Ka­tetri­zační abla­ce srdečních arytmií v Čes­ké re­pub­li­ce – sou­čas­ný stav

Súhrn

Ka­tetri­zační abla­ce arytmií se v ČR pro­vá­dějí od r. 1983, s po­uži­tím ra­diofrekvenční ener­gie od r. 1992. Od r. 1997 jsou vý­ko­ny evi­do­vá­ny v re­gistru abla­cí. V ro­ce 2004 pro­vá­dělo abla­ce cel­kem 13 cen­ter pro do­spělé a 2 cent­ra pro dět­ské pa­ci­en­ty. V tom­to ro­ce by­lo pro­ve­de­no cel­kem 2 483 abla­cí, z to­ho té­měř 2/3 pro flutter sí­ní a atrio­ventri­ku­lární (AV) no­dální reentry ta­chy­kardie. Stou­pá po­čet abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní, pro­vá­dějí se vý­ko­ny té­měř pro všech­ny ty­py arytmií. S tím je spo­je­no čas­těj­ší vy­uží­vá­ní no­vých tech­no­lo­gií, ze­jmé­na ablačních i ma­po­va­cích ka­tétrů, ablačních ener­gií, 3rozměrných ma­po­va­cích me­tod a ta­ké zob­ra­zo­va­cích me­tod.

Klí­čo­vá slo­va:
ka­tetri­zační abla­ce arytmií – ra­diofrekvenční ener­gie – re­gistr abla­cí – ma­po­va­cí me­to­dy – zobra­zo­va­cí me­to­dy

Úvod

Ka­tetri­zační abla­ce arytmií se zača­ly pro­vá­dět po­pr­vé v ro­ce 1982 [1]. Šlo zpr­vu o pa­lia­tivní vý­ko­ny, je­jichž cí­lem by­lo hlav­ně pře­ru­še­ní AV–uz­lu, a tím ve­de­ní me­zi sí­němi a ko­mo­ra­mi. Pa­ci­ent se supra­ventri­ku­lární ta­chy­kardií, re­zis­tent­ní na farma­ko­te­ra­pii, tak ztra­til ob­tí­že, ale na dru­hou stra­nu byl od­ká­zán na implanta­ci kardiosti­mu­lá­to­ru. V ČR by­la prv­ní abla­ce to­ho­to ty­pu pro­ve­de­na již o rok po­zději. Zpo­čát­ku se k abla­cím po­uží­va­lo vý­bo­je stejnosměrné­ho prou­du. Vý­ko­ny by­ly pro­to pro­vá­ze­ny niž­ší úspěš­nos­tí i vět­ším ri­zi­kem ne­žá­dou­cích účin­ků. Od r. 1987 se pak roz­vi­nu­lo vy­uži­tí ra­diofrekvenční (RF) ener­gie [2]. Je­jí po­uži­tí do­vo­li­lo kon­tro­lo­va­né pro­ve­de­ní ma­lých lé­zí, kte­ré by­ly přes­ně cí­le­ny do ur­či­té ob­las­ti. To byl ta­ké před­po­klad pro­vá­dění se­lektivních ka­tetri­začních abla­cí, kte­ré jsou cí­le­ny na sub­strát pro vznik arytmie [3]. V ČR by­la prv­ní se­lek­tiv­ní RF–abla­ce pro­ve­de­na v květ­nu 1992 v IKEM Pra­ha, a to u pa­ci­en­ta s WPW–syndro­mem (obr. 1). Kro­mě IKEM za­há­ji­la pro­gram abla­cí ta­ké elektro­fy­zio­lo­gická la­bo­ra­toř v Olo­mou­ci a dá­le pra­co­viš­tě pro dět­ské pa­ci­en­ty v Kardio­centru Mo­tol v Pra­ze a na Dět­ské kli­ni­ce v Br­ně. Po­čet pra­co­višť se po­stup­ně zvy­šo­val (graf 1). V ro­ce 2004 v ČR pro­vá­dělo abla­ce cel­kem 13 pra­co­višť pro do­spělé pa­ci­en­ty a dá­le 2 pra­co­viš­tě pro děti (viz příloha).

Re­gistr abla­cía je­jich indi­kační spekt­rum

Se stou­pa­jí­cím po­čtem cen­ter se roz­ši­řo­va­ly in­di­ka­ce abla­cí a rych­le se zvy­šo­va­ly po­č­ty vý­ko­nů (graf 2). V sou­vis­los­ti s tím vy­vsta­la nut­nost vy­tvo­ře­ní re­gistru abla­cí. Ten byl za­lo­žen r. 1987 a při­spí­va­jí do něj po­vin­ně všech­na cent­ra, kte­rá zís­ka­la akre­di­ta­ci k pro­vá­dění abla­cí. Ve­dou­cí la­bo­ra­to­ří ne­bo je­jich po­věře­ní zá­stup­ci za­sí­la­jí kaž­do­roč­ně po­drob­né úda­je o všech pro­ve­de­ných vý­ko­nech. Kro­mě identi­fi­kačních úda­jů je hlá­še­na ta­ké úspěš­nost vý­ko­nu, pří­pad­ně je­ho ne­žá­dou­cí účin­ky, tr­vá­ní vý­ko­nu, skiasko­pický čas a počet apli­ka­cí RF–ener­gie.V po­sled­ních le­tech se hlá­še­ní roz­ší­ři­lo o druh po­uži­té ener­gie, typ ablační­ho ka­tétru a pří­pad­ně po­uži­tí 3rozměrných ma­po­va­cích me­tod. Vý­sled­ky re­gistru jsou kaž­do­ročně pre­zen­to­vá­ny na sjez­du Pra­cov­ní sku­pi­ny pro arytmie a kardiosti­mu­la­ci.

V r. 2004 by­lo dle hlá­še­ní do re­gistru pro­ve­de­no 2 483 ka­tetri­začních abla­cí arytmií (graf 3). Nej­vět­ší po­čet vý­ko­nů byl pro­ve­den pro flutter sí­ní a atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie, dá­le pro akce­sorní AV–spoj­ky a ku­ra­tivní abla­ce pro fibri­la­ci sí­ní. Cel­kem 6 % vý­ko­nů by­lo pro­ve­de­no pro ko­mo­ro­vé arytmie, z to­ho po­lo­vi­na pro ko­mo­ro­vou ekto­pii či ta­chy­kardie z vý­to­ko­vé­ho trak­tu pra­vé ne­bo (oje­di­něle) le­vé ko­mo­ry, dal­ší po­lo­vi­na pro ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie při struk­tu­rál­ním one­moc­nění srd­ce, ze­jmé­na ICHS a arytmo­genní kardio­myo­pa­tii. Pro sí­ňo­vé ta­chy­kardie by­la pro­ve­de­na 4 % abla­cí; ty­to za­hr­nu­jí abla­ce fo­kálních sí­ňo­vých ta­chy­kardií a makro­reentry sí­òo­vé ta­chy­kardie včet­nì arytmií postinci­zio­nálních. Spekt­rum abla­cí se li­ší po­dle jed­not­li­vých elektro­fy­zio­lo­gických cen­ter. Vše­obec­nì se dá ří­ci, že cent­ra s ví­ce než 200 vý­ko­ny za rok pro­vá­dějí ce­lé spekt­rum abla­cí, za­tím­co men­ší cent­ra se spí­še sou­stře­ďu­jí na mé­ně spe­cia­li­zo­va­né vý­ko­ny u běž­něj­ších arytmií.

Po­č­ty vý­ko­nů stá­le stou­pa­jí, a to ve všech indi­ka­cích s vý­jim­kou ne­se­lektivní abla­ce AV–junkce (graf 4). Je to dá­no jed­nak zvy­šo­vá­ním po­č­tu abla­cí v jed­not­li­vých cent­rech, jed­nak růs­tem po­č­tu cen­ter. V ro­ce 1997 by­lo v 9 cent­rech pro­ve­de­no 501 abla­cí, v ro­ce 2004 již byl v 15 cent­rech po­čet vý­ko­nů 5ná­sob­ný. Cel­kem v 5 cent­rech by­lo pro­ve­de­no ví­ce než 200 abla­cí za rok, ve všech ostat­ních cent­rech (s vý­jim­kou 2 za­čí­na­jí­cích) pak ví­ce než 50 abla­cí za rok. Je te­dy po­těši­tel­né, že té­měř ne­jsou za­stou­pe­na cent­ra s mi­ni­mál­ní­mi po­č­ty vý­ko­nů do 50 za rok. Ta­to cent­ra ma­jí to­tiž ma­lé zku­še­nos­ti a po­dle li­te­rár­ních úda­jů pod­stat­ně hor­ší vý­sled­ky.

Ja­ké jsou poč­­ty v ČR v po­rov­ná­ní s os­tat­ní­mi ze­měmi? Na tu­to otáz­ku je vel­mi ob­tíž­né od­po­vědět. Ve vět­ši­ně ze­mí Evro­py to­tiž re­gistr abla­cí chy­bí, ne­bo je znač­ně ne­kom­plet­ní. Po­kud jsou již da­ta zve­řej­něná, jsou vět­ši­nou sta­rá něko­lik let. Při od­ha­dech z r. 2002 by­la ČR v po­č­tu abla­cí na 1mi­li­on oby­va­tel při­bliž­ně na 5. mís­tě z té­měř 30 hod­no­ce­ných evrop­ských ze­mí.

Po­stup­ně se mění ta­ké spekt­rum arytmií, pro kte­ré je abla­ce pro­vá­děna. Stá­le stou­pá po­díl vý­ko­nů pro flutter sí­ní a fibri­la­ci sí­ní, na­opak kle­sá po­díl abla­cí pro atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie, akce­sorní spoj­ky a ne­se­lektivní abla­ce AV–junkce. Za­stou­pe­ní abla­cí pro ko­mo­ro­vé a sí­ňo­vé ta­chy­kardie se pří­liš ne­mění (graf 5).

Úspěš­nos­tiablačních vý­ko­nů

Do re­gistru je hlá­še­na rov­něž úspěš­nost vý­ko­nů. Pro­blé­mem je zde však (kro­mě po­cti­vos­ti při hlá­še­ní) pro­ble­ma­tic­ké hod­no­ce­ní efek­tu u někte­rých arytmií. Vo­di­vost akce­sorní spoj­kou v ante– či retrográdním směru lze po­sou­dit jis­tě dob­ře. Mé­ně jed­no­znač­né je hod­no­ce­ní úspěš­nos­ti u abla­cí, u nichž je cí­lem ne­vy­vo­la­telnost arytmie po vý­ko­nu (atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie, sí­ňo­vé a ko­mo­ro­vé arytmie, do jis­té mí­ry i fibri­la­ce sí­ní). Ta­ké hod­no­ce­ní vzni­ku bi­di­rekční­ho blo­ku ve­de­ní při abla­ci flutte­ru sí­ní bý­vá od­liš­né. Roz­díl­ný může být akut­ní a dlou­ho­do­bý efekt. Na­pří­klad jas­ně pro­ká­za­ný blok ve­de­ní na tri­kuspi­do­ka­válním istmu svěd­čí pro pří­zni­vý akut­ní efekt, v po­zděj­ší do­bě však může do­jít k ob­no­vě ve­de­ní a re­ci­di­vě arytmie. Da­ta z dlou­ho­do­bé­ho sle­do­vá­ní ne­by­lo mož­né do re­gistru za­hr­nout. Pro­to o dlou­ho­do­bé úspěš­nos­ti vý­ko­nů po­dá­vá mož­ná spo­leh­li­věj­ší ob­raz po­čet opa­ko­vá­ní abla­cí u 1 pa­ci­en­ta v da­né indi­ka­ci. To pla­tí za před­po­kla­du, že při tr­vá­ní ob­tí­ží je opa­ko­vá­na i abla­ce. Na­pří­klad v r. 2002 či­nil po­čet opa­ko­va­ných vý­ko­nů pro no­dální reentry AV–ta­chy­kardie 6 %, pro WPW syn­drom až 10 %, pro flutter sí­ní 9 %.

V re­gistru jsou k dis­po­zi­ci úda­je o vznik­lých kompli­ka­cích. V tom­to pří­pa­dě je pro­blém kom­plet­nos­ti dat (opět po­cti­vos­ti v hlá­še­ní) snad vy­jád­řen nej­ví­ce. Přes­to lze shr­nout, že se počet hlá­še­ných zá­važ­ných kom­pli­ka­cí při abla­cích v po­sled­ních le­tech po­hy­bu­je ko­lem 1 % za rok. Pat­ří sem pře­de­vším vznik AV–blo­kád vyš­ší­ho stup­ně, dá­le vznik pneu­mo­to­ra­xu, embo­li­za­ce ne­bo tampo­ná­dy. Po­čet tampo­nád se mír­ně zvý­šil s roz­vo­jem abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní. Vzác­ně se zde ob­je­vi­ly ta­ké dal­ší kom­pli­ka­ce, ja­ko je ste­nó­za plic­ních žil a vznik makro­reentry sí­ňo­vých ta­chy­kardií. Během ce­lé do­by tr­vá­ní re­gistru (přes 10 000 pro­ve­de­ných abla­cí) by­la v sou­vis­los­ti s vý­ko­nem hlá­še­na 3 úmr­tí. Za před­po­kla­du abla­cí např. u ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tù s ko­mo­ro­vý­mi arytmie­mi ne­lze úmr­tí při abla­ci jis­tě ni­kdy vy­lou­čit.

No­vé me­to­dyabla­ce

V po­sled­ních le­tech do­chá­zí k prud­ké­mu roz­vo­ji no­vých tech­no­lo­gií. Po­uží­va­jí se no­vé ma­po­va­cí a ablační ka­tétry, ji­né dru­hy ener­gií, stá­le do­ko­na­lej­ší ma­po­va­cí a zobra­zo­va­cí sy­sté­my. Me­zi standardní­mi ablační­mi ka­tétry na­růs­tá kro­mě ka­tétrů se 4mm konco­vou elektro­dou uží­vá­ní ka­tétrů s 8mm konco­vou elektro­dou a ze­jmé­na ka­tétrů s chla­ze­ným kon­cem (cool tip). Oje­di­něle by­ly v ČR k abla­cím (ze­jmé­na fibri­la­ce sí­ní) po­uži­ty též cirku­lární a ba­lónko­vé ka­tétry.

V r. 2004 by­lo 98 % všech abla­cí pro­ve­de­no s po­uži­tím ra­diofrekvenční ener­gie, ne­ce­lá 2 % vý­ko­nů pak by­la pro­ve­de­na s po­uži­tím ji­ných ener­gií, ze­jmé­na kryoe­nergie. Vel­mi se roz­ví­jí po­uži­tí 3rozměrných ma­po­va­cích me­tod ja­ko je elektroa­na­to­mické ma­po­vá­ní (CARTO), bezkontaktní ma­po­vá­ní (EnSi­te), ma­po­vá­ní za­lo­že­né na ana­lý­ze impe­dance (NavX a Lo­ca­Li­sa). Všech­ny uve­de­né me­to­dy by­ly v ČR již po­uži­ty. Da­le­ko nej­roz­ší­ře­něj­ším sys­té­mem je sys­tém pro elektroa­na­to­mické ma­po­vá­ní. Ten­to sys­tém mělo v r. 2004 k dis­po­zi­ci cel­kem 7 pra­co­višť a po­mo­cí něj by­lo pro­ve­de­no 18 % všech vý­ko­nů. Vět­ši­na abla­cí pro ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie při ICHS a abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní by­la pro­ve­de­na s po­mo­cí elektroa­na­to­mické­ho ma­po­vá­ní. Vel­kým pří­no­sem jsou zobra­zo­va­cí me­to­dy. Z me­tod umož­ňu­jí­cích zob­ra­ze­ní v reál­ném ča­se při abla­ci je to ze­jmé­na intra­kardiální echo­kardiogra­fie. Vy­uží­vá se pře­de­vším při abla­ci fibri­la­ce sí­ní, ale ta­ké u sí­ňo­vých a ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií. Z dal­ších zob­ra­zo­va­cích me­tod je nej­čas­těj­ší CT a MR. V pra­xi se za­ča­lo po­uží­vat ta­ké slu­čo­vá­ní ob­ra­zů, zís­ka­ných při CT a při ma­po­va­cích me­to­dách.

Zá­věr

Ja­ký lze před­po­klá­dat vý­voj v ob­las­ti ka­tetri­začních abla­cí arytmií v ČR v nej­bliž­ších le­tech? Je to jis­tě dal­ší ná­růst po­čtu vý­ko­nů, pře­de­vším abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní. Byl by ta­ké žá­dou­cí vznik no­vých ak­tiv­ních cen­ter s při­hléd­nu­tím k je­jich lep­ší­mu re­gio­nální­mu roz­lo­že­ní (již­ní a zá­pad­ní Če­chy). No­vé tech­no­lo­gie bu­de vy­uží­vat ví­ce cen­ter. Vět­ši­nu no­vých me­tod se da­ří v ČR za­vést br­zy po je­jich vzni­ku, někte­ré i v rám­ci je­jich kli­nic­ké­ho zkou­še­ní. Vý­voj však pro­bí­há vel­mi rych­le, ze­jmé­na opět v sou­vis­los­ti s abla­ce­mi fibri­la­ce sí­ní. Ne­zbý­vá než dou­fat, že se po­stup to­ho­to vý­vo­je na na­šich hra­ni­cích pří­liš nezpozdí.

MUDr. Robert Čihák, CSc.

Klinika kardiologie IKEM, Praha

Promoval na LF UK v Praze (1982). Získal atestaci v oboru vnitřního lékařství (1985) a atestaci v oboru kardiologie (1989). Obhájil disertační práci věnovanou tématu Hypertrofie srdce a byla mu udělena hodnost CSc. (1989). Pracuje na Klinice kardiologie IKEM v Praze (od 1986). Je autorem přibližně 60 článků. Je členem České kardiologické společnosti a Evropské kardiologické společnosti.