Observační studie pacientů léčených lerkanidipinem v podmínkách běžné klinické praxe v České republice

Súhrn

Lerkanidipin je blokátorem kalciových kanálů využívaný v léčbě mírné až středně těžké hypertenze v denních dávkách 10– 20 mg. Autoři tohoto článku shrnují jeho využití v rámci observační studie realizované v České republice u 375 nemocných s esenciální arteriální hypertenzí. Poukazováno je především na dosažení primárního cíle, tj. dosažení snížení krevního tlaku, dále pak nepříliš výrazné ovlivnění srdeční frekvence a příznivý bezpečnostní profil.

Klíčová slova:
lerkanidipin –  hypertenze –  otoky –  blokátory vápníkových kanálů

Hypertenze je v celoevropském měřítku onemocněním s vysokou prevalencí, postihuje 30– 45 % obecné populace s významným sociálně‑ekonomickým dopadem podmíněným především výskytem komplikací, mezi kterými dominuje cévní mozková příhoda, srdeční selhání a selhání ledvin. Léky první linie zahrnují látky blokující systém RAAS (tj. sartany či inhibitory ACE), blokátory kalciových kanálů (BKK), thiazidová a jim příbuzná diuretika a betablokátory.

Metodika a cíle studie

V rámci recentní postmarketingové studie (LERCAL06263) byla sledována antihypertenzivní účinnost dihydropyridinového BKK, lerkanidipinu, u pacientů již léčených nebo dosud neléčených jinou antihypertenzní terapií v podmínkách běžné klinické praxe. Sekundárně byla zjišťována četnost perimaleolárních otoků u osob léčených lerkanidipinem a byl sledován rozdíl ve výskytu otoků kotníků u pacientů v minulosti léčených BKK, u nichž byla léčba ukončena z důvodu tohoto nežádoucího účinku, a pacientů následně léčených lerkanidipinem. Posledním bodem bylo zjištění farmakoterapie nemocných v případě, že léčba lerkanidipinem byla ukončena z důvodu vzniku otoků kotníků. Studie byla koncipována jako multicentrická a retrospekivně‑perspektivní.

Výsledky

V období od konce dubna 2012 do poloviny října téhož roku se studie zúčastnilo 27 lékařů (9 praktických lékařů, 9 internistů a 9 kardiologů) s celkovým počtem 378 zařazených nemocných (tři byli z následující analýzy pro nesplnění vstupních kritérií vyřazeni –  1× současné zařazení v jiné studii, 1× otoky kotníků z jiné příčiny a 1× kontraindikace užívání lerkanidipinu). V analyzované populaci bylo 195 mužů (52 %) a 180 žen (48 %) průměrného věku 60,28 ± 12,89 roku (medián 61 let; 22– 95 let).

Arteriální hypertenze byla u pacientů zařazených do sledování dia­gnostikována průměrně před 7,98 ± 7,26 lety (medián 6 let;1– 34 let). Nejčastěji se vyskytující komorbiditou byla jednoznačně obezita (42,4 %), metabolický syndrom (29,07 %) a diabetes mellitus 2. typu (26,13 %). V celkem 11 případech z 17 sledovaných komorbidit nebyl rozdíl v jejich výskytu mezi oběma pohlavími statisticky významný. Statisticky významné rozdíly byly zjištěny u ICHS, s tím, že vyšší incidence byla u mužů, podle očekávání byl vyšší i výskyt infarktu myokardu (p < 0,001) a revaskularizace pro ICHS (p < 0,001). Signifikantně četnější byla u mužů i obezita (p < 0,01) a metabolický syndrom (p < 0,001).

Před zařazením do studie pacienti užívali celkem 714 léčiv ze skupiny antihypertenziv a na každého pacienta připadalo průměrně 1,9 antihypertenziv. Nejčastěji byly komedikovány látky blokující systém RAAS (75,47 %, z čehož inhibitory ACE činily 48,8 %); diuretika užívalo 41,07 %), β‑blokátory 37,6 %, BKK jiné než lerkanidipin 26,13 % a jiné antihypertenzivum 10,13 % osob. Celkem bylo používáno 41 léčivých látek či jejich fixních kombinací, přičemž jednoznačně nejčastěji byl indikován perindopril (19,47 %) následovaný ramiprilem a amlodipinem (shodně 18,93 %), hydrochlorothiazidem (14,93 %), metoprololem (14,13 %) a indapamidem (10,13 %); veškerá další léčiva byla podávána u méně než 10 % hodnocených subjektů.

Během sledování se léčba výrazně změnila –  nemocní užívali celkem 930 léčiv a na jednoho nemocného připadlo 2,48 antihypertenziv. Nejvíce užívanými antihypertenzivy (po lerkanidipinu, jenž užívali všichni pacienti) byly opět látky blokující systém RAAS (63,20 %, z čehož inhibitory ACE činily 42,67 %), diuretika (39,2 %), β‑blokátory (35,47 %) a jiná antihypertenziva (10,13 %). Nejčastěji užívanou léčivou látkou byl nyní ramipril (17,7 %) následovaný perindoprilem (16,53 %), metoprololem a hydrochlorothiazidem (shodně 13,6 %) a indapamidem (10,13 %).

Účinnost antihypertenzní léčby

Hodnoty krevního tlaku v době před zahájením terapie lerkanidipinem činily průměrně 154,33 ± 13,83/ 93,46 ± 8,17 mmHg s me­diánem 150/ 95 mmHg a hodnota tepové frekvence činila průměrně 74,63 ± 8,92 tepů/ min s mediánem 76 tepů/ min. V době, kdy nemocní již lerkanidipin užívali alespoň jeden měsíc ± 2 týdny (první návštěva), byl zaznamenán výrazný pokles krevního tlaku, a sice v průměru na 137,79 ± 11,71/ 82,67 ±± 7,60 mmHg s mediánem 138/ 80 mmHg. Dosažení cílové hodnoty TK zachycuje tab. 1.

I navzdory dosaženému poklesu hodnot systolického TK v průměru o 16,54 ± 3,22 mmHg(p < 0,001) a diastolického TK o 10,79 ± 1,98 mmHg(p < 0,001) bylo zapotřebí u přibližně jedné pětiny nemocných přistoupit ke zvýšení zvolené dávky lerkanidipinu (19,73 %), a to prakticky shodnou měrou u mužů (19,49 %) i žen (20 %).

Druhá návštěva byla v souladu s protokolem studie plánována na období 3 ± 1 měsíc od první návštěvy. Při druhé návštěvě došlo k dalšímu poklesu (oproti první návštěvě) systolického TK v průměru o 5,87 ± 2,14 mmHg (p < 0,001) i diastolického TK o 3,63 ± 0,97 mmHg (p < 0,001). Zjištěné hodnoty TK zde odpovídaly v průměru hodnotám 131,92 ± 11,30/ 79,04 ± 6,83 mmHg s mediánem 130/ 80 mmHg. Uvedený pokles krevního tlaku byl statisticky vysoce významný (p < 0,001). Ve srovnání s první návštěvou zde bylo dosaženo cílových hodnot u vyššího počtu nemocných, a sice v 85,95 % –  signifikantně častěji byly dosaženy u žen –  88,7 vs 83,42 % (p < 0,01).

Pokles hodnot krevního tlaku v době první i druhé návštěvy byl oproti výchozím hodnotám před zahájením podávání lerkanidipinu statisticky i klinicky vysoce významný. Vývoj hodnot krevního tlaku zachycuje obr. 1.

Bezpečnost antihypertenzní léčby

Z hlediska sledované bezpečnosti je významné, že od předchozího užívání blokátorů kalciového kanálu bylo upuštěno nejčastěji kvůli výskytu otoků, výrazně méně šlo o palpitaci, bolesti hlavy či tinitus.

V období od zahájení studie do první návštěvy bylo při užívání lerkanidipinu zaznamenáno celkově 12 nežádoucích účinků u deseti nemocných (2,67 %). Ani v jednom případě však nešlo o nežádoucí účinek závažný nebo neočekávaný. Perimaleolární otoky se objevily pouze u čtyř nemocných; celkem čtyřikrát se také vyskytly návaly, třikrát bolest hlavy a jednou myalgie až křeče v nohou. Četnost i spektrum těchto příhod byly v souladu s údaji v platném SPC přípravku Kapidin^®.

Mezi první a druhou návštěvou byl počet nežádoucích účinků ještě nižší –  celkově šest případů u pěti nemocných (1,35 %). Opět šlo pouze o nežádoucí účinky nezávažné a očekávané –  dvakrát bolest hlavy, jednou návaly, jednou symptomatická hypotenze, jednou myalgie až křeče v nohou a jednou slabost.

Uvedená pozorování jsou plně v souladu s dosud publikovanými daty, ve kterých je výskyt perimaleolárních otoků při léčbě lerkanidipinem uváděn s četností 2– 12 %, tedy je nižší nebo srovnatelný s ostatními dihydropyridinovými zástupci druhé generace a jednoznačně nižší ve srovnání s prvogeneračním nifedipinem.

Z klinického hlediska je jistě zajímavý pohled na výskyt perimaleolárních otoků při léčbě lerkanidipinem. Při zahájení terapie lerkanidipinem uvádělo otoky 59 pacientů, z toho čtyři dosud neléčení, sedm léčených jinými antihypertenzivy než BKK a 48 pacientů léčených v minulosti BKK. Při hodnocení těchto 48 pacientů můžeme z odebrané anamnézy odhadnout, že u 20 pacientů mohla být příčina otoků kardiální (ICHS, st. p. IM, stav po revaskularizaci apod.). U zbývajících 28 pacientů lze předpokládat zvýšenou senzitivitu k výskytu perimaleolárních otoků při léčbě BKK. Při léčbě lerkanidipinem se u těchto pacientů otoky vyskytly pouze ve čtyřech případech. Pokud provedeme porovnání s nemocnými, kteří v anamnéze uvedli v minulosti užívané BKK (98 osob/ 26,13 %) a u kterých perimaleolární otoky vedly k jejich vysazení (48), pak výskyt otoků při léčbě lerkanidipinem byl významně nižší (p < 0,01). Podávání lerkanidipinu pro výskyt perimaleolárních otoků v rámci celé studie bylo ukončeno pouze u dvou nemocných při první návštěvě (0,53 %). Ti byli následně převedeni na léčbu telmisartanem + furosemidem, resp. na telmisartan + hydrochlorothiazid + moxonidin + atenolol.

Zjištěný příznivý bezpečnostní profil lerkanidipinu koresponduje i s dříve publikovanými výsledky studie LAURA [1] či se závěry studií IV. fáze klinického testování [2], případně metaanalýz [3]. Uvedený příznivý účinnostně‑bezpečnostní profil je významným předpokladem pro dobrou spolupráci nemocných [4], adherenci, která nicméně nebyla v rámci této studie hodnocena.

Limitace: pacienti byli polymorbidní a neintervenční charakter studie neumožňuje přesně určit původ otoků dolních končetin.

Závěr

Lerkanidipin podávaný již v minulosti léčeným i dosud neléčeným hypertonikům vedl k poklesu krevního tlaku v rozsahu obdobném v dosud publikovaných klinických studiích. Jeho podávání bylo nemocnými obecně dobře snášeno, o čemž svědčí nejen nulová incidence závažných či neočekávaných nežádoucích účinků, ale současně i nízký výskyt očekávaných nežádoucích účinků v čele s perimaleolárními otoky.

Doručeno do redakce 24. 3. 2014

Přijato po recenzi 8. 4. 2014

prof. MU Dr. Miroslav Souček, CSc.

www.fnusa.cz

miroslav.soucek@fnusa.cz