Kdo káže vodu a pije víno – Kardiovaskulární riziko v medicínské populaci v projektu

Súhrn

Cíl:
Zhodnotit výskyt kardiovaskulárního rizika a metabolického syndromu v populaci lékařů, středního zdravotnického personálu a dalších zdravotnických pracovníků.

Soubor:
1 176 respondentů vyšetřených v průběhu konání sjezdů České kardiologické společnosti, Společnosti pro hypertenzi a Společnosti JEP v letech 2007 a 2008.

Výsledky:
Anamnesticky byla přítomna v 11,6 % hypertenze, ve 2,3 % diabetes mellitus nebo porucha glukózové tolerance. Ideální váhu mělo 60,4 % respondentů, hypercholesterolemii 28,6 %, hypertriglyceridemii 27,7 %. Optimální či normální systolický tlak mělo necelých 40 % respondentů. Průměrná hodnota glukózy byla 5,29 ± 1,0 mmol/l, celkového cholesterolu 4,99 ± 1,27 mmol/, HDL‑cholesterolu 1,39 ± 0,45 mmol/l, LDL‑cholesterolu 3,68 ± 1,19 mmol/l, triglyceridů 1,52 ± 1,02 mmol/l. U respondentů léčených pro HPLP bylo dosaženo cílových hodnot celkového cholesterolu (dle guidelines ČKS) u 51,7 % mužů a u 35,1 % žen. Vysoké kardiovaskulární riziko bylo zjištěno u 86 osob (7,3 %). Vysoké kardiovaskulární riziko v 60 letech bylo zjištěno u 233 osob (19,8 %). Kritéria metabolického syndromu dle IDF 2005 splnilo 306 (26,0 %) respondentů.

Závěr:
Vysoké kardiovaskulární riziko bylo vypočteno u 7,3 % osob, vysoké kardiovaskulární riziko v 60 letech pak u téměř 20 % osob. V souboru nebyl shledán statisticky významný rozdíl mezi lékaři a nelékaři.

Klíčová slova:
heart score – metabolický syndrom – kardiovaskulární riziko

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) patří v Evropě k hlavním příčinám úmrtí, hospitalizace a invalidity osob středního a vyššího věku [1–2]. V roce 2006 zemřelo v České Republice na KVO 46% mužů a 52% žen a je pozorovatelný sestupný trend [3]. Tento postupný pokles standardizované úmrtnosti na KVO pozorujeme v zemích západní Evropy již od druhé poloviny 20. století a dle mnoha prací se na něm podílí nejen zlepšení zdravotní a léčebné péče, ale i zlepšení socioekonomických faktorů a rizikového profilu populace. I přes tento příznivý trend je prevalence rizikových faktorů KVO v České republice nadále vysoká a zejména u vysoce rizikových jedinců lze jejich dalším ovlivněním dosáhnout snížení morbidity i mortality [4]. Mezi základní ovlivnitelné rizikové faktory (RF) KVO patří dyslipidemie a to nejen samotné zvýšení celkového a LDL cholesterolu, ale i hypertriglyceridemie a nízký HDL cholesterol, kouření a vysoký krevní tlak (hypertenze – HT) [5–7]. Významným samostatným rizikovým faktorem KVO je také diabetes mellitus (DM). Velmi častá je pak akumulace jednotlivých RF (hyperlipoproteinemie, diabetes melitus (DM) 2. typu/inzulinová rezistence, HT a obezita) nazývaná komplexně metabolický syndrom (MS) [1,8]. Jeho výskyt v populaci se odhaduje (v závislosti na věku a použitých kritériích) mezi 20–30% [9]. Poslední z rozsáhlých studií, které mimo jiné hodnotí prevalenci rizikových faktorů v evropské populaci po infarktu myokardu, je studie EUROASPIRE III [10–11]. Studie zahrnuje celkem 13 935 probandů z 22 evropských zemí průměrného věku 61 ± 10 let a přináší nelichotivé výsledky o výskytu jednotlivých rizikových faktorů KVO v evropské populaci nemocných osob. Prevalence kouření je 17,2% (přičemž vyšší prevalence je u mladší populace < 50 let), nadváhou trpí 81,8%, obezitou pak 35,3% osob, u více než třetiny osob byly zjištěny snížená plazmatická hladina HDL cholesterolu a zvýšené hodnoty triglyceridů, zvýšená hladina celkového cholesterolu pak byla dokumentována u více než poloviny osob. V České republice výsledky odpovídají evropskému průměru nebo jsou lehce nadprůměrné. Data do této studie dodala Fakultní nemocnice v Plzni a IKEM Praha. Současná doporučení primární prevence KVO zdůrazňují potřebu včasného zásahu na podkladě individuálního rizika [6–7,12]. K jeho zhodnocení v klinické praxi je dle doporučení European Society of Cardiology (ESC) a European Society of Hypertension (ESH) vhodné užít systému odhadu rizika Heart SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [6–7,13]. Jedná se o projekt založený na datech z 12 Evropských kohortových studií, zahrnující 205 178 jedinců sledovaných v letech 1970 až 1988. Tabulky rizika Heart SCORE jsou primárně určeny k usnadnění odhadu rizika u zdánlivě zdravých osob. Jedince, kteří již prodělali akutní kardiovaskulární příhodu, řadíme do skupiny s vysokým rizikem, u které je již nutno zahájit intenzivní terapii. Projekt SCORE odhaduje desetileté riziko první kardiovaskulární příhody, jako jsou akutní infarkt myokardu (AIM), cévní mozková příhoda (CMP), aneuryzma aorty a jiné. Většina ostatních projektů zahrnuje pouze odhad rizika vzniku AIM. Dle doporučení z roku 2007 patří do vysokého rizika každý s desetiletým rizikem kardiovaskulární příhody nad 5% (hodnoceno dle projektu SCORE). Většina prací studujících prevalenci rizikových faktorů a kardiovaskulární riziko se týkala běžné populace a v závislosti na použitých vstupních kritériích je vysoké kardiovaskulární riziko odhadováno v české populaci u 11% žen a 26% mužů.

Položili jsme si tedy otázku, jakého kardiovaskulárního rizika dosahuje odborná veřejnost pracující nebo mající vztah ke zdravotnictví.

Soubor a metodika

Soubor tvoří 1 176 respondentů (809 žen a 365 mužů) průměrného věku 41 let, kteří se zúčastnili výročních sjezdů České kardiologické společnosti (ČKS), České společnosti pro hypertenzi (ČSH) a České internistické společnosti (ČIS) v průběhu let 2007 a 2008. Soubor byl dále rozdělen dle vzdělání na lékaře, střední zdravotnický personál (SZP) a ostatní (farmaceuté, reprezentanti farmaceutických firem, …). U každého respondenta jsme pátrali po základních rizikových faktorech ischemické choroby srdeční. Anamnesticky jsme zjišťovali kouření cigaret, přítomnost diabetes mellitus či poruchy glukózové tolerance a hyperlipoproteinemie. Každému respondentovi byl změřen krevní tlak po 5 min sezení pomocí automatického tlakoměru OMRON M3 Intellisense, byla změřena aktuální váha, výška, obvod pasu a boků a kalkulována aktuální hodnota BMI. Dále byl proveden odběr venózní krve a stanovena plazmatická hladina glukózy, celkového cholesterolu, triglyceridů, HDL cholesterolu a kyseliny močové. Laboratorní vyšetření venózní krve bylo provedeno pomocí biochemického analyzátoru CR3000 RC firmy DOT Diagnostics. Vzhledem k uspořádání projektu nebylo možné striktně naplnit doporučení České diabetologické společnosti. Této skutečnosti jsme si plně vědomi, a proto bylo z původně plánovaného hodnocení glykemie u diabetiků upuštěno, dále jsme si vědomi i vlivu glykemie na hodnocení přítomnosti metabolického syndromu a v důsledku toho i mírného nadhodnocení jeho prevalence v našem souboru. Z provedených vyšetření jsme každému respondentovi stanovili kardiovaskulární riziko dle projektu Hearth SCORE pro vysokorizikové oblasti Evropy a zhodnotili výskyt metabolického syndromu dle doporučení International Diabetes Federation z roku 2005. U respondentů s hyperlipoproteinemií jsme hodnotili cílové hodnoty cholesterolu, HDL cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů při zavedené terapii.

Statistické zpracování

Jednotlivé výsledky byly dále zpracovány pomocí základních statistických popisů, u hodnot tlaku krve bylo provedeno srovnání pomocí t testu, ANOVA testu a Tukey post hoc testu.

Výsledky

Během roku 2007 a 2008 bylo vyšetřeno na jednotlivých sjezdech celkem 1 249 osob. Z nich bylo 1 176 statisticky hodnocených záznamů. Celkem 73 záznamů bylo vyřazeno pro duplicitu nebo pro již přítomné vysoké kardiovaskulární riziko (osoby s již prodělanou kardiovaskulární příhodou). Jeden záznam byl vyřazen pro nedostatečně vyplněná data.

Pohlaví a věk

Mezi respondenty převažují ženy – 69,0% (811) oproti mužům – 31,0% (365). Lékaři jsou zastoupeni 29,3% (345), pracovníci středního zdravotnického personálu tvoří 21,4% (252) a ostatní pracovníci pak 49,3% (579). Průměrný věk souboru je 41 ± 14 let. Skupina lékařů byla v průměru o 10 let starší než respondenti ostatních kategorií.

Kouření

Prevalence kouření v našem souboru je 17,9% (210), což odpovídá celorepublikovému průměru. Ženy však přiznávaly abúzus překvapivě více než muži (20,7%, resp. 11,5%). Mezi lékaři přiznalo abúzus nikotinu statisticky významně méně respondentů než ve skupině nelékařů (8,7%, resp. 21,9%) (p < 0,001).

BMI a obezita

Průměrná výška v souboru je 172 ± 9cm, průměrná váha 72 ± 15kg. 0bvod pasu v průměru činí 84 ± 13cm, obvod boků pak 102 ± 9cm. Průměrný BMI je v našem souboru 24,3 ± 4,1kg/m², tedy asi o 5kg/m² nižší, než je republikový průměr. Respondentů s ideální váhou dle BMI je v souboru 60,4%, nadváhou trpí více než čtvrtina respondentů a obezitou 8,3% (tab. 1). Tedy výrazně méně, než je prevalence obezity v ČR. Ideální váhu má téměř o 30% více žen než mužů, procento respondentů s nadváhou roste s věkem a ve věkové kategorii nad 60 let je nadváha přítomna u 41,7% respondentů. Při hodnocení dle obvodu pasu (dle IDF 2005) má obezitu 50,7% mužů a 39,3% žen.

Krevní tlak a terapie hypertenze

Průměrné hodnoty krevního tlaku byly 135 ± 16 mmHg pro systolický a 81 ± 10 mmHg pro diastolický tlak krve. Zastoupení jednotlivých kategorií krevního tlaku uvádíme v obr. 1. U systolického tlaku je v kategoriích optimálního a normálního tlaku u jen asi 40% respondentů. U diastolického tlaku je to 61,1% respondentů, přičemž u lékařů je méně respondentů s optimálním a normálním tlakem než u ostatních kategorií vzdělání (< 0,001). Hodnoty systolického i diastolického tlaku se statisticky významně liší podle pohlaví (p < 0,001), přičemž ženy mají nižší hodnoty systolického i diastolického tlaku. Anamnesticky byla přiznána hypertenze 11,6% (136) respondentů. Nezjistili jsme rozdíly ve výskytu hypertenze u žen lékařek a nelékařek, muži lékaři starší 60 let měli méně často hypertenzi než stejně staří muži nelékaři.

Anamnesticky získaná data o farmakoterapii hypertenze ukazují, že ve 40,4% jsou užívané ACE inhibitory, 22,8% respondentů užívá ABR, 22,1% pak CAA, BB jsou užívány u 25,7% léčených hypertoniků a diuretika pak v necelých 18%. Kombinační terapii užívá 15,7% dotázaných hypertoniků. Celých 15% hypertoniků neužívá žádnou medikaci a udali, že nedodržují žádná režimová opatření.

Biochemické parametry

Průměrná hodnota plazmatické hladiny cholesterolu byla 4,91 mmol/l u mužů a 5,03 mmol/l u žen, HDL cholesterolu 1,17 mmol/l u mužů a 1,49 mmol/l u žen, LDL cholesterolu 3,54 mmol/l u mužů, resp. 3,75 mmol/l u žen. Triglyceridy byly v průměru 1,86 mmol/l u mužů a 1,37 mmol/l u žen. Kompletní přehled biochemických parametrů uvádíme v tab. 2.

Hyperlipoproteinemie

Hypercholesterolemii jsme naměřili u více než jedné čtvrtiny respondentů a neshledali jsme rozdíl mezi procentem respondentů mimo normu v závislosti na vzdělání. V celém souboru bylo celkem 14,2% (167) respondentů s diagnostikovanou hyperlipoproteinemií (HLP). Z nich 39,5% (66) užívalo některé z hypolipidemik. V 66,6% (44) byly užívány statiny, ve 10,6% (7) fibráty. 3% (2) respondentů s HLP užívalo kombinační terapii. Pravidelné dodržování dietních opatření uvedlo 19,7% (13) respondentů s HLP.

Kardiovaskulární riziko

Vysoké současné kardiovaskulární riziko (≥ 5%) dle systému SCORE pro vysoce rizikové oblasti Evropy bylo zjištěno u 7,3% (86 osob). Vysoké kardiovaskulární riziko v 60 letech bylo odhadnuto u 19,8% respondentů (233). Vysoké kardiovaskulární riziko má 16,7% mužů a 3,1% žen, tento rozdíl byl statisticky významný. Po adjustaci na věk nebyl rozdíl mezi lékaři a nelékaři.

Metabolický syndrom

Metabolický syndrom podle definice z roku 1988 (WHO – Světová zdravotnická organizace) mělo pouze 1,5% respondentů, podle definice z roku 2001 (NCEP ATP III – panel expertů) pak 19,5% respondentů a podle definice z roku 2005 (IDF – Mezinárodní diabetologická federace) 26,0% respondentů. Změna definice tedy výrazně mění počet nemocných s metabolickým syndromem a srovnávat výsledky se staršími pracemi, kde jsou použity starší kritéria metabolického syndromu, je velmi obtížné.

Diskuze

Kardiovaskulární onemocnění patří stále na přední místa v příčinách úmrtí v ČR. V roce 2006 byla úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění v ČR 52 560 případů na 100 000 obyvatel [3]. Jejich včasná prevence a léčba je proto nedílnou součástí lékařské péče [14]. Kromě neovlivnitelných rizikových faktorů, jako jsou věk, pohlaví, genetické predispozice, existuje řada faktorů ovlivnitelných. Vedle vynikajících výsledků výzkumu a farmakoterapie KVO, pozorovaných v posledních letech, můžeme pozorovat i výrazný trend k jednostrannému nadhodnocování účinku farmakoterapie a opomíjení dalších rizikových faktorů. Důraz na dodržování zásad zdravé výživy, nekouření a dostatečnou pohybovou aktivitu by měly být naprostou prioritou ve vztahu lékaře a pacienta [2]. Položili jsme si otázku, jak jde lékařská veřejnost příkladem nebo zda sami „kážeme vodu a pijeme víno“. V našem souboru jsme se zaměřili na posouzení ovlivnitelných rizikových faktorů. Hodnocení výsledků ztěžuje jak nízký průměrný věk a převaha žen v souboru, tak i určitá selekce rizikové populace, zapříčiněná nezájmem (zejména rizikových osob) o zhodnocení kardiovaskulárního rizika. Z celkového počtu 1 176 záznamů 17,9% respondentů kouří. Lékařů kouří statisticky významně méně než nelékařů a mezi kuřáky jsou více zastoupeny ženy než muži. Prevalence kouření odpovídá jak republikovému, tak evropskému průměru. Překvapivé větší zastoupení žen kuřaček je dáno jak věkovým průměrem (vyšší výskyt kuřáctví v mladších věkových skupinách), tak i větším počtem žen nelékařek. Příznivé výsledky jsme shledali v případě obezity. Prevalence nadváhy (hodnoceno dle BMI) je ve srovnání s daty studie EUROASPIRE III (nemocní po IM) asi poloviční, obezita je pak přítomna jen asi u 10% osob, tedy výrazně méně než je běžné v české populaci [11]. Tento fakt vysvětlujeme věkovým průměrem souboru a také výraznou převahou žen, u nichž je obecně menší prevalence obezity.

Mezi respondenty bylo anamnesticky 11,6% hypertoniků. Optimální či normální systolický tlak má téměř 40% respondentů, optimální či normální diastolický tlak 61,1% respondentů. Hodnoty systolického i diastolického tlaku rostou se zvyšujícím se věkem. To je možnou příčinou, proč mají muži v souboru vyšší hodnoty systolického a diastolického tlaku – z důvodu vyššího věkového průměru než ženy. Obdobně to platí i u lékařů, kteří mají vyšší věkový průměr než ostatní kategorie vzdělání a mají i vyšší hodnoty systolického a diastolického tlaku. Ve skupině hypertoniků je v terapii nejvíce užívaná monoterapie, ACE inhibitory a také betablokátory. Kombinační terapie je zastoupena cca 4%. Alarmující je zjištění, že 15% respondentů s diagnostikovanou hypertenzí neužívá pravidelně žádnou terapii či nedodržuje režimová opatření. Na vyšším výskytu hypertoniků ve skupině nelékařů starších 60 let oproti lékařům se může podílet nepřiznání hypertenze v anamnéze u starších lékařů, spíše než neznalost svého tlaku. U nehypertoniků byl průměrný TKs 132 ± 16 mmHg, průměrný TKd pak 81 ± 10 mmHg. Vzhledem k podmínkám měření, které nemohly zcela naplnit podmínky dle doporučení, se jedná o velmi uspokojivé hodnoty [7]. Obdobně uspokojivé jsou i hodnoty naměřené glukózy v séru, i přes nedodržení lačnosti před odběrem. U pacientů s diabetes mellitus/PGT byla glykemie větší než 10 mmol/l naměřena pouze ve dvou případech (7,4%). Počet osob s DM byl však pro statistické zpracování nedostatečný. Výsledky vyšetření lipidového spektra odpovídají průměrům v české populaci a nenalezli jsme statisticky významný rozdíl v dyslipidemii u mužů či žen či mezi lékaři a nelékaři. Vysoké kardiovaskulární riziko má jen 7,3% (86) respondentů. Vyšší kardiovaskulární riziko je přítomno u mužů než u žen, je však nižší, než jsou údaje uváděné pro českou populaci. Vysoké kardiovaskulární riziko v 60 letech jsme nalezli u 19,8% (233) respondentů. Výsledky opět odpovídají průměrům udávaným v české populaci. Vysoké kardiovaskulární riziko jsme nalezli častěji u muži než u žen a u lékařů než nelékařů. Pravděpodobnou příčinou je vyšší věkový průměr mužů oproti ženám a vyšší věkový průměr lékařů oproti ostatním kategoriím vzdělání. Při adjustaci na věk jsme již neshledali statisticky významný rozdíl v zastoupení vysokého kardiovaskulárního rizika. Vysoké kardiovaskulární riziko v 60 letech je častější u mužů než u žen, což však již vyplývá z výpočtu kardiologického rizika.

Podobná šetření provedli Cífková et al u náhodného vzorku populace v šesti, resp. devíti okresech [15]. Tyto studie jsou známy pod názvem MONICA a poslední sledování proběhlo ve stejných letech jako naše práce, tedy v letech 2007–2008 a výsledky byly předneseny na kongrese České internistické společnosti v Praze v září 2009. Metabolický syndrom se vyskytoval u 32,5% mužů a 21,4% žen, tedy mnohem častěji než u našeho souboru. Průměrný krevní tlak byl o 5–10 mmHg vyšší ve studiích MONICA.

Rosolová et al ve stejné době (2007–2008) vyšetřili 543 obyvatel vesnické populace ve čtyřech různých regionech [16]. Průměrný věk byl 55 let u mužů a 54 let u žen. V tomto souboru kouřilo 27% mužů a 9% žen, průměrný cholesterol byl 4,95 mmol/l u mužů a 5,0 mmol/l u žen, anamnézu hypertenze mělo 35% mužů a 24% žen a průměrný krevní tlak byl 148/86 mmHg. Metabolický syndrom byl nalezen u 49% mužů a 38% žen. Průměrné hodnoty lipidů se tedy mezi venkovskou populací a zdravotníky neliší, zdravotníci měli významně nižší krevní tlak a muži méně kouří cigarety. Naopak ženy – především SZP, reprezentantky firem a hostesky – kouřily mnohem více než venkovské ženy.

Data ze Spojených států Amerických z roku 2002 udávají výskyt metabolického syndromu u 21,8% mužů a u 23,7% žen, ve věku 20–29 let však pouze u 6,7%, naopak 43,5%, resp. 42,0% ve věku 60–69 [9]. Tato data opět svědčí o vyšším výskytu metabolického syndromu u obyvatel Ameriky než u českých zdravotníků.

V letech 2005–208 jsme vyšetřili 14 539 obyvatel České republiky v nákupních centrech [17]. Průměrný cholesterol byl 4,91 mmol/l u mužů a 5,0 mmol/l u žen. Musíme tedy konstatovat, že čeští zdravotníci představují v hodnotách lipidů naprostý průměr republiky a nijak z něj nevybočují ani negativně, ani pozitivně.

Závěr

Vysoké kardiovaskulární riziko bylo zjištěno u 7,3% probandů, vysoké kardiovaskulární riziko v 60 letech pak u téměř 20% osob. V souboru nebyl shledán statisticky významný rozdíl mezi lékaři a nelékaři, stejně jako v ostatních hodnocených parametrech, jejichž hodnoty jsou v průměru srovnatelné (lipidy) či nižší (krevní tlak), než jaké jsou uváděny pro běžnou populaci. Příznivé je zastoupení nadváhy a obezity dle BMI, kde jsme shledali výrazně nižší hodnoty, než je běžně udáváno. Tento rozdíl je ale částečně zapříčiněn věkovým profilem souboru a většinovým zastoupením mladých žen. I přes limitace naší práce, dané jak charakterem souboru, tak limitacemi měření, lze na závěr konstatovat, že odborná veřejnost nejen káže vodu, ale snaží se ji i pít.

Doručeno do redakce 18. 9. 2009

Přijato po recenzi 27. 11. 2009

MUDr. Viktor Musil¹

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.¹

MUDr. Zbyněk Pozdíšek¹

MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.¹

MUDr. Petr Lokaj¹

MUDr. Marián Felšöci¹

MUDr. Martin Plachý²

MUDr. Pavla Balcárková³

Bc. Eva Janoušová⁴

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.⁴

RNDr. Tomáš Pavlík⁴

Ing. Daniel Schwarz, Ph.D.⁴

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.⁴

¹ Interní kardiologická klinika, FN a LF MU Brno

² II. interní klinika, FN u svaté Anny Brno a LF MU Brno

³ I. kardio-angiologická klinika, FN u svaté Anny Brno a LF MU Brno

⁴ Institut biostatistiky a analýz, LF MU Brno

vmusil@fnbrno.cz