Katetrizační léčba typického flutteru síní včera a dnes

Súhrn

Typický flutter síní je častou a klinicky závažnou arytmií. Etiopatogeneticky se jedná o síňovou tachykardii charakteru makroreentry, šířící se po dráze definované anatomickými bariérami v průběhu celé pravé síně se zónou pomalého vedení na dně pravé síně v oblasti kavotrikuspidálního istmu. Vzhledem k nízké účinnosti a rizikům farmakoterapie došlo v uplynulé dekádě k velkému rozvoji nefarmakologických metod léčby této arytmie. Od chirurgických ablací na otevřeném srdci a katetrizačních ablací elektrickými výboji o vysokém napětí dospěl vývoj k současnému standardu - radiofrekvenční ablaci kavotrikuspidálního istmu anatomickým přístupem pomocí lineárních lézí s cílem dosažení obousměrné blokády istmu. V současnosti se jedná o rychlý, účinný a bezpečný postup v terapii typického flutteru síní. Riziko rekurence arytmie se u této metody pohybuje pod 5% hodnotou. Použití katétrů s prodlouženým nebo chlazeným hrotem usnadňuje a urychluje dosažení blokády istmu. Komplikace metody jsou velmi řídké.

Klíčová slova:
katetrizační ablace - typický flutter síní - radiofrekvenční proud

Úvod

Typický flutter síní je velmi častou a klinicky závažnou síňovou arytmií, která byla poprvé popsána v roce 1911 v práci Jollyho a Ritchiho [1]. Prevalence typického flutteru síní kolísá mezi 0,7 a 1,2 % všech hospitalizovaných pacientů [2]. Navzdory častému výskytu a klinické závažnosti byly výsledky terapeutických intervencí u typického flutteru síní neuspokojivé. Jedinou dlouhodobou léčbou této arytmie byla až donedávna farmakoterapie, jejíž účinnost je obecně nízká. Mimo to je terapie antiarytmiky spojena s řadou vedlejších účinků, zejména s rizikem proarytmie [3]. Tato léčba je i ekonomicky náročná a pro pacienta obtěžující. Proto došlo během posledních 20 let k značnému rozvoji nefarmakologických metod - od prvních experimentálních pokusů o ovlivnění arytmie operací na otevřeném srdci až po dnešní katetrizační ablační metody, které se staly metodou volby.

Elektrofyziologický mechanizmus

Historie nefarmakologické terapie typického flutteru síní je nedílně spjata s pochopením etiopatogenetických mechanizmů této arytmie, jejichž znalost je nutnou podmínkou úspěšné léčby. Již 10 let po první zmínce o typickém flutteru síní [1] byla vyslovena hypotéza o mechanizmu této arytmie, a to o reentry [4]. Nicméně teprve v 70. letech 20. stoletíbyla tato teorie ověřena u pacientů podstupujících kardiochirurgickou operaci [5]. V dalších desetiletích byla s rozvojem katetrizačních metod postupně formulována dnes uznávaná definice typického flutteru síní jako síňové tachykardie charakteru makroreentry kroužící po dráze definované anatomickými bariérami v rozsahu celé pravé síně a s kritickou oblastí pomalého vedení na dně pravé síně v oblasti tzv. kavotrikuspidálního istmu [6,7].

Moderní mapovací techniky včetně intrakardiálního ultrazvuku přispěly k definici významu jednotlivých anatomických struktur jako bariér vymezujících okruh v pravé síni. Těmito metodami bylo prokázáno, že zadní ohraničení okruhu na laterální volné stěně pravé síně tvoří crista terminalis, jdoucí kraniokaudálně po laterální stěně od horní duté žíly až k dolní duté žíle a pokračování této struktury v podobě Eustachovy chlopně nebo hřebene v oblasti posteroseptální. Přední ohraničení okruhu tvoří trikuspidální prstenec [8,9]. Arytmie kroužící po takto vymezené dráze po septu kaudokraniálně a po laterální stěně kraniokaudálně je označována jako flutter kroužící proti směru hodinových ručiček (counterclokwise flutter). Arytmie kroužící obráceně (tj. po septu kaudokraniálně a po laterální stěně kraniokaudálně) je označována jako flutter síní kroužící po směru ručiček (clokwise flutter) [10,11].

Elektrokardiografická diagnostika

První EKG-popis flutteru síní v podobě „zubů pily“ bez interpolované bazální linie ve svodech II, III, aVF pochází již z roku 1911. Ve světle poznatků o šíření aktivační vlny při tomto EKG-obrazu hovoříme o flutteru síní kroužícím proti směru hodinových ručiček. Toto označení vychází ze směru pohybu aktivační vlny v pravé síni v levé šikmé rentgenové projekci. Šíření aktivace po septu nahoru odpovídá na EKG negativní výchylka, po otočení před horní dutou žílou a šíření vzruchu směrem dolů se zapisuje pozitivní výchylka a pozvolně klesající část křivky mezi výše uvedenými výchylkami odpovídá zpomalenému vedení přes kavotrikuspidální istmus. Asi v 10 % případů může arytmie kroužit po stejné „dráze“ v opačném směru [10,11], a v tomto případě se výrazně liší morfologií flutterových vln v povrchovém EKG. Na rozdíl od „zubů pily“ vidíme u flutteru síní kroužícího po směru ručiček obraz oblých, méně výrazných flutterových vln, někdy se zálomy, které je možno zaměnit s jinou síňovou arytmií. Jejich frekvence je shodná s frekvencí u typického flutteru síní kroužícího proti směru ručiček. U jednoho pacienta se mohou vyskytovat obě dvě zmíněné varianty typického flutteru síní.

Katetrizační ablace typického flutteru síní

Klíčovou strukturou pro ablační řešení typického flutteru síní je kavotrikuspidální istmus. Jedná se o oblast vymezenou nevodivými strukturami - vzadu dolní dutou žílou a Eustachovou hranou, septálně ústím koronárního sinu a vpředu trikuspidálním prstencem. Komplikovaná stavba této oblasti tvořené svalovými vlákny šířícími se různými směry v kombinaci s membranózními a vazivovými strukturami [12,13] přispívá k anizotropnímu šíření vzruchu, a způsobuje tak jeho zpomalení. Jde tedy o kritickou strukturu okruhu reentry v pravé síní. Kavotrikuspidální istmus se stal cílem veškerých ablačních intervencí v léčbě typického flutteru síní jednak pro tyto elektrofyziologické vlastnosti a zejména pro svou dobrou přístupnost, jasné ohraničení a relativně nevelkou šíři. Dalším důvodem je, že ablace v tomto místě je relativněsnadná a bezpečná.

Koncepce ablačního řešení arytmií byla poprvé postulována v 60. letech minulého století – destrukcí arytmogenního substrátu (tj. části myokardu zodpovědného za vznik nebo udržení arytmie) dojde k trvalému vyléčení arytmie. Poprvé byla tato léčebná možnost vyzkoušena v roce 1968 – chirurgickým přístupem byla přerušena akcesorní dráha při operaci na otevřeném srdci [14]. V 80. letech byly prováděny i pokusy o chirurgickou léčbu typického flutteru. Na otevřeném srdci bylo provedeno endokardiální mapování s průkazem zóny pomalého vedení v oblasti kavotrikuspidálního istmu s následným přerušením této oblasti incizí doplněnou kryoablací v posteroseptální oblasti [15].

Nesporné úspěchy této metody byly negativně ovlivněny riziky spojenými s operací v mimotělním oběhu. Řešení této situace přinesla katetrizační ablace. Ta byla do praxe zavedena poprvé v roce 1982 Scheinmanem a spočívala zpočátku v paliativním přerušení AV vedení výboji elektrického stejnosměrného proudu o vysokém napětí [16]. Podobné metody bylo poprvé použito k odstranění flutteru síní Saoudim et al s překvapivě dobrými výsledky. Zhruba polovina nemocných léčených touto metodou byla dlouhodobě bez recidivy arytmie [17,18]. Nezanedbatelná rizika a nevýhody přímých elektrických výbojů [19] však vedly k hledání vhodnější ablační metody. Byla vyzkoušena řada alternativních zdrojů energie a nakonec se jako nejvýhodnější ukázal radiofrekvenční proud. Tato energie umožňuje velmi selektivně ovlivnit arytmogenní substrát s vysokou úspěšností a při minimálním riziku komplikací [20].

Zavedení radiofrekvenční energie do klinické praxe vedlo k obrovskému rozmachu katetrizačních ablací, který se nevyhnul ani typickému flutteru síní. První výsledky s použitím radiofrekvenčního proudu však byly méně povzbudivé, zejména pro velký počet recidiv arytmie. Hlavním důvodem bylo tápání v otázce, co je nejlepším cílem katetrizační ablace. Někteří autoři používali, podobně jako při ablacích komorových arytmií, testování skrytého entrainmentu k nalezení kritického istmu okruhu reentry [21], jiní se pokoušeli zacílit ablaci pomocí hledání frakcionovaných potenciálů [22]. Významnou změnu znamenalo zavedení ablaci typického flutteru anatomickým přístupem - pomocí lineárních lézí napříč kavotrikuspidálním istmem, které zavedli Cosio et al v roce 1993 [23]. Nejvyšší úspěšnost byla zaznamenána při použití anatomického přístupu s vytvářením lineární RF-léze ve střední části istmu [24].

I přes zlepšení akutních výsledků byla dlouhodobá úspěšnost nadále nízká. Teprve zavedení testování průchodnosti istmu s cílem dosáhnout a ověřit obousměrnou blokádu kavotrikuspidálního istmu v polovině 90. let přispělo zásadní měrou k tomu, že se radiofrekvenční ablace stala metodou volby v léčbě flutteru síní [25]. Tím, že se cílem ablace stalo dosažení obousměrné blokády istmu, bylo možné provádět výkony i při sinusovém rytmu – tj. bez indukce arytmie.

Současný stav

Radiofrekvenční ablace typického flutteru síní je v současnosti obecně doporučována jako metoda první volby. Toto doporučení je zakotveno např. v Doporučených postupech pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií České kardiologické společnosti a podobně i v doporučeních amerických kardiologických společností a Evropské kardiologické společnosti (ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) [26,27]. Souhlasně s tímto trendem došlo i v České republice v posledních letech k mnohonásobnému nárůstu počtu katetrizačních ablací kavotrikuspidálního istmu. Podle dat z českého registru se tento počet zvýšil z několika desítek ablací v roce 1997 na 819 ablací v roce 2005. Současně narostlo i poměrné zastoupení radiofrekvenčních ablací kavotrikuspidálního istmu, které v roce 2004 již tvořily 1/3 všech výkonů.

V současnosti je standardně používán anatomický přístup spočívající ve vytvoření lineární léze napříč celým istmem s následným testováním jeho průchodnosti. Podstatou je zavedení ablačního katétru na komorový okraj istmu s následným vytvářením lineární léze „bod po bodu“ nebo postupným stahováním katétru během aplikace radiofrekvenční energie. Ablační linie může být vytvářena při běžící arytmii nebo při stimulaci laterální dolní oblasti pravé síně. Během aplikace energie dochází postupně k fragmentaci a rozštěpení lokálního elektrogramu jako známky vytváření nevodivé léze v této oblasti. Po vytvoření kompletní linie mezi trikuspidálním anulem a dolní dutou žílou (eventuálně s přerušením běžícího flutteru) je dalším krokem testování průchodnosti istmu, jak je popsáno výše. Většinou se tak děje za použití multipolárních katétrů mapujících vedení vzruchu po pravé síni. V případě trvající průchodnosti istmu je na místě mapování a hledání mezery (gapu), kterou vzruch prochází a následná ablace v tomto místě. Při mapování se sleduje morfologie lokálních potenciálů, jejichž fragmentace, nebo i rozštěp je známkou gapu. Cílem je dosáhnout disociace lokálních dvojitých potenciálů alespoň na 120 ms, což je nepřímou známkou obousměrné blokády istmu [28].

Při použití výše popsané techniky ablace jsou popisovány vynikající výsledky s dlouhodobým rizikem rekurence arytmie pod hodnotou 5 % [29,30]. Asi u 10-15 % pacientů se však standardními metodami nepodaří dosáhnout obousměrné blokády istmu [29,30]. Je to dáno výraznou anatomickou variabilitou istmu. Anatomicko-patologickými i angiografickými studiemi bylo zjištěno, že tato struktura se výrazně liší u jednotlivých nemocných jak svými rozměry, tloušťkou a uspořádáním svaloviny istmu, tak i morfologií povrchu a vztahem k okolním strukturám [12,31]. Výsledky ablací mohou být zlepšeny použitím katétrů umožňující vytvořit větší a hlubší léze, a tak dosažení kompletní transmurální linie.

Zvětšování velikostí radiofrekvenčních lézí zvyšováním dodané energie je totiž limitováno vznikem koagula s výrazným nárůstem impedance bránící další aplikaci energie [32]. Řešením je účinnějšíchlazení hrotu katétru umožňující bezpečné dodání většího množství energie se vznikem hlubší léze. Jednou z možností jsou katétry s prodlouženým hrotem, u nichž je lepší pasivní chlazení dané větší plochou hrotu katétru chlazeného proudící krví. Druhou možností je aktivní chlazení běžného 4mm hrotu fyziologickým roztokem inundovaným do nitra katétru. Oba systémy byly s úspěchem použity při ablaci kavotrikuspidálního istmu a bylo zjištěno, že výrazně usnadňují a urychlují dosažení obousměrné blokády istmu při bezpečnosti srovnatelné se standardními katétry [33-35].

Nevyřešeným problémem zůstává spojitost typického flutteru síní se síňovou fibrilací. Řada studií prokázala vysokou (až 30%) incidenci fibrilace síní po úspěšné ablaci kavotrikuspidiálního istmu. Fibrilace síní přichází v těchto případech obvykle v paroxyzmální formě [34-36]. Pravděpodobně je to důsledek společných vyvolávajících faktorů i základního kardiálního postižení u obou arytmií [36]. Nicméně u malé části pacientů s fibrilací síní před ablací kavotrikuspidálního istmu dojde k vymizení paroxyzmů fibrilace síní po ablaci [37]. U těchto pacientů je flutter síní pravděpodobně spouštěcím faktorem síňové fibrilace.

Komplikace katetrizační ablace kavotrikuspidálního istmu

Navzdory agresivním ablačním technikám a v některých případech i značnému množství jednotlivých aplikací radiofrekvenční energie je počet komplikací ablace flutteru síní nízký. Aplikace radiofrekvenčního proudu může být bolestivá, což je zřejmé zejména v septální části istmu a při použití chlazených katétrů nebo katétrů s prodlouženým hrotem. Bolest je většinou dobře zvládnutelná intravenózní sedací pacienta a mezi komplikace výkonu nepatří. Jednou závažnou komplikací může být rozvoj AV-blokády vyššího stupně, která je ojediněle popisována při aplikaci radiofrekvenční energie septálně v ústí koronárního sinu [37,38]. Navzdory anatomické blízkosti oblasti istmu a pravé koronární tepny nebyly popisovány závažnější komplikace vyplývající z případného poškození koronárního řečiště. Ve studiích s katétry s prodlouženým či chlazeným hrotem bylo riziko komplikací srovnatelné se standardními katétry [33/35].

Závěry

Závěrem lze konstatovat, že se radiofrekvenční ablace kavotrikuspidálního istmu stala v posledních létech jedním z nejčastějších ablačních výkonů. Metodika ablace je propracovaná a ověřená, výkon je rychlý, účinný a bezpečný, a zásadní změna tohoto postupu nedá se očekávat. Do budoucna zřejmě dojde k dalšímu rozšíření používání katétrů s prodlouženým nebo chlazeným hrotem. V každém případě je katetrizační ablace suverénní léčebnou metodou v léčbě typického flutteru síní.

MUDr. Zdeněk Stárek, Ph.D.

MUDr. Libor Zaoral

MUDr. Martin Eisenberger

Ing. Pavel Leinveber

MUDr. Miroslav Novák, CSc.

I. interní kardioangiologická klinikaFakultní nemocnice U sv. Anny, Brno

MUDr. Zdeněk Stárek, Ph.D. (1969)

Promoval na LF Masarykovy univerzity v Brně (1994). Získal atestaci v oboru vnitřní lékařství (1997) a atestaci v oboru kardiologie (2003). Obhájil disertační práci věnovanou tématu Radiofrekvenční ablace typického flutteru síní pomocí standardních a chlazených katétrů, časné a střednědobé výsledky a byl mu udělen titul Ph.D. (2005). Od ukončení studia působí na I. interní kardioangiologická klinika FN U svaté Anny v Brně (od r. 1994). V publikovaných pracích se věnuje problematice arytmologie.