Nové pohledy moderní medicíny na léčbu pomocí kmenových buněk, její praktické a etické důsledky

Súhrn

V poslední době se jednou z velkých nadějí v léčbě rakoviny stává terapie pomocí ES buněk. Objev izraelských lékařů ukazuje, že právě ES buňky mohou být jedním ze skrytých mechanizmů vzniku nádorového onemocnění. Svou hypotézu popisují na kazuistice izraelského chlapce, který od narození trpěl Ataxia teleangiectasia. Po čtyřech letech, kdy pacientovi byly do spinálního kanálku implantovány nervové ES buňky, se u mladého pacienta projevila nádorová progrese. Analýza DNA nádorové tkáně však ukázala, že neodpovídá DNA pacienta, nýbrž má původ z aplikovaných ES buněk pocházejících od více než dvou dárců. Vzhledem k tomu, že v humánnní medicíně je terapie pomocí ES buněk teprve v počátcích, je nutné ji prověřit značným počtem auditovaných klinických testů, aby se předešlo nežádoucím vedlejším účinkům zhoubného bujení. Prezentovaný článek dále přináší úvahu o etičnosti používání ES buněk z pohledu křesťanství a judaizmu. Izraelské zdravotnictví k řešení těchto otázek čerpá z tradičního judaizmu. Judaizmus definuje jedince jako člověka, pokud je schopen samostatné existence, na rozdíl s lidským zárodkem, který je stále přímo závislý na životě své matky. Proto v otázkách záchrany života, včetně léčby umožňující zlepšení životních možností jedince, je léčba pomocí ES buněk judaizmem tolerována, jelikož jednoznačně upřednostňuje živého a soběstačného jedince před shlukem embryonálních buněk. Na druhou stranu je jasné, že veškeré tyto zákroky musí mít svá zásadní pravidla a etické normy. V Izraeli je výzkum na ES buňkách povolen, a to na těch, které byly získány v průběhu neúspěšné léčby plodnosti pomocí umělého oplodnění.

Klíčová slova:
ES buňky –  Ataxia teleangiectasia (AT) –  rakovina –  zhoubné bujení –  léčba –  etika –  judaizmus

Nepřiměřený nárůst rakovinných onemocnění v posledních letech přivedl moderní medicínu ke zcela převratným poznatkům v odhalování vlivů, které tato onemocnění vyvolávají, jako jsou například průmyslové zplodiny znečišťující životní prostředí, v zemědělství používaná hnojiva kontaminující potraviny, sluneční UV-záření a samozřejmě genové mutace. Jednou z nadějí v léčbě této zákeřné nemoci se stala léčebná terapie pomocí tzv. kmenových buněk, v odborné literatuře též známých pod pojmem „Stem Cells“. V poslední době se podařil izraelským lékařům z Sheba Medical Center u Tel Avivu mimořádný objev. Zjistili, že právě kmenové buňky mohou být oním skrytým mechanizmem ve vzniku samotného nádorového onemocnění. Toto zjištění způsobilo doslova poprask a ostrou diskuzi ve všech vědeckých komunitách a nutí vědce a lékaře k přehodnocení současných vědeckých trendů a léčebných postupů.

V rámci léčby rakoviny krve a lymfy byly zpočátku používány kmenové buňky pocházející z kostní dřeně a zodpovídající za produkci krevních buněk. V posledních letech však na scénu moderní medicíny vstoupily pojmy vzbuzující obrovskou naději v léčbě dosud zatím neléčitelných nemocí – „embrionální kmenové buňky“, ES buňky (Embryonic Stem Cells), které produkují embrya v raném vývojovém stadiu, a „nervové kmenové buňky“ (nervové ES buňky), které jsou izolovány z embryonálního mozku. Nejnovější objev izraelských lékařů však nabízí nový pohled na další smysl a směr ve výzkumu používání kmenových buněk k léčbě nádorových onemocnění. Poslední vědecké poznatky, které byly sumarizovány na Oddělení molekulární bio­logie v Centru pro výzkum rakoviny v Sheba Medical Center, svědčí o tom, že v samotných rakovinných buňkách ještě existují i takzvané „nádorové kmenové buňky“, jež svou charakteristickou neomezenou možností samoreplikace spouštějí mechanizmus nádorové progrese. Proto případná identifikace těchto buněk otevře nový obzor v účinném hledání nových léčebných prostředků a postupů, které přímo neutralizují jejich vliv na mechanizmus nádorového bujení.

Kazuistika izraelského chlapce

Vědci z Sheba Medical Center u Tel Avivu, pod vedením profesora Gideona Rechaviho, nedávno prezentovali v prestižních vědeckých časopisech PloS MEDICINE a Nature nejnovější zjištění v terapii rakoviny [1–2]. Ve zmíněných článcích kolektiv přináší kazuistiku izraelského chlapce, který podstoupil v rámci klinické studie léčbu pomocí nervových ES buněk a v jejím důsledku u něho nečekaně došlo ke vzniku nádorového onemocnění.

V kazuistice se konkrétně jedná o 16letého chlapce z centrální části Izraele, který od narození trpěl vzácnou imunodeficitní nemocí zvanou Ataxia teleangiectasia neboli progresivní mozečková ataxie, která je projevuje defektní schopností opravovat zlomy molekuly DNA. Vedle defektu buněčné i humorální imunity postižené děti trpí také mozečkovou ataxií, tj. poruchou udržení rovnováhy a koordinace pohybů, svalovou atrofií, teleangiektáziemi, tj. rozšířením cév na kůži a sliznicích.

Chlapec podstoupil experimentální léčbu v Moskvě. Zde mu byly do spinálního kanálku injekčně implantovány nervové ES buňky. Mladý pacient poté pokračoval v ošetřování a doléčení v rámci izraelského zdravotnictví, avšak po čtyřech letech si začal stěžovat na nesnesitelné bolesti hlavy. Vyšetření MRI prokázalo, že u pacienta v oblasti spinálního kanálku u mozkového kmene, tj. přesně tam, kde mu byly před čtyřmi lety injekčně aplikovány nervové ES buňky, vzniklo zhoubné nádorové bujení. Podrobná analýza DNA však překvapivě ukázala, že DNA nádorové tkáně neodpovídá DNA pacienta, nýbrž pochází z aplikovaných ES buněk. K údivu lékařů další podrobná analýza odhalila, že implantované nervové ES buňky pocházejí dokonce od několika jedinců, což znamená, že mladému pacientovi byl aplikován „koktejl“ buněk pocházejících z několika embryí, a to více než dvou (obr. 1)!

Léčba nervové tkáně pomocí nervových ES buněk je považována za jednu z velkých nadějí současné medicíny. Přes­to je nutné si uvědomit, že tento postup je teprve v počátcích a nedisponuje jednoznačně průkaznými výsledky, které by potvrdily efektivitu a bezpečnost této léčby. K tomu, aby tento postup mohl být standardně aplikován v humánní medicíně, musí projít mnohem hlubšími a kompetentnějšími auditovanými klinickými testy, čímž se předejde nežádoucím vedlejším účinkům, jako například zmíněnému nádorovému bujení. Také starší vědecké publikace referují o tom, že i v rámci léčebného postupu se standardně implantovanou kostní dření se objevily vzácné případy rakoviny krve. Následující laboratorní testy prokázaly, že původ rakoviny byl v použitých kmenových buňkách kostní dřeně, avšak tyto případy zhoubného onemocnění jsou ve srovnání s aplikací nervových ES buněk velmi ojedinělé.

Současné poznatky a prognózy ve výzkumu kmenových buněk

V současném výzkumném projektu se snaží izraelští lékaři z Sheba Medical Center vysvětlit podstatu existence nádorových kmenových buněk pomocí testů, které se uskutečňují na samotných tkáních odebraných z nádorových ložisek pacientů trpících rakovinou prsu, krve, kůže a mozku [3]. Cílem tohoto výzkumu je identifikovat v nádorových buňkách buňky jiné, které vstupují do mechanizmu vývoje nádorového bujení.

Lékaři se mimo jiné pokoušejí vysvětlit, proč jsou například určité lokality lidského těla ve srovnání s ostatními citlivější k vývoji nádorových onemocnění nebo proč je rakovina tlustého střeva běžnější ve srovnání s počtem onemocnění rakovinou střeva tenkého.

Byl zjištěn také rozdíl v rakovinném onemocnění mezi dětskými a dospělými pacienty. Spočívá v tom, že u dětí se většina těchto nemocí vyvíjí v cévní soustavě, což je způsobeno počtem mutací poškozujících normální plodový (fetální) vývoj. To znamená, že se první degenerační přeměna raných krevních buněk (pronormoblastů) v buňky nádorové děje již v plodovém stadiu vývoje jedince. Naproti tomu u dospělých pacientů zmíněné mutace probíhají v buňkách již vyvinutých funkčních orgánů. V současném projektu se izraelští lékaři z Sheba Medical Center snaží identifikovat kmenové buňky zodpovídající za progresi zhoubného bujení a k nim vyvinout vhodné léky, které umožní zástavu růstu zhoubných nádorů.

Původní implantace kostní dřeně si již našla svou náhradu v implantaci kmenových buněk pocházejících z pupečníkové krve. Ta se díky svému nezbytnému využívání stala velmi vzácnou a žádanou surovinou, přestože kmenové buňky je možné technicky izolovat i z jiných orgánů v těle, avšak s velkými obtížemi. Například nyní lze úspěšně nahradit drahé a bolestivé plastické operace v rámci kosmetické regenerace stárnoucí pleti za použití kmenových buněk, které byly získány z odsáté tukové tkáně jedince.

I přesto byl jen několika málo klinickým projektům vedeným předními nadnárodními bio­technologickými společnostmi schválen výzkum humánní terapie za pomoci nervových ES buněk poté, co byly doloženy výsledky zajišťující bezpečnost a efektivnost této léčby! Takto stanovená mezinárodní kritéria zajišťují, že kmenové buňky určené k léčbě mají zaručenou kvalitu s porovnáním s těmi, které byly použity na moskevské klinice v léčbě izraelského pacienta.

„Cestovní kanceláře“ za kmenovými buňkami

Nadějné používání kmenových buněk v humánní léčbě položilo v posledních letech základ zcela novému „turistickému odvětví“ dávajícímu naději pacientům z různých koutů světa na „žádané a snadné uzdravení“. Tyto nové cestovní kanceláře zprostředkovávají léčbu převážně v zemích třetího světa, kde jsou náklady na terapii nesrovnatelně nižší. Ovšem ne všechny léčebné postupy jsou v těchto zemích vedeny v duchu etických zásad a pod odborným lékařským auditem. Pacienti, kteří jsou ochotni těchto služeb využít za účelem záchrany svého života, podstupují určité riziko, že jejich léčba může proběhnout v rámci neověřených klinických projektů. Mezinárodní zdravotnická organizace WHO dokonce vydala soupis zemí, jako jsou Čína, Tchaj wan, Indie a Malajsie, které své léčebné zákroky, včetně etických kritérií, nepředkládají k žádnému mezinárodnímu lékařskému auditu. Těmto zemím by se měli pacienti raději vyhýbat, jelikož zdejší léčba může představovat dvě základní nebezpečí:

1. Může se jednat o nekvalitně vybavené kliniky s nedostatečně zaškoleným odborným personálem.
2. Může se naopak jednat o špičkově vybavené kliniky s vysoce kvalifikovanými lékaři, kteří ke své odbornosti dospěli na základě legálních mezinárodních stipendií, ale tím, že v těchto zemích je možné beztrestně využívat nízké ekonomické a sociální situace žen, které jsou za nízký poplatek ochotny sloužit jako „živé inkubátory“ a stimulovanými potraty produkovat surovinu zvanou „embryonální kmenové buňky“, lze bezpochyby tuto léčbu považovat za zcela neetickou a v rozporu s lidskou morálkou!

Lze vůbec považovat používání embryonálních kmenových buněk za etické?

Vědecký výzkum a léčba pomocí ES buněk v poslední době vzbuzuje vášnivé diskuze, ale i spory v otázce morálnosti používání této „suroviny“, která je ve své podstatě získávána z „nenarozených dětí“. Dřívější vláda George Bushe ve Spojených státech amerických zcela zastavila federální dotace na výzkum ES buněk. Ty však byly s nástupem nového prezidenta Baraka Obamy po osmi letech obnoveny. Existuje však stále řada západních zemí, které z etických důvodů tento výzkum nepodporují, jako například Rakousko, Bulharsko, Německo, Irsko, Itálie a Litva. V Izraeli je výzkum na ES buňkách povolen, a to na těch, které byly získány v průběhu neúspěšné léčby neplodnosti pomocí umělého oplodnění.

Rozdíl v interpretaci etického a morálního pojetí těchto otázek v jednotlivých zemích může být dán i vlivem historickým a náboženským, který přímo či nepřímo ovlivnil morální a etické cítění jednotlivých národů. Křesťanství například jednoznačně považuje lidský zárodek i v nejranějším stadiu jeho vývoje za hotovou a bezbrannou lidskou bytost a zakazuje jakoukoliv manipulaci s jeho tkání. Proto je v kruzích, ke kterým patří i bývalý prezident USA George Bush, tato manipulace označována za vraždu! Naproti tomu pohled judaizmu na tento způsob výzkumu a léčby je mnohem sofistikovanější. Izraelské zdravotnictví při řešení těchto citlivých etických otázek čerpalo z tradičního judaizmu. Na základě interpretace starozákonního metaforického stvoření již dospělých bytostí Adama a Evy definuje judaizmus jedince jako člověka až od chvíle, kdy je schopen samostatné existence. V tom je rozdíl proti lidskému zárodku, který je stále přímo závislý na životě své matky, a to dýcháním, výživou, imunitním systémem. Mišna, což je rabínský komentář Starého zákona sepsaný před dvěma tisíci lety, nedefinuje lidský zárodek v prvních 40 dnech jeho vývoje jako lidského jedince. Proto je v otázkách záchrany života, včetně léčby umožňující zlepšení životních možností jedince (u nemocí jako Parkinsonova, Alzheimerova, diabetes či jiné genetické nemoci) léčba pomocí ES buněk judaizmem tolerována, jelikož jednoznačně upřednostňuje živého a soběstačného jedince před shlukem embryonálních buněk. Na druhou stranu je jasné, že veškeré tyto zákroky musí mít svá zásadní pravidla a za zlepšení životních podmínek nelze považovat například kosmetické regenerace stárnoucí pleti žen ze západních států ES buňkami, které byly získány stimulovanými potraty u chudých afrických a asijských žen.

Člověk si ve své podstatě někdy není schopen sám najít relevantní odpověď na podobné otázky, a proto nám sama příroda ukazuje své hranice. Podobně tomu bylo před 30 lety, kdy začaly vášnivé diskuze kolem klonování organizmů. Na jedné straně někteří vědci slibovali pomocí klonování obohatit lidskou populaci o generaci Mozartů, Einsteinů, Freudů a dokonce i stáda krav s rekordní dojivostí, na druhé straně však stála skupina myslitelů a moralistů, kteří lidstvo varovali před možným zneužitím těchto vědeckých poznatků k vytváření nových Hitlerů a Stalinů. Avšak sama příroda dala lidstvu v posledním desetiletí najevo svou odpověď: podařilo se již vytvořit první klony u vývojově vyšších živočichů, jako myši a ovce Dolly. Ukázalo se však, že klony trpí nevysvětlitelným procesem rychlejšího stárnutí, a tím se veškeré další spekulace o využití či zneužití klonování lidstvem staly nerelevantní. Podobně je to i se současným objevem izraelských vědců, jehož výsledky varují před představou, že kmenové buňky mohou sloužit jako všelék a do pacientů je možné libovolně „vstřikovat“ různé výtažky z embryí s tím, že tělo si s léčbou samo poradí. Jen klinicky ověřené studie založené na etických kodexech mohou sloužit k dalšímu vývoji způsobů léčby nádorových či genetických onemocnění.

Článek je věnován nejnovějším poznatkům izraelské medicíny, které byly v posledních měsících prezentovány v prestižních vědeckých časopisech Nature a PloS Medicine.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.
The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, pruducts, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Samuel Abramson, DVM, Ph.D.
Department of Virology
Kimron Veterinary Institute
The Israeli State Veterinary Services and Animal Health P.O.B. 12
502 50 Bet Dagan
State of Israel
e-mail: samuel.abramson@mail.huji.ac.il