Plicní hypertenze u chronické obstrukční plicní nemoci

Súhrn

Plicní hypertenze není onemocnění samo o sobě; je jen hemodynamickým následkem společným pro řadu srdečních a plicních chorob nejrůznějších etiologií a mechanizmů. Na rozdíl od hypertenze ve velkém oběhu je naprostá většina hypertenzí v plicním oběhu sekundární povahy; primární (idiopatická) plicní hypertenze je vzácná. Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg v klidu nebo nad 30 mmHg při zátěži. Hlavní význam plicní hypertenze spočívá v tom, že může způsobit dysfunkci pravé komory a v konečném důsledku smrt na pravostranné srdeční selhání. Důležité je, že nález plicní hypertenze je výmluvným prediktorem smrti v následujících dvou letech. Klasické patofyziologické dělení plicní hypertenze na prekapilární, postkapilární, hyperkinetickou a smíšenou není sice překonáno, ale zvýšený zájem o plicní hypertenzi vedl ke vzniku nových klasifikačních schémat. Vedle klasické patofyziologické klasifikace se dnes chronická plicní hypertenze dělí podle Benátské klasifikace WHO [2003] do pěti kategorií.

Klíčová slova:
plicní hypertenze – chronická obstrukční plicní nemoc – vývoj a prognóza plicní hypertenze při CHOPN

Úvod

Plicní hypertenze (PH) není onemocnění samo o sobě; je jen hemodynamickým následkem, společným pro řadu srdečních a plicních chorob nejrůznějších etiologií a mechanizmů. Na rozdíl od hypertenze ve velkém oběhu je naprostá většina hypertenzí v plicním oběhu sekundární povahy; primární (idiopatická) plicní hypertenze je vzácná [1].

Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg v klidu nebo nad 30 mmHg při zátěži [2].

Hlavní význam PH spočívá v tom, že může způsobit dysfunkci pravé komory a v konečném důsledku smrt na pravostranné srdeční selhání. Důležité je, že nález PH je výmluvným prediktorem smrti v následujících dvou letech [3]. Klasické patofyziologické dělení PH na prekapilární, postkapilární, hyperkinetickou a smíšenou není sice překonáno, ale zvýšený zájem o PH vedl ke vzniku nových klasifikačních schémat. Vedle klasické patofyziologické klasifikace se dnes chronická plicní hypertenze dělí podle Benátské klasifikace WHO [2003] do pěti kategorií [4–5].

Klasifikace plicní hypertenze dle WHO z roku 2003 („benátská“)

• plicní arteriální hypertenze (PAH)
• plicní žilní hypertenze (plicní hypertenze při srdečních onemocněních)
• plicní hypertenze při respiračních onemocněních a hypoxii
• plicní hypertenze při chronické trombotické a/nebo embolické nemoci
• PH z jiných příčin

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je významnou příčinou morbidity i mortality celosvětově. Prevalence během posledního desetiletí narůstá [6]. Jednou z dobře známých komplikací CHOPN je plicní hypertenze (PH). V minulosti byl běžně používán termín cor pulmonale. Ten je sice na ústupu, ale ani publikace téměř současné se mu zcela nevyhýbají [7] – je vžitý, tradiční a pro nespecialisty dodnes představuje jasně dané souřadnice, které si mohou zpřesnit studiem článků podobných tomuto.

CHOPN zpravidla nevede k velmi těžkým formám PH, ale pro svou prevalenci je daleko nejčastější příčinou PH – častější, než jsou intersticiální plicní onemocnění, syndrom obezity-hypoventilace, plicní trombembolická nemoc nebo (idiopatická) plicní arteriální hypertenze (PAH, IPAH). Budiž ale zdůrazněno, že PH je pouze jednou z mnoha jiných komplikací pokročilé CHOPN a že prognóza CHOPN je dána spíše tíží respirační insuficience než výskytem PH. Přítomnost PH znamená pouze to, že CHOPN u daného pacienta trvá již dlouhou dobu. U „těžké“ či „disproporcionální“ PH tomu sice může být jinak, nemocných s těžkou formou PH je však mezi pacienty s CHOPN asi jen 5% [8].

Plicní hypertenze, komplikující CHOPN a jiné chronické respirační nemoci, byla definována jako průměrný tlak v arteria pulmonalis (PAP) > 20 mmHg v klidu. Tato definice vycházela z předpokladu, že PAP je u zdravých osob vždy < 20 mmHg. Pro PAH je vyžadováno překročení hranice 25 mmHg. Některé novější studie však již používají jednotnou hranici PAP > 25 mmHg pro všechny typy plicní hypertenze; úplné sjednocení kritérií je do budoucna pravděpodobné a žádoucí. Zatím však tyto rozdíly musí být zohledňovány při eventuálním srovnávání různých studií.

O prevalenci PH v důsledku CHOPN existuje málo údajů. Hlavním důvodem je nemožnost provádění pravostranné srdeční katetrizace ve velkém měřítku. Dopplerovská echokardiografie jako neinvazivní alternativa pravostranné srdeční katetrizace je bohužel právě u nemocných s CHOPN zatížena nepřesností, dané pokročilými známkami hyperinflace plicního parenchymu (imaginativní slang lékařů-echistů označuje tyto nemocné jako „neprůstřelné“). Studie, které jsou k dispozici, nemají epidemiologickou hodnotu. Většinou ukazují pouze hospitalizované pacienty s těžkou CHOPN, kde procento nemocných s PAP > 20 mmHg kolísá mezi 35% a 90%. [9] V 80. letech minulého století se britští autoři [10] pokoušeli stanovit prevalenci nemocných s CHOPN s rizikem budoucího vývoje PH, tedy prevalenci hypoxemických pacientů. Zjistili, že asi 0,3% populace v Sheffieldu starší 45 let mělo jak nízký arteriální parciální tlak kyslíku (PaO2 < 55 mmHg), tak FEV1 < 50% náležité hodnoty. Odhadem stanovili možný počet pacientů s rizikem PH v Anglii a Walesu; odhad tehdy činil 60 000. Zohledníme li, o kolik vzrostla prevalence CHOPN za dobu, která od této studie uplynula, zvýšíme tento odhad přinejmenším o 100%. Prevalence CHOPN v evropských městech se odhaduje na 6%; přitom 5% až 6% nemocných trpí těžkou až velmi těžkou formou CHOPN s FEV1 < 50%. Podle dalšího odhadu 1% těchto velmi těžkých pacientů pravděpodobně má PAP > 40 mmHg [11]. Jakkoli máme k dispozici pouze odhady, nesporné je, že prevalence PH je dosti vysoká a že u signifikantního počtu nemocných je PH těžká (> 40 mmHg) [12].

Patofyziologie: Mechanizmy vzniku PH u CHOPN

PH může být důsledkem zvýšeného srdečního výdeje, zvýšeného plicního tlaku v zaklínění (wedge pressure) nebo zvýšené plicní vaskulární rezistence (PVR). U CHOPN je role zvýšeného srdečního výdeje i zvýšeného tlaku v zaklínění zanedbatelná. Wedge pressure mírně stoupá při zátěži – toto pozorování je téměř konstantní u emfyzematózních nemocných a přičítá se dynamické hyperinflaci [13]. Ale v klidu, u stabilizovaného onemocnění, je wedge pressure normální a PH je „nekapilární“, způsobená téměř výhradně vzestupem PVR [7].

Z faktorů, které vedou ke zvýšení PVR u CHOPN, je zdaleka nejdůležitější alveolární hypoxie [7]. Jakkoli mnoho faktorů vede ke zvýšení PVR u CHOPN, rozhodující úloha alveolární hypoxie nikdy nebyla zpochybněna. Alveolární hypoxie působí na dvou stupních: vyvolává alveolární vazokonstrikci (zpočátku reverzibilní) a navozuje strukturální změny v plicním cévním řečišti, tzv. remodeling plicní vaskulatury (ireverzibilní). Akutní alveolární hypoxie vyvolává u lidí (a téměř u všech druhů savců) vzestup PVR a PAP, daný hypoxickou vazokonstrikcí. Tato vazokonstrikce je lokalizována v malých prekapilárních arteriích. Takto reagují jak nemocní s chronickými respiračními nemocemi, tak zdraví lidé. Interindividuální reaktivita je však značná.

Chronická alveolární hypoxie navozuje u zdravých jedinců, žijících ve vysokých nadmořských výškách (nad 3 500m), prekapilární PH téměř identickou s PH i u CHOPN [14]. Jakkoli je zdůrazňování úlohy chronické hypoxie namístě, nemusí to vždy být jediná příčina – např. u pokročilého emfyzému s destrukcí plicních kapilár je zřejmý význam morfologických změn. Dále tyto změny nejsou přítomny až u terminální podoby CHOPN, nýbrž již mnohem dříve, zvláště je li pacient kuřák.

Nejnápadnějším znakem PH u CHOPN je její mírná, nejvýše střední tíže. Klidový PAP se pohybuje mezi 20 a 35 mmHg, což je poměrně málo ve srovnání např. s plicní trombembolickou nemocí a zvláště s idiopatickou PAH, kde je PAP > 40–80 mmHg i vyšší.

Zhoršení PH při zátěži, ve spánku a v době exacerbací CHOPN

Mírně vyšší klidový PAP (25–30 mmHg) může výrazně stoupnout (PAP 50–60 mmHg) při zátěži, která ani nemusí být příliš veliká (30–40 W). To lze vysvětlit tím, že u pacientů s pokročilou CHOPN neklesá PVR při zátěži (jak tomu je u zdravých jedinců). Z praktického hlediska to znamená, že i běžné denní aktivity jako výstup do schodů nebo i chůze mohou vyvolat značnou PH.

Pacienti s pokročilou CHOPN mohou mít hypoxemii přes den + PH. Obojí se prohlubuje v době REM spánku (kdy desaturace může dosahovat až –25%). Často uváděné apnoické pauzy v tomto případě nehrají tak velkou roli jako příčiny prozaické: hypoxemie, hypoventilace, nepoměr ventilace/perfuze. PAP může vzrůst až o 20 mmHg a odráží hypoxickou plicní vazokonstrikci.

PH u CHOPN je tedy relativně nízká, při zátěži, ve spánku a zejména při exacerbacích CHOPN se však může významně zvyšovat. Pacient tedy může trpět vzestupy dotížení, které vedou k pravostrannému srdečnímu selhání. Tyto vzestupy mohou probíhat, aniž jsou diagnostikovány. Zvláště v případě exacerbací (které jsou nejvýznamnější) by bylo obtížné podrobit pacienta vyšetřování PH třeba i neinvazivnímu – natož pravostranné srdeční katetrizaci!

Diagnóza PH u CHOPN

PH se nevyznačuje výraznou ani jednoznačnou symptomatologií. Většina symptomů patří samotné CHOPN, zvláště je li pokročilá, a pokud k symptomatologii nějak přispívá PH, je to příspěvek, který od samotné CHOPN nelze odlišit. Dušnost při námaze a únava jsou nepochybně primárně dány limitací proudění vzduchu (= bronchiální obstrukcí) a hyperinflací.

Trikuspidální regurgitace s pansystolickým šelestem je někdy zjišťována u idiopatické plicní arteriální hypertenze, ale zřídkakdy u CHOPN. To je pochopitelné vzhledem k relativní benignitě PH u CHOPN i vzhledem k relativně pozdnímu nástupu pravostranného selhání.

Senzitivita EKG pro diagnostiku PH je malá (20–40%), ale specificita poměrně dobrá. Radiologické známky mají špatnou senzitivitu i specificitu. Magnetická rezonance by byla s to odhalit změněnou strukturu a funkci pravé komory, sotva kdy však bude používána rutinně u nemocných s CHOPN.

Dopplerovská echokardiografie je zdaleka nejlepší neinvazivní metoda diagnostiky PH. Naneštěstí u nemocných s CHOPN je šance na získání signálů trikuspidální regurgitace v dobré kvalitě malá. Přesto se jedná o nejlepší neinvazivní metodu zjišťování PH u nemocných s CHOPN.

Pravostranná srdeční katetrizace zůstává „zlatým standardem“ diagnostiky PH. Umožňuje přímé měření PAP, tlaku v zaklínění, plnicích tlaků a srdečního výdeje (ať už termodilucí nebo na základě Fickova principu). Inherentním problémem pravostranné srdeční katetrizace je její invazivnost; u emfyzematických nemocných má svá rizika (vznik pneumotoraxu).

U nemocných s CHOPN s podezřením na PH by proto měla být nejdříve provedena dopplerovská echokardiografie. Indikace pravostranné srdeční katetrizace by měly být omezeny na případy s dopplerovským odhadem PH nad 50–60 mmHg.

Vývoj a prognóza PH u CHOPN

Progrese PH u nemocných s CHOPN je pozvolná; tlak v plicnici může zůstat stabilní několik let [15]. Nicméně asi 30% nemocných s CHOPN trpí rychlým zhoršováním PAP [16]. Tito nemocní se zpočátku neliší od ostatních, ale další vývoj je u nich charakterizován rychlým zhoršováním PaO2 a PaCO2 [16].

Od PH k pravostrannému srdečnímu selhání

Tradiční představa a nomenklatura předpokládala nejprve vznik PH, poté hypertrofii a dilataci pravé komory, které posléze vyústí v komorovou dysfunkci (systolickou, diastolickou). Mezi zhoršováním PH a tíží pravostranného selhání existuje úzký vztah. U nemocných s CHOPN jsou často zjišťovány periferní otoky; ty však nejsou synonymem pravostranného srdečního selhání. O pravostranném selhání je možno pochybovat už proto, že plicní hypertenze většinou není takového stupně, aby k němu vedla. Pokud jde o periferní otoky, mohou prostě indikovat existenci sekundárního hyperaldosteronizmu.

Nejlepší způsob, jak hodnotit práci pravé komory, by poskytlo měření kontraktility pravé komory – toto vyšetření však nelze provádět rutinně. Za klidových podmínek bude výsledek u CHOPN většinou téměř v normě. Ejekční frakce pravé komory není dobrým indexem kontraktility pravé komory; snížená ejekční frakce je téměř vždy důsledkem zvýšeného afterloadu.

Prognóza PH u CHOPN

Úroveň PAP je dobrým indikátorem prognózy. Pacienti s PH vycházejí ze srovnání hůře než pacienti bez PH; zvláště špatnou prognózu mají nemocní s PH > 35–40 mmHg. Pětileté přežití u nemocných s CHOPN, kteří mají PH (PAP > 20 mmHg), je 50% [17].

Oxygenoterapie výrazně zlepšuje přežití pacientů s těžkou hypoxemií (kde lze předpokládat i PH). PH je vynikajícím indikátorem prognózy, protože zároveň vystihuje tíži alveolární hypoxie i její trvání.

Dlouhodobá kyslíková léčba

Alveolární hypoxie je hlavním viníkem zvýšení plicní vaskulární rezistence a PAP u nemocných s CHOPN. Kontinuální dlouhodobá kyslíková léčba (long term oxygen therapy – LTOT) (tj. alespoň 18 hod denně) nepatrně snižuje klidový PAP (o 3 mmHg). Skutečně významné snížení PAP je však nerealistickým cílem; jde spíše o zastavení progrese PAP a stabilizaci stavu.

Léčba plicní arteriální hypertenze (PAH) v posledních letech přinesla řadu dramatických změn. Randomizované kontrolované studie vedly ke schválení některých preparátů (antagonisté endotelinových receptorů => bosentan, epoprostenol, analoga prostacyklinů, antagonisté fosfodiesterázy-5). Je lákavé využít některý z těchto preparátů i u PH komplikující CHOPN, zvláště v případech disproporční PH s možnou kombinací různých etiologií. Bohužel, nemáme zatím dostatek relevantních dat. Poslední doporučení radí neléčit nemocné s PAH u CHOPN léky určenými pro PAH mimo rámec studií.

Závěr

U nemocných s pokročilou CHOPN je PH pozorována často, ale její skutečná prevalence zatím není známa. PH je dnes spíše chápana jako marker trvání a tíže CHOPN než jako její přímá komplikace. Hlavní charakteristikou PH u CHOPN je její relativní mírnost, s klidovým PAP (za stabilního stavu) mezi 20 a 35 mmHg. Při zátěži, ve spánku a zejména v době exacerbací CHOPN se však PH může zvyšovat, a při akutním dotížení může dojít k pravostrannému srdečnímu selhání.

V současné době je nejlogičtější léčbou LTOT, neboť alveolární hypoxie je pokládána za hlavní mechanizmus zvyšující plicní vaskulární rezistenci a PAP u CHOPN. LTOT stabilizuje další progresi PH (zčásti jí i zabraňuje). Účinnost LTOT závisí na délce aplikace; kontinuální je nejlepší. Vazodilatátory (prostacyklin, antagonisté endotelinového receptoru) se předepisují nemocným s PH u CHOPN (PAP > 35–40 mmHg) velice zřídka; takových pacientů s CHOPN je < 5% a k posouzení prospěchu z takové léčby bude zapotřebí dalších randomizovaných kontrolních studií.

Doručeno do redakce 2. 11. 2009

Přijato po recenzi 5. 11. 2009

as. MUDr. Zdeněk Merta, CSc.

Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno

merta.zdenek@centrum.cz