Septické komplikace intravenózních portových systémů – kazuistiky a přehled literatury

Súhrn

Dlouhodobé zajištění žilního přístupu (VAD) u onkologických pacientů je základním postupem v současné léčbě. Mimo jeho nezpochybnitelných výhod je spojeno se zvýšeným rizikem infekčních komplikací, od prosté kolonizace po katetrovou sepsi. Rozhodnutí o záchraně či extrakci VAD v případě septické komplikace závisí na klinickém stavu pacienta, lokalizaci infekce (místo vstupu, katetr nebo kapsa), původci infekce a komplikacích (např. endokarditida, septická embolizace, osteomyelitida a další). Autoři předkládají kazuistiky 5 portových sepsí z jejich pracoviště z roku 2011 (tj. 4,46 % z celkového počtu 112 zavedených portů). Ve druhé části rekapitulují současné literární údaje týkající se prevence a léčby infekčních komplikací v souvislosti s dlouhodobým zajištěním žilního přístupu u onkologických pacientů.

Klíčova slova:
nitrožilní vstupy – katetrové infekce – prevence a léčba – onkologie

Úvod

Onkologická léčba současnosti je ve většině případů složitá a kombinuje více léčebných přístupů – chirurgii, ozařování, chemoterapii a biologickou léčbu. Vzhledem k opakovanému a často vysokému počtu cyklů chemoterapie a s tím souvisejících krevních odběrů roste zátěž na žilní systém. I po ukončení aktivní protinádorové terapie dochází k nitrožilním aplikacím v podobě infuzí, transfuzí, výživy, analgetik a antibiotik. V dnešní době je nezpochybnitelné řešit vstup do žilního systému dlouhodobými systémy, mezi kterými převažují periferně zaváděné centrální žilní katetry (PICC) a podkožně implantované intravenózní porty [2,3,11]. Indikace typu dlouhodobého zajištění žilního přístupu v onkologii se řídí předpokládanou délkou podávání léčby, klinickým stadiem nemoci a odhadem možného vývoje. Do předpokládané doby léčby 3–6 měsíců se nejlépe hodí a jsou indikované PICC. V případě léčby delší než 6 měsíců u pacientů primárně generalizovaných a/nebo s pokročilým onkologickým onemocněním, případně jeho recidivou, je standardem implantace podkožních intravenózních portových systémů.

Používání dlouhodobých žilních vstupů u onkologických pacientů výrazně zkvalitnilo celkovou léčbu, jsou komfortnější, okamžitě použitelné v akutních situacích a při správném ošetřování prakticky s nevyčerpatelnou životností. Zároveň vyžadují od ošetřovatelského personálu pečlivý a precizní přístup k ošetřování. Vzhledem k vyústění do centrálního žilního řečiště hrozí vysoké riziko infekčních komplikací, které mohou zásadním způsobem zkomplikovat léčbu pacientů. Toto riziko je navíc zvýrazněno sníženou obranyschopností vyvolanou primárně onkologickým onemocněním, jeho léčbou a dalšími vlivy (stav výživy).

V předkládaném článku bychom chtěli prezentovat kazuistiky septických portových komplikací u onkologických pacientů během roku 2011 na našem pracovišti. V další části článku přehledovou formou předkládáme současné literární znalosti o výskytu a řešení infekčních komplikací dlouhodobých žilních přístupů.

Kazuistika 1

Žena narozená 1974, v osobní anamnéze defekt komorového septa bez operace. Onkologicky je léčena od roku 2003 s dia­gnózou karcinomu prsu. Po operaci absolvovala adjuvantně chemoterapii a radioterapii. Při pravidelné dispenzární kontrole byla zjištěna v březnu 2007 generalizace do skeletu. V následujících 3 letech podstoupila 3 linie chemoterapie a biologické léčby. V březnu 2010 bylo dosaženo stabilizace nemoci. Po roce bez onkologické léčby byla v březnu 2011 diagnostikována progrese nálezu s generalizací do uzlin mediastina a retroperitonea. V dubnu 2011 byla podána první série chemoterapie pegylovaným doxorubicinem a 14. 4. 2011 zaveden podkožní intravenózní port. Přibližně za týden po zavedení (22. 4. 2011), ještě před jakoukoliv manipulací s portem, se náhle objevily zimnice a vzestup teploty nad 39 °C. Pacientka byla vyšetřena ambulantně; klinicky bez známek infekčního fokusu a bez poruchy orgánových funkcí a známek septického stavu. Laboratorně bylo CRP 34 mg/l a prokalcitonin (PCT) 0,7, byly odebrány hemokultury z portu a periferní žíly a zahájena aplikace amoxicilinu s klavulanátem per­orálně 625 mg à 8 hod ambulantně. Další den při plánované kontrole byla pacientka klinicky bez vývoje, teploty ještě přes 38 °C, bez zimnic. Třetí den po začátku obtíží byl v odběrech patrný vzestup CRP na hodnotu 289 a PCT 3,8, trvají febrilie přes 38 °C. Hemokultury byly předběžně pozitivní s bližším dourčením další den. Pacientka i přes poučení trvala na ambulantním postupu, pokračovalo se proto v již zahájené ATB terapii. Čtvrtý den byl v hemokultuře z portu dodatečně diagnostikován Staphylococcus aureus s dobrou citlivostí na oxacilin a hemokultura z periferie byla negativní. Pacientce byla vysvětlena nutnost změny ATB na nitrožilní formu a v léčbě bylo nadále pokračováno za hospitalizace oxacilinem 1 g à 6 hod cestou portu. Již následující den po zahájení terapie oxacilinem byla afebrilní, bez zimnic a bez klinických známek sepse. Kon­trolní CRP po 4 dnech terapie oxacilinem pokleslo na 35 a PCT na 0,8. Pro příznivý klinický a laboratorní vývoj, při nutnosti a trvající potřebě dlouhodobého žilního vstupu bylo rozhodnuto pokusit se o zachování portového systému. Po týdnu podávání oxacilinu byly odebrány hemokultury z portu i periferie, které byly negativní. Vzhledem k srdeční vadě bylo provedeno echokardiografické vyšetření, které vyloučilo nitrosrdeční vegetace. Po domluvě s ATB střediskem jsme podávání oxacilinu ukončili po 14 dnech a pacientku propustili do ambulantního režimu s perorálním kotrimoxazolem 960 mg à 12 hod na dobu dalších 7 dnů. V dalších týdnech a měsících dokončuje onkologickou léčbu plánovanou do září 2011 zahrnující celkem 8 sérií chemoterapie pegylovaným doxorubicinem a nyní dochází na pravidelné kontroly a aplikace bisfosfonátů. Nitrožilní port je nadále používán a pacientka je bez známek infekčních komplikací.

Kazuistika 2

Žena narozená 1944, anamnesticky s hypotyreózou na substituci a DM 2. typu na dietě. Onkologicky je léčena pro karcinom hlavy pankreatu od začátku března 2011, kdy byla provedena hemipankreatoduodenektomie sec. Whipple a cholecystektomie. Pooperačně byly plánovány adjuvantní chemoterapie fluorouracilu s leukovorinem, proto byl 29. 3. 2011 zaveden intravenózní port. Vzhledem ke komplikovanému pooperačnímu období a prodloužené rekonvalescenci byla první série chemoterapie podána 18. 4. 2011. Po této aplikaci s odstupem přibližně 2 hod, již v domácím prostředí, nastala zimnice s třesavkou a subfebrilií. Další den viděna lékařem, druhý den chemoterapie nepodána, byly provedeny odběry, kde bylo CRP 37,5, ostatní hodnoty v mezích. Stav se v dalším období mezi kontrolami neopakoval a pacientka byla bez obtíží a komplikací do 16. 5. 2011. V tento den byly provedeny odběry z portu a v odpoledních hodinách se náhle objevily zimnice a horečka přes 38 °C. Tentýž den večer byla přijata k hospitalizaci. V laboratoři byla elevace CRP na 117. Klinicky subfebrilie bez projevů septického stavu až do 18. 5. 2011, kdy byla po odběru a proplachu portu febrilie přes 39 °C a následně zimnice. Byly odebrány hemokultury z portu a periferie a zahájena empirická terapie amoxicilinem s klavulanátem intravenózně. Po 2 dnech byla v hemokultuře z portu dourčena pozitivita s nálezem Klebsiella pneumoniae, hemokultury z periferie byly negativní. Dle citlivosti byla ATB terapie změněna na cefotaxim v monoterapii cestou portu. V dalším průběhu byla pacientka afebrilní, bez zimnic nebo třesavek, bez dalších projevů septického stavu. Kontrolní hemokultury byly odebrány z portu a periferie po týdnu ATB terapie a byly negativní. Celková doba podávání cefotaximu byla 13 dnů. Po celkovém zlepšení byla pacientka propuštěna do ambulantního režimu a s ohledem na komplikovaný průběh bylo rozhodnuto další ad­juvantní léčbu nepodávat. Pacientka nyní dochází na pravidelné dispenzární kon­troly a je bez známek recidivy onemocnění. Nitrožilní port je nadále používán a pacientka je bez známek infekčních komplikací.

Kazuistika 3

Žena narozená 1948, anamnesticky na substituci eutyroxem po totální tyroidektomii. Polyvalentní alergie na ATB penicilinové řady a kotrimoxazol. Onkologicky je léčena od roku 2010 pro difuzní velkobuněčný B lymfom klinického stadia IIIB. Absolvovala 8 sérií chemobioterapie rituximab + CHOP mezi březnem a srpnem 2010 a dosáhla parciální remise. Při kontrole v lednu 2011 byla zjištěna progrese lymfadenopatie v retroperitoneu a indikována chemoterapie rituximab + ESHAP. Vzhledem k plánované chemoterapii byl 28. 2. 2011 zaveden intravenózní port. Po 2. sérii chemoterapie pacientka prodělala febrilní pancytopenii se septickým stavem nekatetrového původu, bez zjištěného etio-logického agens. Chemoterapie byla změněna na režim rituximab + GIFOX, po kterém se opět opakuje těžká pancytopenie, ale bez febrilních komplikací. Chemoterapie byly ukončeny. Dle kontrolního CT vyšetření v červenci 2011 bylo patrné reziduum nádoru v oblasti retroperitoneálních lymfatických uzlin bez dalších známek choroby a bylo rozhodnuto o ozáření. Přibližně v polovině ozařování prodělala po běžném cyklickém proplachu intravenózního portu febrilní stav přes 39 °C se zimnicí a třesavkou. Byly odebrány hemokultury z portu a periferie a zahájena aplikace ATB meropenem 1 g à 8 hod a gentamicin 240 mg à 24 hod cestou portu. V dalších dnech byla pacientka již zcela afebrilní, bez zimnic nebo třesavek, klinicky bez dalších známek septického stavu. Hemokultury z portu byly pozitivní s nálezem Acinetobacter baumanii. Po konzultaci s ATB střediskem jsme ukončili podávání gentamicinu po 4 dnech terapie a dále jsme pokračovali v monoterapii meropenemem. Kontrolní hemokultury odebrané za 48 hod po nasazení antibiotické terapie byly opakovaně negativní. Antibiotická terapie meropenemem trvala celkem 10 dnů. Další průběh byl již nekomplikovaný, pacientka dokončila plánované ozáření, byla propuštěna do ambulantního režimu a dochází na pravidelné dispenzární kon­troly. Nitrožilní port je nadále používán a pacientka je bez známek infekčních komplikací.

Kazuistika 4

Muž narozen 1963, s negativní anamnézou. Onkologicky je léčen od roku 2008 s polymorfocelulárním sarkomem retroperitonea. V červnu 2008 mu byla provedena exstirpace tumoru, nefrektomie vlevo, splenektomie a částečná resekce bránice. Při kontrole v červenci 2009 byla zjištěna lokální recidiva nádoru s makroskopickou exstirpací a opětovná recidiva v říjnu 2009 s následnou kaudální pankreatektomií a exstirpací nádorových hmot. Během dalších 2 let byl bez známek recidivy nemoci do července 2011, kdy byla při kontrolním vyšetření zjištěna recidiva nádoru v retroperitoneu s rozsevem po dutině břišní. Byla indikována paliativní onkologická léčba chemoterapiemi pro nemožnost radikálního chirurgického řešení. Pro špatný stav žilního systému byl zaveden v červenci 2011 intravenózní port a zahájeny cyklické chemoterapie doxorubicin + ifosfamid. Během aplikace úvodní infuze třetí série v září 2011 se náhle objevila třesavka s febrilním stavem přes 39 °C, byla ukončena aplikace chemoterapie a odebrány hemokultury z portu a periferie. Laboratorně byla zjištěna elevace CRP na 140, PCT 2,8. Empiricky byla nasazena kombinace antibiotik piperacilin//tazobaktam 4,5 g à 8 hod a vankomycin 1 g à 12 hod cestou portu. Hemokultura z portu byla následně dourčena s nálezem Proteus mirabilis a E. coli ESBL. Podávání vankomycinu bylo po 3 dnech ukončeno a bylo pokračováno v monoterapii piperacilinem s tazobaktamem. Další vývoj byl zpočátku nekomplikovaný, bez projevů septického stavu, pacient afebrilní, bez zimnic nebo třesavek, CRP s poklesem na 50. Kontrolní hemokultury nebyly odebrány. Piperacilin s tazobaktamem byl podáván celkem 10 dnů. S odstupem 2 dnů po jeho ukončení bez manipulace s portovým systémem opět subfebrilie, bez zimnic, třesavek a dalších projevů septického stavu. Laboratorně byla zjištěna opětovná elevace CRP na 125 a PCT 0,5, dále leukopenie s absolutním počtem neutrofilů 300/l. Po konzultaci ATB střediska byl do terapie navrácen piperacilin s tazobaktamem a pacientovi byla provedena extrakce portového systému. V dalším průběhu byl pacient již po celou dobu hospitalizace afebrilní, bez klinických projevů sepse, s normalizací zánětlivých parametrů a krevního obrazu. Extrahovaný port byl dodatečně kultivačně negativní. V současnosti došlo dle zobrazovacích metod ke stabilizaci nemoci a pacient dochází na pravidelné dispenzární kontroly. Pacient je nyní bez zavedené nitrožilní pomůcky.

Kazuistika 5

Žena narozená 1987, anamnesticky bez chronických onemocnění. Onkologicky je léčena od léta 2010 s diagnózou pinealoblastomu. V červenci 2010 byla provedena radikální exstirpace nádoru a adjuvantně byla mezi srpnem a listopadem 2010 provedena radioterapie kranio­spinální osy s konkomitantním podáváním vinkristinu v týdenním režimu. Po skončení chemoradioterapie byla dále plánována cyklická adjuvantní chemoterapie CCNU + cisplatina + vinkristin. Portový systém byl zaveden v listopadu 2010 a v období listopad 2010 až červen 2011 bylo podáno 6 sérií chemoterapie. Při plánované kontrole v říjnu 2011 pacientka udávala stále častější febrilie s občasnými zimnicemi, bez závislosti na vnějších vlivech. Při cílených dotazech přiznala, že mírné zimnice a třesavky byly již během aplikací posledních 2 sérií chemoterapie a následně při pravidelném proplachování portu. V té době tomu nevěnovala pozornost, stav se vždy spontánně upravil bez komplikací. Při kontrole byla odebrána laboratoř s elevací CRP na 39 a byl nasazen perorálně amoxicilin s klavulanátem 625 mg à 8 hod. Přibližně za 10 dnů přišla pacientka neplánovaně na kontrolu pro stále častější, již několikrát denně se objevující horečky k 40 °C se zimnicemi. Klinicky byla bez celkové alterace, bez dalších projevů septického stavu, kontrolní CRP 39 a PCT 1,3. Byly odebrány hemokultury, pro nemožnost aspirace z portu pouze z periferie a bylo zahájeno podávání antibiotika meropenemu 1 g à 8 hod, který byl další den doplněn gentamicinem 160 mg à 24 hod cestou portu. Od druhého dne podávání antibiotik byla pacientka afebrilní, bez zimnic, bez dalších projevů septického stavu. Výsledek hemokultur potvrdil nález Serratia marcescens s dobrou citlivostí na meropenem i gentamicin. Podávání gentamicinu bylo po 5 dnech ukončeno a bylo pokračováno v terapii meropenemem. Kontrolní hemokultury za 3 dny ATB terapie byly negativní, klinický vývoj příznivý bez komplikací, laboratoř s normalizací. Dle konzultace s ATB střediskem po 7 dnech meropenemu byla terapie změněna na ciprofloxacin v perorální formě 500 mg à 12 hod s celkovou dobou podávání ciprofloxacinu 10 dnů. V současnosti probíhají pravidelné dispenzární kontroly, dle magnetické rezonance je bez známek recidivy onkologického onemocnění. Nitrožilní port je nadále používán a pacientka je bez známek infekčních komplikací.

Přehled literatury

Systémy pro dlouhodobé zajištění žilního přístupu (IVD) lze dělit na plně implantované nebo perkutánní. Dlouhodobé žilní přístupy mají široké uplatnění při zajištění infuzní a transfuzní péče, dlouhodobé parenterální výživy, chemoterapie, domácí antibiotické terapie, analgetické léčby a chronické hemodia­lýzy [1–3]. Infekce jsou hlavní časnou a pozdní komplikací přístupů do cévního řečiště a vznikají kolonizací pomůcky a/nebo kontaminací aplikovaných roztoků [4–6]. Žilní katetry jsou nejvýznamnějším nezávislým faktorem infekcí krevního řečiště [5,6]. Morbidita a mortalita infekcí krevního řečiště je vysoká, zvyšují počet a délku hospitalizací a náklady na celkovou léčbu [7]. Riziko infekčních komplikací se významně liší podle typu pomůcky a použití (hospitalizace, ambulance), délky zavedení a frekvence používání [15,16]. K porovnání rizika infekce lze použít přepočet infekcí na 100 zavedených pomůcek (%) nebo lze vyjadřovat počet infekcí na 1 000 dnů zavedení (1 000 IVD-dnů). Druhá metoda lépe odráží riziko infekce vztažené na dobu používání pomůcky. V přepočtu na 100 IVD frekvence infekcí kolísá od přibližně 2–5 % pro netunelizované krátkodobé centrální žilní katetry (CŽK) po 20–22 % u dlouhodobých tunelizovaných hemodialyzačních katetrů (HD). Riziko infekčních komplikací implantovaných portů je přibližně 3,6 % [8]. Při přepočtu na 1 000 IVD-dnů potom vykazují krátkodobé netunelizované CŽK 2–3 infekce na 1 000 IVD-dnů, tunelizované dlouhodobé HD a CŽK 1,6 infekce na 1 000 IVD-dnů. Podkožní porty potom mají suverénně nejnižší riziko s hodnotou 0,1 infekce na 1 000 IVD-dnů [8,10]. Ze studie Makiho jasně vyplývá, že všechny typy nitrožilních vstupů mají riziko infekčních komplikací a je nutné ke všem přistupovat bez rozdílů, pečlivě a zodpovědně [8]. Významnou roli ve zvýšeném riziku infekčních komplikací hrají i pa­cientské faktory, jako jsou interní komorbidity, stav výživy, základní onemocnění a celkový stav.

Problematice prevence, diagnostiky a terapie katetrových infekcí je věnována řada doporučených postupů [12–14]. Spektrum infekčních komplikací katetrů lze dělit na kolonizaci, flebitidu, infekci místa vstupu, podkožního tunelu a kapsy implantovaného portu a v neposlední řadě vlastní katetrovou sepsi [12,15]. V současnosti rozlišujeme 2 skupiny infekčních katetrových komplikací. Jedná se o vlastní katetrové infekce krevního řečiště (catheter-related bloodstream infection – CRBSI) a o infekce krevního řečiště u pacientů s cen­trálními žilními katetry (central line associated bloodstream infection – CLABSI). Jejich používání je v literatuře poměrně nejednotné, CRBSI má výrazně striktní kritéria a je používána spíše v klinickém výzkumu [14]. CLABSI je jakákoliv laboratorně nebo klinicky potvrzená infekce u pacientů s CŽK při vyloučení jiného zdroje infekce, jako jsou pneumonie, nitrobřišní absces, infekce močových cest a translokace bakterií střevní stěnou (významná zvláště u onkologických pacientů) [9]. CLABSI vzhledem k poměrně volné definici může vést k nadhodnocení počtu infekčních katetrových komplikací v porovnání se striktně definovanou CRBSI [27,28].

Dlouhodobé vstupy do žilního řečiště mají svá specifika při léčbě infekcí s nimi spojených. Jedná se často o systémy zásadní pro léčbu základního onemocnění, v mnoha případech u pacientů po opakovaných kanylacích centrálního žilního systému a u pacientů v celkově špatném klinickém stavu, u nichž případná extrakce představuje vysoké riziko operačního výkonu. Prvotním postupem při řešení infekčních komplikací je odlišení kolonizace nebo kontaminace pomůcky od klinicky zjevné primární katetrové sepse a vyloučení jiného zdroje infekce [18]. Sepse je definována klinickými příznaky (tělesná teplota, dechová a tepová frekvence) a laboratorními hodnotami (leukocytóza nebo leukopenie). Podmínkou je vedle klinických a laboratorních známek mikrobiologické potvrzení etiologického původce infekční komplikace [27]. Obecnými indikacemi extrakce dlouhodobých žilních vstupů jsou těžká sepse, tunelová infekce a absces portu, septická trombóza, supurativní tromboflebitida, endokarditida. Dále pozitivita hemokultur a klinické známky pokračující sepse za více než 72 hod ATB terapie, infekce S. aureus, P. aeruginosa, mykotické infekce a infekce mykobakteriemi [12,17]. Z přehledu literatury vyplývá 60–65% úspěšnost zachování katetrů bez nutnosti jejich extrakce, která závisí na celé řadě faktorů (místo infekce, původce) (obr. 1) [22].

Jako prvotní faktor rozhodování o postupu u katetrové sepse pacientů s dlouhodobými žilními přístupy se bere v úvahu klinický stav a jeho vývoj v nejbližších hodinách. V případě těžké a komplikované katetrové sepse, tunelové infekce a abscesu portu je vždy indikováno vyjmutí portového systému a léčba antibiotiky, nejprve empiricky a následně dle citlivosti 7–10 dnů od první negativní hemokultury. V případě septické trombózy, endokarditidy a osteomyelitidy by měl být dlouhodobý vstup časně extrahován, ale doba podávání antibiotik by měla být prodloužena na 4–6 týdnů v případě endokarditidy a 6–8 týdnů u osteomyelitidy [12]. Dalším faktorem při rozhodování v případě nekomplikované infekce dlouhodobých žilních vstupů je zjištěný původce infekce. Nekomplikovanou infekci definujeme jako normalizaci tělesné teploty a negativitu hemokultur do 72 hod od zahájení ATB terapie, pacient nemá známky endokarditidy, supurativní tromboflebitidy a v případě, že původcem je S. aureus, by neměl mít aktivní maligní onemocnění a/nebo být imunosuprimovaný [12]. Při zjištění myko­tické infekce jako etiologického agens je časná extrakce katetru indikována, bez pokusu o jeho záchranu a léčba dle citlivosti by měla probíhat 14 dnů po první negativní hemokultuře. V případě potvrzené infekce S. aureus se většina zdrojů kloní opět k primární extrakci a léčbě antibiotiky po dobu 4–6 týdnů od negativity hemokultur. Léčbu antibiotiky lze zkrátit na 2–4 týdny, pokud pacient není diabetik, neužívá imunosupresivní terapii (kortikoidy a další), není neutropenický a byla provedena extrakce katetru. Dále pacient nesmí mít cévní protézu, stent nebo kardiostimulátor, nejsou u něho známky endokarditidy a dojde k normalizaci tělesné teploty a negativitě hemokultur do 72 hod ATB terapie a nejsou známky metastatického infekčního postižení orgánů [19]. Pokud jsou původcem infekce gram negativní bacily, je primárně spíše doporučována extrakce a léčba antibiotiky 7–14 dnů. Pokud se rozhodneme k zachování katetru, je doporučena systémová terapie antibiotiky a antibiotický zámek po dobu 10–14 dnů. V případě nepříznivého klinického vývoje a/nebo přetrvávající pozitivity hemokultur je extrakce katetru indikována sekundárně. Je nezbytné vyloučit endokarditidu a/nebo supurativní tromboflebitidu a následně infekci přeléčit antibiotiky 10–14 dnů po první negativní hemokultuře. Při pozitivitě hemokultur na koaguláza negativní stafylokoky a enterokoky se lze primárně pokusit o záchranu katetru léčbou systémovými antibiotiky v kombinaci s antibiotickým zámkem po dobu 7–14 dnů (10–14 dnů u koaguláza negativních stafylokoků). V případě klinického zhoršení, perzistence nebo návratu pozitivity hemokultur je indikována extrakce katetru, vyloučení komplikujících stavů a léčba ATB dle citlivosti 10–14 dnů od negativity hemokultur.

Vlastní volba empirické ATB terapie vychází z aktuálního klinického stavu, přidružených komplikací (neutropenie) a lokální mikrobiologické situace [29]. U onkologických pacientů využíváme širokospektrá antibiotika s pokrytím gram pozitivních a gram negativních bakterií. Nejčastěji se volí kombinace antibiotika s aktivitou proti gram negativním bakteriím (cefalosporiny 3. nebo 4. generace, karabapenemy, piperacilin/tazobaktam, betalaktamy s inhibitory beta laktamáz) v kombinaci s aminoglykosidy. V případě renální insuficience lze aminoglykosidy nahradit fluorochinolony. Paušální empirické podání vankomycinu se nedoporučuje mimo těžký klinický průběh a známou kolonizaci meticilin rezistentním S. aureus. U neutropenických pacientů musí být empirická terapie cílená zvláště proti rezistentním bakteriím (P. aeruginosa). Paušální empirické pokrytí antimykotiky se nedoporučuje mimo pacienty s totální parenterální výživou, předchozím prodlouženým podáváním širokospektrých ATB, hematologické malignity, pacienty po transplantacích a známé kolonizaci kandidami. Po zjištění vyvolávajícího agens se doporučuje následně provést deeskalaci nebo změnu antibiotik dle citlivosti s ohledem na klinický stav a orgánové toxicity a pokračovat v léčbě dle vývoje a při dodržení výše uvedených doporučení.

Možností doplnění systémové ATB terapie je použití antibiotického zámku. Jedná se o vysoké koncentrace antibiotika citlivého k patogenu vyvolávajícímu infekci aplikované přímo do katetru. Otázka použití a efektu antibiotického zámku není jednoznačně zodpovězená. Tíže doporučení jsou na úrovní B-II, vycházejí z nerandomizovaných klinických kohortových studií nebo studií případů a kontrol [12]. Z mnoha studií vyplývá, že koncentrace ATB musí být 100–1 000× vyšší k eradikaci bakterií na biofilmu (což je právě případ katetrových infekcí) než infekcí planktonických [24,25]. Po­užití antibiotického zámku zvýšilo úspěšnost zachování katetrů z přibližně 60 % na 75 % [21–23]. U infekcí dlouhodobých žilních vstupů může být použit k zachování katetru, mimo infekce tunelové nebo kapsové a nesmí být aplikován samostatně, ale pouze v kombinaci se systémovou ATB terapií [20,21]. Úspěšnost eradikace je výrazně nižší u mykotických infekcí a infekcí S. aureus. Samostatně lze aplikovat antibiotický zámek po dobu 10–14 dnů v případě pozitivity hemokultur z katetru na koaguláza negativní stafylokoky nebo gram negativní bacily, při negativitě hemokultur z periferní žíly a při nepřítomnosti klinických známek sepse [12].

Komentář ke kazuistikám

V roce 2011 bylo primoimplantováno v Krajské nemocnici Liberec u onkologických pacientů 112 podkožních intravenózních portových systémů. V roce 2011 jsme používali výhradně porty firmy Bard s napojeným katetrem typu Groshong s antirefluxní chlopní. Tato chlopeň umožňuje bezheparinovou údržbu a proplachy. Porty se zavádějí za sterilních podmínek na sále invazivní radiologie za asistence ultrazvukové navigace a RTG verifikace. V průběhu roku 2011 jsme zaznamenali 5 septických portových komplikací, což v přepočtu činí 4,46 %. Zachovat se podařilo 4 porty u 5 pacientů, u kterých jsme diagnostikovali a léčili septickou portovou infekci. U všech čtyř byl konzervativní postup bez komplikujících stavů a s odstupem několika měsíců portový systém nadále používáme a pacienti jsou bez známek infekčních komplikací. Jako vyvolávající patogen byl určen S. aureus, Kleb­siella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis spolu s E. coli a S. marcescens. To je ve shodě s literárními údaji, kde jsou pro chirurgicky implantované katetry jako nejčastější původci infekcí uváděny koaguláza negativní stafylokoky, enterické gram negativní tyčky, S. aureus a P. aeruginosa [26].

Primární pro rozhodnutí o zachování katetru in situ je klinický stav a vývoj v nejbližších dnech po nasazení antibio­tik. Naši pacienti vykazovali klinické známky sepse, ale průběh byl nekomplikovaný, bez rozvoje těžké sepse nebo septického šoku. Výjimkou byla pacientka číslo 1, u které po nasazení perorální terapie amoxicilinem s klavulanátem stále i po 48 hod terapie přetrvávaly horečky a zimnice bez celkové klinické alterace.

Dalším faktorem při rozhodování o záchově dlouhodobého žilního vstupu je jeho potřeba a možnosti nového zavedení. V aktivní protinádorové léčbě byli pacienti 1 a 4, na podpůrné terapii pacientka 2, na terapii zářením pacientka 3 a po ukončení protinádorové terapie pacientka 5.

Rozhodování by v neposlední řadě mělo být vedeno etiologickým původcem infekce, kdy u S. aureus a mykotických infekcí je doporučována primární extrakce. U koaguláza negativních stafylokoků, enterokoků a gram negativních bacilů lze zkusit zachovat katetr a provést extrakci v případě komplikací (endokarditida, supurativní trombo­flebitida), zhoršování klinického stavu a při přetrvávající pozitivitě hemokultur. Z hlediska našich patogenů dominovaly gram negativní tyčky, proto primární snaha o zachování katetrů in situ nebyla mylná. Výjimkou byla pacientka 1, kde byl původcem S. aureus. Jedná se o pacientku, která v té době prodělávala aktivní protinádorovou léčbu a je sledována pro defekt komorového septa. Zde bylo rozhodnutí o zachování katetru in situ i přes potřebu žilního vstupu velice riskantní i přes následný vynikající průběh s eradikací infekčního původce a dokončení plánované protinádorové léčby. Z doporučených postupů navíc vyplývá, že při infekci S. aureus v kombinaci s aktivním onkologickým onemocněním nebo imunosupresí by neměl být veden pokus o zachování katetru. Jediným pacientem, který následně, po primárním pokusu o zachování katetru, podstoupil jeho extrakci, byl pacient 4. Jedná se o pacienta s recidivujícím generalizovaným sarkomem měkkých tkání na protinádorové chemoterapii. Po nasazení ATB kombinace došlo ke zlepšení klinického stavu a pacient byl afebrilní. Následně při poklesu neutrofilů na hodnotu 0,3 se u pacienta vyskytly subfe­brilie, hemokultury již nebyly odebrány a pacient podstoupil extrakci portového systému. Následující kultivace portového katetru byla mikrobiologicky negativní. Nabízí se proto otázka, jestli fe­brilní neutropenie neměla jiný primární zdroj infekce (střevo?).

Závěr

Výše uvedené kazuistiky a přehled literatury mají dokumentovat složité rozhodování o postupech při septických komplikacích dlouhodobých žilních vstupů u onkologických pacientů. Významnými faktory při rozhodování by měly být klinický stav pacienta, potřeba žilního vstupu, stav onkologického onemocnění a jeho léčba. Dále potom klinický vývoj v nejbližších hodinách a dnech po nasazení empirické ATB terapie, původce infekce a případné komplikace (endokarditida, osteomyelitida, postižení dalších tkání a orgánů). I přes některá sporná místa v našem rozhodování byl nakonec vývoj všech pacientů příznivý, o čemž svědčí i následný follow-up. Vzhledem k významnému podílu vnějšího faktoru zanesení infekce do katetru je nutné neustále pracovat na zlepšování ošetřovatelské péče a přístupu k dlouhodobým vstupům do žilního řečiště a důkladném poučení pacienta o příznacích infekčních komplikací a nutnosti okamžité konzultace lékaře při jejich výskytu. Jedině tak lze využít plný potenciál, který mají dlouhodobé žilní přístupy u onkologických pacientů.

Poděkování MUDr. Haně Věchtové (ARO KN Liberec) za revizi článku a cenné komentáře.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. Marek Sochor

Komplexní onkologické centrum

KN Liberec

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: sochor.marek73@gmail.com

Obdrženo/Submitted: 29. 2. 2012

Přijato/Accepted: 3. 5. 2012