Současný stav srdeční resynchronizační léčby u nemocných se srdečním selháním

Súhrn

Článek podává aktualizovaný přehled problematiky srdeční resynchronizační léčby. Je diskutována otázka optimálního výběru nemocných k srdeční resynchronizační léčbě. Dále jsou rozebrána specifika srdeční resynchronizační léčby u nemocných s fibrilací síní, u nemocných indikovaných k trvalé kardiostimulaci pro bradyarytmie, u nemocných s přítomnou blokádou pravého Tawarova raménka, u nemocných s mírnými projevy srdečního selhání a z pohledu výběru optimálního přístroje pro srdeční resynchronizační léčbu.

Klíčová slova:
srdeční resynchronizační léčba – srdeční slabost – komorová dyssynchronie – kardioverter-defibrilátor

Úvod

Se srdeční resynchronizační léčbou (SRL) pomocí nekonvenční stimulace levé komory, nebo obou komor u nemocných se srdečním selháním (SS) se v klinické praxi začalo v 90. letech minulého století. Podnět k tomu dala zjištění, že 25–50% nemocných se srdečním selháním má prodloužené intraventrikulární vedení s trváním QRS ≥ 120 ms, v 15–27% je také u těchto nemocných přítomna blokáda levého Tawarova raménka (Left Bundle Branch Block – LBBB) a asi třetina nemocných má prodloužené atrioventrikulární (AV) vedení [1]. Prodloužené AV a intraventrikulární vedení dále zhoršuje primárně sníženou funkci levé komory v důsledku základní kardiomyopatie a současně také zvětšuje často přítomnou mitrální regurgitaci. Dyssynchronie tak představuje patofyziologický proces, který zhoršuje funkci komor, způsobuje levokomorovou remodelaci, srdeční selhání a následně zvyšuje morbiditu i mortalitu [2–6].

Dosavadní medicínské důkazy pozitivního vlivu srdeční resynchronizační léčby

Randomizované studie, které hodnotily resynchronizační léčbu (SRL), sledovaly vliv na subjektivní potíže, na progresi onemocnění ve smyslu morbidity i mortality a na srdeční funkce a srdeční remodelaci. Tyto randomizované multicentrické studie a jejich meta analýzy nejdříve zahrnovaly pouze nemocné se sinusovým rytmem (SR), jejichž vstupními podmínkami byla optimální farmakologická léčba, funkční klasifikace NYHA ve třídě III a IV, ejekční frakce (EF) levé komory (LK) < 35%, end diastolický rozměr LK > 55mm a trvání QRS komplexu ≥ 120 nebo 150 ms [7–23] (tab. 1). Všechny randomizované studie potvrdily signifikantní zmírnění symptomů, zvýšenou toleranci námahy, významné zlepšení kvality života a významné snížení počtu hospitalizací i doby hospitalizace pro SS. Problematikou vlivu na mortalitu se zabývaly studie CARE-HF a COMPANION [14–15]. Ve studii COMPANION celkovou mortalitu signifikantně snížila pouze větev se SRL uplatňovanou pomocí implantace defibrilátoru (SRL-D), zatímco ve větvi se SRL uplatňovanou pomocí implantace kardiostimulátoru (SRL-K) došlo jen ke snížení celkové mortality těsně pod hranicí statistické významnosti. Tato studie však měla pro základní i další hodnocení dvě závažné metodologické limitace. Předčasné ukončení studie po 14 měsících pro výrazně lepší výsledky ve větvi se SRL-D znevýhodnily validní hodnocení dalších srovnávaných léčebných postupů – optimální farmakoterapie (OF) a SRL-K. Tím, že nebyla dopředu specifikována analýza ke srovnání větví se SRL-K a se SRL-D, nelze zcela validizovat průkaz superiority jedné léčby před druhou [14]. Ve studii CARE-HF byl signifikantní pokles mortality především dosažen snížením počtu úmrtí na SS. Určitou limitací těchto studií byla jejich krátká doba sledování nemocných po zavedení SRL (3–6 měsíců), nicméně dlouhodobější klinický efekt SRL u přežívajících nemocných ukázaly studie MUSTIC a CARE-HF (24, resp. 29 měsíců). Při sledování srdečních funkcí došlo ke zmenšení end diastolického rozměru LK do 15% a k zvýšení EF LK do 6% [19–23]. Tento efekt byl větší u neischemické kardiomyopatie (KMP) než u ischemické KMP [21,23] a studie CARE-HF ukázala, že proces remodelace není jen dočasný, ale zlepšení trvá dlouhodobě při trvání SRL. Podobné výsledky jako v randomizovaných studiích se ukázaly i v observačních studiích (tab. 2).

Přetrvávající nejasnosti v oblasti srdeční resynchronizační léčby

Optimální výběr nemocných pro srdeční resynchronizační léčbu

Podle jakých kriterií by měli být vybíráni nemocní k SRL – dle elektrických nebo elektromechanických kritérií dyssynchronie? Vzhledem k tomu, že na SRL pozitivně odpovídá jen asi 60–70% nemocných, je potřeba individuálně léčbu vybírat a zároveň vyvíjet kritéria pro výběr nemocných k SRL [1]. Nicméně zatím je klinický efekt SRL odvozen z randomizovaných studií, které užívaly jako marker komorové dyssynchronie šíři QRS komplexu ≥ 120 ms. Zatím nejsou natolik silné důkazy, aby SRL byla indikována u nemocných se SS s šíří komplexu QRS < 120 ms. Elektrická dyssynchronie není vždy spojena s mechanickou dyssynchronií a naopak [1]. Existuje řada nemocných se SS s prokazatelnou mechanickou dyssynchronií LK dle různých zobrazovacích technik a jejich šíře QRS komplexu je < 120 ms (většinou je šíře 110–120 ms) [24–27]. Navzdory pozitivním výsledkům z observačních studií o prospěšnosti SRL u nemocných se SS, vybraných dle mechanických kritérií dyssynchronie [27–28], bude třeba provést ještě randomizované studie, které stanoví skutečnou hodnotu mechanických kritérií pro výběr nemocných. Toto platí také pro nemocné se SS a s šíří QRS < 120 ms, u nichž rovněž některé observační studie ukázaly pozitivní efekt SRL [29–31].

Problematika nemocných s fibrilací síní

Dosavadní studie se SRL byly většinou vyhrazeny pouze pro nemocné se sinusovým rytmem, přitom prevalence fibrilace síní (FS) u nemocných s mírnou až závažnou SS se pohybuje mezi 25–50% [32]. Nemocní se SS v přítomnosti FS tvořily v randomizovaných studiích se SRL pouze 2% nemocných, proto doposud není mnoho informací o klinické hodnotě SRL u těchto nemocných. Nemocní se SS, FS a s komorovou dyssynchronií jsou starší, mají více konkomitantních onemocnění a mají horší prognózu než nemocní se SR [33]. Navíc zajištění trvalé stimulace s plným uchvácením komor k využití SRL není u nemocných s FS jednoduché, neboť k zablokování atrioventrikulárního (AV) převodu je třeba velmi často vytvoření kompletní AV blokády pomocí radiofrekvenční ablace AV uzlu. Výsledky jsou také obtížně interpretovatelné, neboť jak kontrola srdeční frekvence v důsledku vytvořené AV blokády, tak i SRL přispívají ke změnám v klinickém stavu a nelze přesně stanovit, nakolik se každé z těchto opatření na změnách podílí. Malá studie (MUSTIC-AF) [34] ukázala hraničně signifikantní funkční zlepšení při SRL a větší prospektivní observační studie [35] jasně ukázaly při dlouhodobém sledování významné zlepšení funkce LK a tolerance zátěže při 100% efektní biventrikulární stimulaci po ablaci AV uzlu (srovnatelné s výsledky u nemocných na sinusovém rytmu). V případě nemocných s FS, kde nebyla provedena radiofrekvenční ablace uzlu a blokády bylo dosaženo za pomoci chronotropně negativní farmakoterapie, byly výsledky SRL špatné. Proto ke stanovení efektu SRL u nemocných s FS bude třeba dalších větších randomizovaných studií.

Problematika nemocných se srdeční slabostí indikovaných k trvalé kardiostimulaci pro bradyarytmie

Důležité je rozlišit, zda se na klinickém obraze srdečního selhání podílí spíš bradyarytmie nebo dysfunkce LK. Pokud je výrazně omezena funkční kapacita nemocného i funkce levé komory, je třeba ke zmírnění symptomů zvážit zavedení biventrikulární stimulace. Proto u nemocných s projevy SS a již přítomnou dysfunkcí LK se při indikaci pro trvalou stimulaci doporučuje zavedení biventrikulární stimulace. Dlouhodobá stimulace pravé komory z primární indikace bradyarytmie může vést k vývoji dyssynchronie LK s výrazným zhoršením funkce LK, jak ukázaly studie u nemocných se SS ischemické etiologie [36–37]. Doposud však není dostatek zpráv o vlivu změny způsobu stimulace z pravokomorové na biventrikulární [38]. Nicméně všobecné stanovisko je, aby u nemocných s trvalou stimulací pravé komory, kteří splňují indikační kritéria k SRL, byla provedena výměna za biventrikulární stimulaci, přičemž tuto změnu způsobu stimulace by měly indikovat hlavně symptomy SS a známky dysfunkce LK (NYHA III a EF LK ≤ 35% při OF).

Problematika nemocných se srdeční slabostí a blokádou pravého Tawarova raménka

Ačkoli většina nemocných ve studiích se SRL měla LBBB a efekt u nemocných s blokádou pravého tawarova raménka (Right Bundle Branch Block – RBBB) nebyl prokázán, doporučení pro SRL jsou dána na základě šíře QRS komplexu bez ohledu na jeho morfologii. Oprávnění těchto doporučení podporují studie, které mapovaly průběh aktivace u nemocných s RBBB a ukázaly, že u mnoha z nich je současně opožděná i aktivace levé komory [39], proto je SRL indikována i u této specifické skupiny nemocných při splnění základního elektrického kritéria dyssynchronie (dostatečná šíře QRS).

Problematika nemocných s mírným srdečním selháním nebo asymptomatických nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory ve funkční třídě NYHA I-II

Hlavním cílem léčby nemocných ve funkční třídě NYHA I nebo II je prevence progrese základního onemocnění se srdečním selháním a redukce mortality způsobené hlavně náhlou srdeční smrtí (NSS). Hodnocení klinického přínosu tohoto nového způsobu léčby u této populace nemocných vyžaduje definici specifických endpointů (tab. 3). Nejzávažnější je pravděpodobně klinická skladba symptomů, morbidita, mortalita a reverzní remodelace. Jelikož není dostatek studií, které by zodpověděly klinický efekt v intencích uvedených endpointů u těchto nemocných, zůstává klinická aplikace SRL zatím stále limitovaná. Signifikantní reverzní remodelaci po šesti měsících SRL u malé podskupiny nemocných ve funkční třídě NYHA I a II prokázala studie CONTAK-CD [11]. Podobné výsledky ukázala rovněž menší studie MIRACLE ICD II study [13]. Validnější výsledky přinesla právě dokončená randomizovaná studie REVERSE [40], kde u nemocných ve funkční třídě NYHA I a II došlo k signifikantnímu zmenšení endsystolického objemu levé komory po 12 měsících SRL, přičemž toto zlepšení bylo třikrát větší ve skupině s neischemickou KMP proti ischemické KMP. Signifikantně se snížilo riziko rehospitalizací pro SS a při SRL byl signifikantně menší výskyt epizod komorových tachykardií či fibrilací komor. Na druhou stranu SRL nevedla ke zlepšení tolerance zátěže ani kvality života. Studie REVERSE nebyla zaměřena na morbiditu a mortalitu, nicméně z významného snížení rizika rehospitalizací pro SS (marker morbidity) lze odvodit, že v delším časovém intervalu by se dalo očekávat i snížení mortality.

Podle amerických doporučení pro léčbu arytmií pomocí přístrojů z roku 2008 má být zvážena SRL u těch nemocných, kteří jsou indikovaní k trvalé stimulaci pomocí kardiostimulátoru nebo defibrilátoru, kde se předpokládá časté uplatňování srdeční stimulace a jejichž SS při optimální farmakoterapii je vyjádřena EF LK ≤ 35% a funkční třídou NYHA I-II [41].

Problematika nemocných indikovaných k biventrikulární stimulaci a současně i ke kardiochirurgické operaci

Za těchto podmínek srdeční operace může být možností umístění elektrody epikardiálně na boční stěnu levé komory, čímž se lze vyhnout možnému neúspěchu při transvenózním přístupu. Je třeba si také uvědomit, nakolik je základní onemocnění indikované k srdeční operaci odpovědné za dysfunkci LK.

Optimální výběr implantabilního přístroje pro srdeční resynchronizační léčbu –zavádět srdeční resynchronizační léčbu v kombinaci s kardioverterem-defibrilátorem nebo zavádět srdeční resynchronizační léčbu samotnou?

Nemocní se SS jsou ve vysokém riziku NSS, které je sice díky SRL redukované [42], ale tato prevence NSS není pravděpodobně zcela optimalizovaná. Tři prospektivní randomizované studie prokázaly efekt samotné SRL v prevenci NSS u nemocných po prodělaném infarktu myokardu se sníženou EF LK [43–45]. Dvě studie s implantabilními kardiovertery-defibrilátory (Implantable Cardioverter-Defibrillator – ICD) ukázaly snížení rizika smrti u nemocných s ischemickou KMP i u nemocných s neischemickou KMP [14,46]. Studie COMPANION [14] ukázala, že SRL-D signifikantně snížila mortalitu proti OF a studie SCD-HeFT [46] ukázala, že u nemocných s ICD a s mírnou SS došlo ke snížení mortality oproti nemocným s OF a amiodaronem. Více kontroverzní je příznivý vliv ICD v primární prevenci NSS u nemocných s neischemickou KMP – dřívější studie s menším počtem nemocných tento efekt neprokazovaly, zatímco větší randomizované studie již příznivý efekt pozorovaly [14,46–49]. Studie, která zařadila jen nemocné s neischemickou KMP, se SS a s EF LK < 36%, prokázala jen trend snížené celkové mortality bez dosažení statistické významnosti u nemocných s ICD proti OF [47], ale na druhou stranu u nemocných s ICD došlo k signifikantní redukci arytmické mortality. Zatímco jedna studie prokázala protektivní roli SRL-K na NSS, dvě meta analýzy shromažďující data z velkých studií se SRL ukázaly, že SRL-K nemá signifikantní vliv na výskyt NSS nebo dokonce riziko NSS lehce zvyšuje [17]. Navíc současný prospektivně definovaný registr ukázal velký efekt SRL-D v prevenci NSS [50]. Indikace k zavedení SRL-K a SRL-D se do jisté míry překrývají, což při výběru jednoho či druhého způsobu SRL činí určité potíže. Současná doporučení k prevenci NSS zdůrazňují důležitost očekávané délky přežívání při zvažování implantace ICD v primární prevenci NSS [42]. Koncept očekávané délky přežívání paušalizuje všeobecné podmínky nemocných založené především na biologickém věku a přítomnosti závažných doprovodných onemocnění, které mohou mít vliv na jejich prognózu. Tato doporučení specificky stanovují, že implantace ICD v primární prevenci je indikována u nemocných se SS v přítomnosti výrazné dysfunkce LK bez ohledu na etiologii základního onemocnění, kdy je reálný předpoklad minimálně jednoročního přežívání. Studie, které sledovaly poměr ceny k efektivitě léčby, ukázaly, že u SRL-D je oproti SRL-K tento příznivý poměr vztažen k věku nemocného, jelikož kratší přežívání starších nemocných nedokáže zhodnotit přínos této nákladné léčby [51]. Proto se bazálně doporučuje, aby výběr nejvhodnějšího přístroje pro SRL (SRL-K nebo SRL-D) byl založen na pečlivém zhodnocení dvou podmínek:

• očekávaná délka přežívání nemocného při plánované implantaci ICD by měla být větší než jeden rok,
• celková nákladnost zdravotní péče a zvážení nákladů na tento způsob léčby.

Jelikož velká část nemocných, kteří jsou indikováni k SRL, jsou také vhodní kandidáti pro implantaci ICD, odhaduje se, že SRL-D by mohla představovat přes 80% všech indikací k SRL. Proto na základě těchto poznatků již americká společnost FDA (Food and Drug Administration) schválila použití SRL-D u nemocných, kteří splňují současná kritéria pro SRL.

V otázce upřednostnění SRL-D proti SRL-K by měly dát validnější odpověď v současné době probíhající studie RAFT a DECREASE-HF.

Závěr

V současné době se u nás pro indikaci srdeční resynchronizační léčby požadují kritéria pokročilého srdečního selhání ve funkční třídě NYHA II-IV po dobu minimálně šesti měsíců s vyčerpanou standardní farmakoterapií a současně s těžkou dysfunkcí levé komory, vyjádřenou ejekční frakcí levé komory < 35%, a s dyssynchronií levé komory, vyjádřenou šíří QRS ≥ 150 ms (v případě šíře QRS 120–150 ms je požadován průkaz komorové dyssynchronie echokardiografickým vyšetřením).

Pro optimální výběr nemocných při indikaci k srdeční resynchronizační léčbě zatím stále platí elektrická kritéria dyssynchronie (QRS ≥ 120–150 ms) před mechanickými.

Před zavedením srdeční resynchronizační léčby u nemocných s fibrilací síní by měla být provedena radiofrekvenční ablace atrioventrikulárního uzlu k zajištění plně uchvácené biventrikulární stimulace.

U nemocných indikovaných k trvalé kardiostimulaci pro bradyarytmie by měla být zvážena srdeční resynchronizační léčba v případě projevů srdečního selhání s vyjádřenou dysfunkcí levé komory. Podobně by tomu mělo být u nemocných na trvalé konvenční kardiostimulaci, kde progredují známky srdečního selhání s vyjádřenou dysfunkcí levé komory.

Přítomnost blokády pravého Tawarova raménka není překážkou srdeční resynchronizační léčby, pokud jsou splněna současná základní indikační kritéria srdeční resynchronizační léčby. Srdeční resynchronizační léčba zatím není indikována u nemocných s mírným srdečním selháním ve funkční třídě NYHA I, nicméně americká doporučení již nabádají ke zvážení srdeční resynchronizační léčby u těchto nemocných indikovaných k implantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru, jejichž srdeční selhání je vyjádřeno ejekční frakcí levé komory ≤ 35% a kde se předpokládá časté uplatňování trvalé kardiostimulace.

Při výběru optimálního přístroje pro srdeční resynchronizační léčbu není zatím stanovena priorita mezi biventrikulární stimulací samotnou a biventrikulární stimulací v kombinaci s kardioverterem-defibrilátorem, proto se při indikaci srdeční resynchronizační léčby pomocí biventrikulární stimulace v kombinaci s kardioverterem-defibrilátorem řídíme indikacemi pro implantace kardioverteru-defibrilátoru.

Doručeno do redakce 16. 1. 2009

Přijato po recenzi 12. 2. 2009

doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D.

I. interní klinika, FN Olomouc

Petr.Heinc@fnol.cz