Resekce pankreatu pro metastázy karcinomu ledviny

Súhrn

Východiska:
Pro adenokarcinom ledviny je typická častá tvorba pozdních metastáz, přičemž metastázy do pankreatu jsou velmi zřídkavé. V období 2004– 2008 bylo na Klinice transplantační chirurgie IKEM provedeno 87 resekcí pankreatu pro nádor. Z tohoto počtu byla u čtyř pacientů histologicky verifikována metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny. Cílem této práce bylo shrnout formou krátkých kazuistik naše zkušenosti s chirurgickou léčbou metastáz adenokarcinomu ledviny do pankreatu.

Pozorování:
Doba od operace primárního tumoru ledviny byla 10, 11, 15 a 16 let. U všech pacientů byla předoperačně vyloučena generalizace onemocnění. Z operačních výkonů byla jednou provedena totální pankreatektomie, dvakrát subtotální pankreatektomie a jednou kaudální resekce pankreatu. V resekátu byla přítomna jedna metastáza u dvou pacientů, u jednoho dvě metastázy a u jednoho mnohočetná metastatická ložiska. Pooperační průběh byl u všech pacientů bez chirurgických komplikací. Všichni pacienti žijí s dobou přežití od operace 7, 23, 26 a 52 měsíců. Ani u jednoho pacienta nedošlo k recidivě metastáz primárního onemocnění.

Závěr:
Sledování pacientů s anamnézou adenokarcinomu ledviny je vhodné provádět doživotně. Vzhledem k nízké odpovědi adenokarcinomu ledviny a jeho metastáz na onkologickou léčbu představuje resekce pankreatu v případě časného záchytu metastáz a při vyloučení generalizace onemocnění bezpečnou metodu léčby.

Klíčová slova:
nádory ledvin –  metastázy –  pankreas – resekce metastázy

Úvod

Karcinom ledviny představuje 2% všech maligních nádorů v dospělosti. Maximum výskytu je v 6. a 7. dekádě a častěji postihuje muže. V roce 2006 bylo v NOR hlášeno 2 603 nových případů, čímž se řadíme na první místo na světě. Pro konvenční renální karcinom (světlobuněčný) je typická tvorba metastáz jak synchronních, tak metachronních. Nejčastější lokalizací generalizace jsou plíce, kosti, játra a mozek. Vzácnou lokalizací jsou metastázy do pankreatu, které se vyskytují v 1,5–3% případů [1]. Prognóza generalizovaného onemocnění je špatná. Pětileté přežití se pohybuje mezi 16 a 20% [2]. Vzhledem k chemo  a radiorezistenci karcinomu ledviny má chirurgická terapie stěžejní roli jak v terapii primárního tumoru, tak i v léčbě pokročilého onemocnění. Nové možnosti cílené bio­logické léčby jsou slibné, nicméně signifikantní prodloužení přežití je statisticky nevýznamné a je pouze v řádu měsíců [3]. V období 2004–2008 bylo na Klinice transplantační chirurgie IKEM provedeno 87 resekcí pankreatu pro nádor. Z tohoto počtu byla u čtyř pacientů histologicky verifikována metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny. Cílem této práce je shrnout formou krátkých kazuistik naše zkušenosti s chirurgickou léčbou metastáz adenokarcinomu ledviny do pankreatu.

Kazuistiky

Kazuistika 1

Pacientka, 66 let, po pravostranné nefrektomii pro karcinom ledviny T2, N0, M0 před 15 lety. Nebyla již dispenzárně sledována. Byla vyšetřována na interním oddělení pro elevaci jaterních testů. Dle výsledků zobrazovacích metod byla suspekce na metastázu karcinomu ledviny do pankreatu nebo primární tumor pankreatu bez známek generalizace. Oba nálezy byly indikací k resekci. U pacientky jsme provedli totální pankreatektomii. V resekátu bylo mnohočetné metastatické postižení s velikostí metastáz od 1,5 do 3,5cm v průměru. Histologicky obraz všech metastáz odpovídal konvenčnímu světlobuněčnému karcinomu ledviny. Operace a pooperační průběh byly bez komplikací, pacientka byla propuštěna devět dní po operaci. Vzhledem k totální pankreatektomii došlo k rozvoji pooperačního diabetu mellitu. Pacientka je 52 měsíců od operace bez známek recidivy maligního onemocnění.

Kazuistika 2

Pacient, 59 let, byl 16 let po pravostranné nefrektomii pro karcinom ledviny T3, N0, M0. Při dispenzárním vyšetření byla zachycena dvě ložiska pankreatu, suspektní metastázy. Pacient byl bez známek generalizace (CT břicha a hrudníku, scintigrafie skeletu). Provedli jsme subtotální pankrea­tektomii. Operace proběhla bez komplikací. V resekátu byly histologicky verifikovány dvě metastázy světlobuněčného karcinomu ledviny o velikosti 20 a 30mm (obr. 1–3). Pooperační období bylo komplikováno kardiální insuficiencí při hyperhydrataci. Po zaléčení byl pacient propuštěn 17 dní po operaci. Diabetes mellitus na terapii inzulinem měl pacient již předoperačně. Toho času je 26 měsíců od operace bez známek recidivy maligního onemocnění.

Kazuistika 3

Pacientka, 52 let, byla 11 let po pravostranné nefrektomii pro karcinom ledviny T2, N0, M0. Při dispenzární kontrole bylo zachyceno ložisko kaudy pankreatu, suspektní metastáza. Generalizace byla vyloučena. Provedli jsme resekci kaudy pankreatu. V resekátu byla histologicky verifikována metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny velikosti 21mm. Operace a pooperační průběh byly bez komplikací. Pacientka byla propuštěna 11. den. Je sedm měsíců od operace bez známek recidivy maligního onemocnění.

Kazuistika 4

Pacientka, 70 let, byla 10 let po levostranné nefrektomii pro karcinom ledviny T2, N0, M0. Pacientka již nebyla dispenzárně sledována. K vyšetřování vedly klinické příznaky (tlaková bolest v epigas­triu, anemizace, elevace jaterních testů). Na zobrazovacích vyšetřeních bylo nalezeno solitární ložisko těla pankreatu, bez známek generalizace. Provedli jsme subtotální pankreatektomii. V resekátu byla histologicky verifikována metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny velikosti 30mm. Operace a pooperační průběh byly bez komplikací. Pacientka byla propuštěna 16 dnů po operaci. Je 23 měsíců od operace bez známek recidivy maligního onemocnění.

Diskuze

Sekundární tumory pankreatu jsou vzácné a tvoří asi 2% případů [4]. Nejčastějším primárním nádorem metastazujícím do pankreatu je karcinom ledviny [5]. Mezi hlavní symptomy patří bolest v epigastriu, anemizace a obstrukční ikterus [5]. Předoperační diagnostika je založena na zobrazovacích metodách. Typickým obrazem svědčícím pro metastázu karcinomu ledviny na CT, MR nebo případně angiografickém vyšetření je hypervaskularizovaný tumor, zatímco primární tumory jsou většinou hypovaskulární [6].

V posledních desetiletích došlo s rozvojem perioperační intezivní péče a s propracováním chirurgické techniky pankreatobiliární chirurgie k významnému poklesu morbidity a mortality po resekcích pankreatu [7–8]. Vzhledem k nízké odpovědi adenokarcinomu ledviny a jeho metastáz na onkologickou léčbu představuje resekce pankreatu v případě časného záchytu metastáz a při vyloučení generalizace onemocnění bezpečnou metodu léčby. Dvouleté a pětileté přežití takto léčených pacientů činí 78% a 65% [5]. Jak je patrno i z našich výsledků, metastázy pankreatu vznikají i mnoho let po odstranění primárního tumoru. Proto k zachycení metastáz v operabilním stadiu je dlouhodobé sledování pacientů s anamnézou adenokarcinomu ledviny vhodné [9].

Závěr

Sledování pacientů s anamnézou karcinomu ledviny je vhodné provádět doživotně. Bezpečnou metodou léčby je v případě časného záchytu těchto metastáz resekce pankreatu. Z hlediska celkového přežití mají největší benefit nemocní operovaní s radikálním záměrem. Jako velmi důležité faktory pro prodloužení přežití jsou bezpříznakové období (disease free survival) od nefrektomie delší než rok, celkový stav nemocného (performance status) a počet metastáz [10–11]. Pro správný léčebný postup je nevyhnutelný multidisciplinární tým.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, pruducts, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Martin Varga
Klinika transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
e-mail: mavg@ikem.cz