Penetrující poranění srdce –  přehled

Súhrn

Penetrující srdeční poranění je zatíženo vysokým rizikem úmrtí. Incidence poranění je v evropských zemích nízká (0,1 % všech přijatých traumat), bohužel 80– 94 % nemocných v jejich důsledku zemře dříve, než se jim dostane adekvátního ošetření, a to z důvodu srdeční tamponády nebo exsanguinace. V souvislosti s anatomickým uložením srdce je nejčastěji poraněna pravá komora srdeční následovaná komorou levou, pravou síní a poraněním odstupujících velkých cév. Souběžné poranění koronárních tepen je udáváno mezi 3 a 9 % případů. Pro přežití nemocných je zásadní jejich rychlé zajištění na místě nehody, monitorovaný transport a neodkladné provedení chirurgického ošetření. Průkaz perikardiální efuze (> 5 mm) pomocí echokardiografie nebo CT angiografie u penetrujícího hrudního traumatu je indikací k chirurgické revizi. Hemodynamická nestabilita, asystolie nebo elektromechanická disociace jsou nezávislými prediktory úmrtí nemocných, rovněž časové zpoždění mezi vznikem poranění a definitivním ošetřením přímo koreluje s prognózou nemocných. V souborech operovaných kardiochirurgickými pracovišti je udáváno 80– 100% přežití nemocných s jejich následnou plnohodnotnou integrací do normálního života.

Klíčová slova:
srdeční poranění –  penetrující poranění –  přehled

Úvod

Penetrující srdeční poranění se stále pojí s vysokým rizikem úmrtí. Incidence poranění je v evropských zemích velmi nízká (0,1 % všech přijatých traumat), nicméně 80– 94 % nemocných v jejich důsledku zemře dříve, než se jim dostane adekvátního ošetření, a to buď z důvodu srdeční tamponády anebo exsanguinace [1– 4]. Dominují bodná poranění (75– 80 %) před střelnými či sekundárními poraněními kostními úlomky v rámci tuhého hrudního traumatu [1,3]. První úspěšné ošetření srdečního poranění je připisováno německému chirurgovi Ludwigu Rehnovi, který v roce 1896 uzavřel stehem poranění pravé srdeční komory přístupem z anterolaterální thorakotomie. Nemocným byl 22letý Wilhem Justus, který byl poraněn nožem o dva dny dříve [5,6]. Rehn následně publikoval v roce 1907 z dnešního pohledu literární přehled výsledků nemocných ošetřených pro penetrující poranění srdce, kdy v souboru 124 nemocných popsal 60% mortalitu [7].

Anatomické poznámky

Přední část hrudníku je podstatně více exponována k potenciálnímu poranění srdce a velkých cév ve srovnání s jeho zadní části, která je více chráněna lopatkami a mohutnější muskulaturou [8,9]. Incidence poranění jednotlivých srdečních oddílů je ve vztahu s uložením srdce v hrudníku: pravá komora > levá komora > pravá síň > velké cévy > levá síň [9,10] (obr. 1). Až u 30 % případů může být poraněno více srdečních oddílů [8]. Poranění koronárních tepen je popisováno v 3– 9 % případů, nejčastěji je zasažen ramus interventricularis anterior [10,11]. Během dechových exkurzí se bránice zvedá až k úrovni spojnice obou prsních bradavek, z toho důvodu je třeba při penetrujícím poranění myslet i na možnost sdruženého thorakoabdominálního poranění. Jinými slovy, penetrující poranění směřující do oblasti tzv. hrudního okna je vždy suspektní pro poranění srdce, nelze však vyloučit poranění přicházející i mimo něj v závislosti na typu penetrujícího předmětu a jeho dráze (obr. 2) [8– 10]. Možné následky penetrujícího poranění srdce shrnuje tab. 1.

Stanovení dia­gnózy

Již podezření na srdeční poranění je velmi důležité pro rychlé a správné stanovení dia­gnózy. Klinické projevy poraněných mohou být modifikovány přidruženými poraněními [12]. Hemodynamická nestabilita je závažným příznakem, nicméně klinické známky popisované u srdeční tamponády (Beckova triáda –  distenze krčních žil, pulsus paradoxus, oslabení srdečních ozev) nemusí být plně vyjádřeny nebo mohou být zastřeny z důvodu hypovolemie nebo rozvinutého pneumotoraxu [8,9,13]. Pro potvrzení dia­gnózy je rozhodující průkaz perikardiální efuze, nejlépe pomocí transthorakální echokardiografie (TTE) [14]. Nález perikardiální separace větší než 5 mm je vysoce senzitivní (> 90 %) a specifický (> 99 %) pro srdeční poranění (obr. 3) [15]. Limitací spolehlivého vyšetření však může být špatná vyšetřitelnost z důvodu obezity nemocného nebo přítomnosti masivního fluidothoraxu [15,16]. Podobně lze postupovat na základě výsledku CT angiografie, která je dnes součástí protokolu závažného hrudního traumatu na odděleních urgentních příjmů [17]. Ta navíc zobrazí i další nitrohrudní patologie, včetně pleurálních (obr. 3) [18]. Ve srovnání s CT angiografií je výhodou bed‑ side TTE rychlost vyšetření, možnost provedení přímo na lůžku urgentního příjmu bez ohledu na hemodynamický stav nemocného [15– 17]. RTG snímek hrudníku k vyloučení pneumothoraxu nebo průkazu hemothoraxu nesmí zdržet indikaci revize, proto o něm lze uvažovat u hemodynamicky stabilních nemocných [18]. Pro penetrující poranění neexistuje specifický EKG obraz. EKG známky ischemie mohou upozornit na přidružené koronární postižení, podobně lze očekávat následně vzestup myokardiálních enzymů. Nicméně vzhledem k riziku maligních arytmií je nutná kontinuální monitorace EKG [12,18].

Přednemocniční management

Čas je rozhodujícím faktorem v managementu srdečního poranění. Na místě poranění je zaveden žilní vstup, zajištěny a monitorovány vitální funkce a nemocný je avizován a přímo transportován do traumacentra. Cizí předměty z hrudníku se neodstraňují, pouze se zajistí proti možnému pohybu. Oběhová nestabilita je indikací k volumové náhradě a podání vazopresorů, které pozitivně ovlivní srdeční plnění u hypovolemie či srdeční tamponády. Navíc je třeba myslet i na možnost tenzního pneumothoraxu, který si vyžaduje zavedení hrudního drénu. Cílem je udržení alespoň hraničních perfuzních tlaků a oxygenace během transportu [10,12]. Provedení perikardocentézy v přednemocniční péči není doporučováno, lze o ní uvažovat v případě penetrujícího poranění s refrakterní srdeční zástavou či event. z důvodu dlouhého dojezdového času [8,12]. Perikardocentéza ze subxifoideálního přístupu vyžaduje určitou zkušenost, je zatížena rizikem závažných komplikací a navíc dochází k ucpání zavedeného tenkého drénu nebo aspirační jehly krevními koaguly [10,12].

Nemocniční management srdečního poranění

Penetrující srdeční poranění vyžaduje revizi na operačním sále. Na oddělení urgentního příjmu je pokračováno v podpoře a monitoraci vitálních funkcí a vše směřuje k verifikaci srdečního poranění, a to nejlépe přímo na lůžku provedeným TTE, event. pomocí CT angiografie [16,17]. Průkaz perikardiální efuze > 5 mm u penetrujícího hrudního traumatu je indikací k chirurgické revizi [15,16,18]. U kritických nemocných při průkazu srdeční tamponády lze provést pod TTE kontrolou perikardiální drenáž, která, pokud vede ke zlepšení hemodynamického stavu, umožní provést chirurgickou revizi na operačním sále [18]. V opačném případě je indikováno provedení emergentní thorakotomie přímo na lůžku urgentního příjmu [3,12]. Thorakotomie vedená IV. mezižebřím vlevo umožňuje evakuaci perikardiální tamponády, dočasné zastavení krvácení digitální kompresí, naložením svorky nebo zavedením Foleyova katetru, dále umožnuje přímou srdeční masáž a zvýšení perfuzních koronárních cerebrálních tlaků po naložení svorky na descendentní aortu [19– 21]. Definitivní ošetření by mělo následovat po transferu nemocného na operační sál. Indikace emergentní thorakotomie shrnuje tab. 2 [10,19].

V centrech s kardiochirurgickým zázemím je definitivní ošetření prováděno ze střední podélné sternotomie. Důvodem je optimální přístup k srdci a velkým cévám, dále možnost napojení nemocných na mimotělní oběh a také možnost ošetření i dalších nitrohrudních orgánů z jednoho přístupu. Potřeba rozšiřovat tento přístup je minimální ve srovnání s anterolaterální thorakotomií, která je vedena IV. nebo V. mezižebřím nejčastěji vlevo [1]. U 1/ 4 nemocných je však anterolaterální thorakotomii nutno rozšířit o další přístup k dosažení definitivního ošetření (druhostranná thorakotomie/ sternotomie) [2,10]. Srdeční poranění je ošetřeno polypropylenovými stehy přes perikardiální nebo teflonové podložky (obr. 4) [10– 12]. Poranění koronárních tepen vyžaduje jejich podvaz a přemostění pomocí žilních nebo tepenných bypassů [10,22]. Asi u 2 % nemocných je třeba napojení na mimotělní oběh, především v případě vícečetných poranění, poranění koronárních tepen nebo chlopenního aparátu [12,22].

Prognóza nemocných

Literárně je udáváno přežití nemocných mezi 3 a 84 %. Široké rozmezí je dáno nehomogenitou souborů, co se týká typů srdečního poranění, četnosti a tíží přidružených poranění a také následného managementu [5,10,22]. Hemodynamická nestabilita, asystolie nebo elektromechanická disociace při příjmu nemocných jsou nezávislými prediktory jejich úmrtí [23,24]. Naopak zachování sinusového rytmu je spojeno s dobrou prognózou nemocných, a to i u nemocných s nízkou vstupní hodnotou GCS (Glasgow coma scale) [24]. Rovněž čas potřebný k definitivnímu ošetření koreluje přímo s prognózou [5,10,22]. V souborech nemocných revidovaných na kardiochirurgických pracovištích je udáváno 80– 100% přežití [22]. I když se jedná již o selektovanou skupinu nemocných, jedná se o podstatný argument pro primární směřování těchto nemocných do traumacenter s kardiochirurgickým zázemím.

Závěr

Ačkoli je incidence penetrujících srdečních traumat v naší populaci velmi nízká, postiženi jsou především nemocní v produktivním věku v důsledku kriminálního nebo suicidiálního násilí. Správné vyhodnocení typu poranění, zajištění a rychlý transport nemocných a především neodkladné provedení chirurgické revize významně zvyšují šance nejen na přežití, ale i na následný návrat poraněných do plnohodnotného života. Mortalita nemocných se odvíjí od závažnosti srdečního poranění, hemodynamického stavu nemocných, přidružených poranění a časové prodlevy definitivního ošetření. Současný model těsné spolupráce mezi záchrannou službou a oddělením urgentního příjmu zahrnující avizování typu poranění minimalizuje časovou prodlevu definitivního ošetření, zvláště pokud součástí příjmového týmu je přivolaný echokradiografista a kardiochirurg.

Doručeno do redakce: 17. 11. 2014

Přijato po recenzi: 27. 11. 2014

MUDr. Martin Šimek, Ph.D.

www.fnol.cz

martin.simek@fnol.cz