocholesterol, následne je transformovaný na vitamín D₃. Ten sa v pečeni, transformuje na kalcidiol. V obličkách sa kalcidiol transformuje na aktívny kalcitriol. Základná úloha kalcitriolu je zabezpečiť potrebnú koncentráciu vápnika v organizme pre metabolizmus tvrdých tkanív. Vitamín D pôsobí aj v iných tkanivách, kde sa podieľa na regulácii životne dôležitých účinkov. Táto funkcia vitamínu D je zabezpečená len pri dostatočnej hladine vitamínu D [5].

Vitamín D a koronárna choroba srdca

Vzťah medzi zníženou hladinou vitamínu D a KCHS bol popísaný vo viacerých prospektívnych štúdiách, limitované údaje sú u pacientov so subklinickou formou aterosklerózy. Nedostatok vitamínu D môže mať za následok zvýšené riziko vzniku KCHS, a to tak, že pôsobí protizápalovo [4,5]. V meta­analýze 24 prospektívnych štúdií sa preukázal vzťah medzi vitamínom D v koncentrácii 20–60 nmol/l a koronárnym rizikom. Štúdia MESA (Multi Ethnic Study of Atherosclerosis) taktiež poukázala na zvýšené riziko vzniku KCHS spojené s nedostatkom vitamínu D [6]. V nami vyšetrenom 205-členovom súbore so suspektnou KCHS sme identifikovali v zimných mesiacoch rizikovú hodnotu vitamínu D < 30 mmol/l u 87,20 % (publikácia pripravená do tlače). Viaceré prospektívne štúdie poukázali na všeobecný deficit vitamínu D v populácii a zvýšené riziko vzniku artériovej hypertenzie a cukrovky pri nízkych hladinách vitamínu D. V štúdii ERA Jump sa vo vzorke 198 pacientov realizoval odber krvi na vyšetrenie hladiny vitamínu D a následne CTCA so stanovením kalciového skóre [7,8]. V tejto štúdii u pacientov bez dokumentovanej isch­emickej choroby srdca mal nedostatok vitamínu D signifikantnú asociáciu s prítomnosťou KCHS, ktorá bola meraná pomocou Agatstonovho skóre. Okrem hladiny vitamínu D sa sledovala aj prítomnosť ostatných rizikových faktorov, ako sú fajčenie, nadmerné užívanie alkoholu, obezita. Súčasťou klinického skúšania bola aj úprava stravy pacientov za účelom zvýšeného príjmu vitamínu D, avšak prechodné zvýšenie hladiny vitamínu D nezlepšilo koronaro­grafický ná­lez [7].

CT koronárna angiografia

CTCA sa používa na potvrdenie, resp. vylúčenie stenóz v koronárnom riečisku u symptomatických, ako aj asymptomatických pacientov (obr) [8,9]. Mnohé štúdie poukazujú na fakt, že vyšetrenie pomocou CTCA nestanoví len rozsah koronárneho postihnutia, ale môže byť prínosom pri odhalení subklinickej formy aterosklerózy.

V prospektívnej štúdii Shin et al sledovali účinok statínu na regresiu ateroslerotických plátov v koronárnych arteriách pomocou CTCA: štatisticky významné zníženie plazmatickej hladiny LDL-cholesterolu (LDL-C) preukázalo zastavenie progresie aterosklerotického plátu. Zároveň závery tejto štúdie poukázali na fakt, že CTCA-vyšetrenie je možné využiť na skríning všetkých foriem aterosklerózy [10].

Vyšetrenie pomocou stanovenia kalciového skóre

Zloženie aterosklerotického plátu, ale aj obsah koronárneho kalcia patria medzi mediátory vzniku progresie aterosklerózy na koronárnych cievach. Na hodnotenie kalcifikácií, ich rozsahu a kvantity boli zvolené viaceré skórovacie tabuľky, najširšie používané sú podľa Agatstona. Veľmi dôležitý je aj tvar a rozloženie kalcifikátov v koronárnom riečisku, viac kalcifikátov znamená väčšie kardiovaskulárne riziko, a naopak ojedinelé kalcifikáty na periférii koronárnych ciev predstavujú nižšie riziko. V štúdii MESA bolo sledovaných 3 398 pacientov počas 7,5 roka so zistením, že objemové kalciové skóre súvisí so závažnou akútnou koronárnou príhodou (to znamená, že viac vápnika v koronárnych cievach má za následok vyššie riziko AKS), ale medzi hladinou denzity vápnika a AKS nebola pozorovaná priama spojitosť. Jedno z vysvetlení môže byť aj to, že hustejšie kalcifikované lézie sú odolnejšie a menej náchylné k ruptúre (tab) [9].

Záver

Zistenie deficitu vitamínu D prináša z pohľadu správnej a včasnej diagnostiky KCHS pri súčasnom stanovovaní CACS (Coro­nary Artery Calcium Scoring), prípadne aj použití CTCA, dopl­ňujúce informácie o rizikovom profile pacienta, ktoré je potrebné vidieť v širšom kontexte iného, tzv. personalizovaného prístupu k prevencii, diagnostike a liečbe KVO. Predložená práca je súčasťou spoločného projektu viacerých inštitúcií tzv. KSC MR Study (Kosice Selective Coronarography Multiple Risk Study, grant APVV č. 17–0550 MŠVVaŠ SR). Táto štúdia, na rozdiel od najčastejšie používaných preventívnych skórovacích tabuliek na výpočet kardiovaskulárneho rizika, má za cieľ zhodnotiť u každého zaradeného pacienta celé spektrum informácií (počnúc dôkladne analyzovanými a správne interpretovanými anamnestickými údajmi, končiac doplňujúcimi laboratórnymi a inými vyšetreniami). Našou ambíciou je teda včas a správne indikovať jednotlivé diagnos­tické metódy, na druhej strane nepoužívať ich zbytočne, pokiaľ indikovanými nie sú. Domnievame sa, že využitím kombinovaného prístupu, teda využitím metód personalizovanej medicíny a tzv. strojového učenia je možné prispieť k zlepšeniu nepriaznivej situácie v morbidite a mortalite na KCHS.

Práca vznikla vďaka podpore z grantu APVV č.17–0550 MŠVVaŠ SR.

 MUDr. Dominik Pella

dominik.pella@gmail.com

www.upjs.sk

Doručeno do redakce 23. 8. 2019

Přijato po recenzi 30. 9. 2019