Koncepce populačního screeningu v České republice, metodika a první výsledky adresného zvaní občanů do preventivních onkologických programů

Súhrn

Od ledna 2014 bylo v České republice zahájeno adresné zvaní pojištěnců do programů screeningu zhoubných nádorů, konkrétně screeningu nádorů hrdla děložního a nádorů prsu (mamografického screeningu) u žen, a dále nádorů tlustého střeva a konečníku (kolorekta) u žen a mužů. Cílem je posílit stávající programy prevence a zvýšit dosud nedostatečnou účast v nich –  proto jsou adresně zváni občané, kteří se těchto programů dlouhodobě neúčastní a riskují tak závažné nádorové onemocnění. Projekt je koordinován Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci se zástupci dotčených odborných společností (gynekologie, gastroenterologie, gastrointestinální onkologie, radiodia­gnostika, všeobecné lékařství, PL), zástupců zdravotních pojišťoven a dalších expertů jmenovaných ministrem zdravotnictví. Své klienty (pojištěnce) zvou k preventivním vyšetřením všechny zdravotní pojišťovny, které také hradí veškerá potřebná vyšetření. Projekt je realizován s pomocí finančních prostředků z fondů EU. Tento článek popisuje plošně implementovanou metodiku adresného zvaní, její datovou základnu a první výsledky projektu z první poloviny roku 2014, kdy bylo pozváno téměř 1,3 mil. českých občanů.

Klíčová slova:
adresné zvaní –  screening –  zhoubné nádory –  prevence –  praktický lékař –  gynekolog

Význam populačního screeningu zhoubných nádorů

Karcinom tlustého střeva a konečníku, prsu a hrdla děložního představují onkologické dia­gnózy, u kterých byla literaturou založenou na důkazech prokázána účinnost a efektivnost populačních screeningových programů, tedy programů sekundární prevence usilujících o včasný záchyt onemocnění v populaci [1– 3]. Organizace a optimalizace populačního screeningu tudíž dosáhla u všech těchto dia­gnóz řady významných mezinárodních doporučení [4– 6]. Tato doporučení se významně týkají rovněž ČR, která patří dlouhodobě mezi onkologicky nejzatíženější státy, což je doloženo v řadě publikací a mezinárodních přehledů [7– 9]. Epidemiologickou situaci v české populaci nadto dále zhoršuje fakt, že stále vysoké procento nádorů, včetně zde uvedených preventabilních dia­gnóz, je primárně zachytáváno v pokročilém klinickém stadiu [9]. Posílení a optimalizace běžících screeningových programů tedy patří mezi největší úkoly Národního onkologického programu ČR, který je v aktualizované verzi z roku 2013 publikován na portálu www.linkos.cz.

České programy screeningu jsou postaveny ve shodě s mezinárodními doporučeními [10– 13] a jsou plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Přehled zapojených modalit a cílových skupin jednotlivých screeningů obsahuje tab. 1. Na základě opakovaných analýz lze také prohlásit, že české programy screeningu jsou kapacitně dobře zajištěny a jsou garantovány adekvátním spektrem lékařských odborností, včetně lékařů primární péče [14– 16]. Nicméně zkušenosti z řady vyspělých států dokládají, že samotná existence screeningu nádorových onemocnění nestačí [17– 19]. Ani sebelepší preventivní program nebude funkční, pokud se do něj nezapojí cílová skupina občanů. Tento problém pozorujeme i u české populace, kde sice pokrytí dosahované screeningem postupně narůstá ve všech třech programech, nicméně stále je značný prostor ke zlepšení, zejm. u screeningu nádorů kolorekta, který aktuálně dosahuje pouze 27% pokrytí. To je poměrně nízká hodnota, která nemůže vést k významnému populačnímu poklesu mortality či incidence. Uvedené pokrytí je nízké i ve srovnání se souběžně organizovanými programy screeningu karcinomu prsu a hrdla děložního, které oba dosahují v populaci českých žen více než 54% pokrytí.

Je zřejmé, že screening jako rozsáhlá zdravotnická intervence vyžaduje zvláštní pozornost a společenskou podporu v podobě účinné propagace, zapojení společenských elit a politické reprezentace. To je ostatně v souladu se strategickými metodickými materiály a deklaracemi orgánů EU, která řadí boj se zhoubnými nádory (ZN) mezi nejvíce prioritní oblasti zdravotnické politiky.

Připomeňme zde, že screening znamená testování bezpříznakových, programu se dobrovolně účastnících osob za účelem nalezení těch, které s vysokou pravděpodobností ve skutečnosti trpí zhoubným nádorovým onemocněním [20]. Screening je tedy nutné podporovat edukační a motivující kampaní tak, aby o něm cílová skupina osob věděla, rozuměla mu a neměla z něj nepodložené obavy. Jedním z klíčových opatření v této oblasti je institut státem organizovaného adresného zvaní, kdy jsou občané pravidelně zváni k účasti na screeningu a jejich odezva (participation rate) je vyhodnocována a využívána pro optimalizaci programu. Preventivní programy, které takto organizovaně zasahují celou cílovou populaci, nazýváme populační. Zavedení populačního screeningu je v souladu s metodickým doporučením Rady EU i metodickými normami pro vysoce kvalitní a funkční preventivní program [21]. Adresné zvaní je také jednoznačným vyjádřením zájmu státu a jeho politické reprezentace na daném preventivním programu.

Zvaní občanů do onkologických screeningových programů z mezinárodního pohledu a stav implementace v ČR

Z dostupné literatury je patrné, že jednotlivé státy přistupují k realizaci adresného zvaní různě, což je dáno rozdílnou legislativou kontrolující práci s osobními daty, rozdílným uspořádáním zdravotnických systémů a v neposlední řadě také rozdíly v testech zařazených do screeningových programů. Přehled vybraných evropských studií a programů shrnují tab. 2– 5. Z publikovaných výsledků je patrné, že i přes různorodost organizačních přístupů vede zavedení adresného zvaní v drtivé většině zemí k mimořádně vysoké míře účasti.

Mezinárodní data a zkušenosti byly v plné míře využity i při vypracování metodiky adresného zvaní pro české programy screeningu zhoubných nádorů. Tato metodika byla rozsáhle diskutována s panely zahraničních expertů v rámci nově založené tradice evropských konferencí European Colorectal Cancer Days, pravidelně pořádaných v Brně (www.crcprevention.eu).Po dopracování a schválení Ministerstvem zdravotnictví ČR (MZ ČR) byla metodika v únoru 2013 předložena plátcům zdravotní péče, kteří ji po odborné recenzi přijali a plošně implementovali. Po implementaci jednotného a standardizovaného informačního systému ve všech zdravotních pojišťovnách bylo adresné zvaní občanů zahájeno v lednu 2014. Vlastní administrace adresného zvaní je kryta z prostředků EU v rámci integrovaných operačních programů.

Metodika adresného zvaní implementovaná pro české programy screeningu zhoubných nádorů

V ČR neexistuje státní instituce, která shromažďuje osobní a zdravotní data všech účastníků zdravotního pojištění a která by tudíž mohla zajistit adresné zvaní do programu z jednoho místa. Z tohoto důvodu bylo schváleno, že adresné zvaní zajistí jednotlivé zdravotní pojišťovny, což je řešení, která má řadu výhod:

• Pojišťovny mohou přímo kontaktovat své pojištěnce, není tedy nutný žádný zdlouhavý legislativní proces při zajištění zvaní.
• Pojišťovny pracují se zdravotnickou dokumentací a jsou schopné odborně identifikovat pojištěnce, kteří mají být do programu screeningu pozváni, a vyloučit pacienty, pro které screening určen není (např. těžce nemocné osoby, jejichž účast ve screeningu není možná apod.).
• Pojišťovny mají organizační i odborné zkušenosti s realizací různých informačních kampaní a s jejich udržitelností.
• Pojišťovny jsou schopny přímo zjistit výsledný efekt zvaní, opět analýzou svých databází.

Adresné zvaní je tedy realizováno na straně zdravotních pojišťoven, a to s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů, u kterých proběhlo dílčí rozšíření za účelem realizace agendy zvaní pojištěnců do screeningových programů. Nicméně většina potřebných údajů je již v databázích plátců běžně přítomna, zejm. vykázaná dia­gnostická vyšetření. Je tedy možné přesně identifikovat jedince, kteří se dlouhodobě prevence neúčastní, a na stejném principu také ověřit, zda se pojištěnec po odeslání pozvánky do screeningu zapojil, či nikoliv. Výběr zvaných pojištěnců a systém jejich zvaní je řízen jednotnou metodikou, která definuje závazná minimální společná pravidla a zajišťuje stejnou dostupnost screeningových programů pro všechny občany ČR. Zejména jde o tato pravidla:

• Kdo má být pojišťovnami pozván do screeningového programu a kdo může být vyloučen ze zvaní.
• Systém vyhodnocení a kritéria pro vyhodnocení účinnosti zvaní.
• Časový rámec zvaní a opakovaného zvaní.
• Formát dat předávaných za účelem vyhodnocení úspěšnosti screeningu a pravidla pro jejich předání.

Přijatá metodika definuje především následující fáze procesu adresného zvaní:

1. Výběr pojištěnců vhodných pro zvaní do screeningu.
2. Obsah zvacího dopisu.
3. Zpětnou kontrolu účinku zvaní (zapojení pozvaného pojištěnce do screeningu, absolvovaná vyšetření, výsledek vyšetření –  pozitivita, dia­gnostické nálezy).
4. Podmínky pro opakované zvaní klienta screeningu.
5. Hodnocení výsledků adresného zvaní na populační úrovni.

Základním předpokladem úspěchu zvaní je precizní specifikace způsobilosti pojištěnců k pozvání do screeningového programu a specifikace kritérií pro vyřazení pojištěnce z procesu zvaní. Souhrn těchto kritérií, který vychází z konsenzu expertního týmu připravujícího realizaci adresného zvaní, byl jasně specifikován a promítnut do algoritmů využívaných při prohledávání datových skladů jednotlivých pojišťoven. Všichni pojištěnci, kteří splní zařazovací kritéria daného screeningového programu a současně nebudou z procesu vyřazeni na základě dalších níže definovaných podmínek, budou obesláni konkrétní variantou zvacího dopisu.

Pojištěnec je zařazen do procesu adresného zvaní do screeningu pokud:

• je pojištěncem dané zdravotní pojišťovny alespoň čtyři roky;
• odpovídá cílové skupině dle věku a pohlaví tak, jak je uvedeno v tab. 6.

Pojištěnec je vyřazen z procesu adresného zvaní do screeningu pokud:

• je cizinec (výpomocně pojištěn v ČR –  turista kategorie T);
• je občan ČR dlouhodobě pobývající v cizině;
• nemá úplnou adresu v databázi pojišťovny, např. PSČ 000 00, má adresu na P. O. Box, případně pojištěnci, u kterých je evidována nedoručitelnost zásilek;
• byl již pozván na konkrétní screeningový program před 11 a méně měsíci (zvažovat kalendářní měsíce, ne skutečný odstup); nutno zvažovat separátně jednotlivé screeningové programy a přizpůsobit tomu variantu dopisu;
• má vykázané výkony/ dia­gnózy dle klíče uvedeného v tab. 7;
• má vykázané náklady na léčbu během posledních 365 dní nad 1 mil. Kč (náklady se rozumí suma všech vykázaných nákladů na ambulantních, hospitalizačních dokladech, na žádankách a receptech; 1 bod je 1 Kč).

Z výše uvedených kritérií je zřejmé, že adresné zvaní organizované zdravotními pojišťovnami se bude týkat občanů, kteří se screeningu zhoubných nádorů dosud neúčastnili nebo svou účast přerušili. Vzhledem ke zpoždění, se kterým plátci zdravotní péče obvykle obdrží data o vykázané péči od zdravotnických zařízení (až tři měsíce), není možné zejm. kritéria pro vyřazení nikdy určit zcela přesně v souladu s realitou. Kritéria budou v daném časovém okamžiku vyhodnocována ve vztahu k aktuálně dostupným datům. Určité chybovosti ve vyhodnocování kritérií se tedy nelze vyhnout a je očekávanou součástí procesu adresného zvaní. Případné rozpory jsou ošetřeny v textu zvacích dopisů.

Aby byly kohorty pozvaných občanů nově vstupujících do programů screeningu kapacitně zvládnutelné, byl nastaven následující systém a časový rámec zvaní:

• Průběžně jsou zváni občané dle měsíce jejich narození; tím dojde k rovnoměrnému rozložení zátěže v průběhu roku.
• Ověření, zda se pozvaný pojištěnec dostavil do screeningu, nebo ne, provede pojišťovna dle svých záznamů vždy po roce od odeslání dopisu.
• Pokud se zvaný pojištěnec nedostavil do screeningu (tzn. nebyl u něj vykázán žádný z kódů označujících screeningové testy), bude pozván opakovaně.

Implementovaný proces zvaní a jeho datová základna jsou schematicky dokumentovány na obr. 1 a 2.

První výsledky adresného zvaní českých občanů ke screeningu zhoubných nádorů (převzato z tiskové zprávy MZ ČR k prvním měřitelným výsledkům projektu)

Během první poloviny roku 2014 bylo celkem pozváno téměř 1,3 mil. osob, zdravotní pojišťovny tedy zasílají přibližně 200 000 pozvánek měsíčně. Do programu screeningu nádorů hrdla děložního bylo pozváno 393 000 žen z cílové populace ve věku 25– 70 let. Pozvánka na mamografický screening byla odeslána 342 000 žen ve věku 45– 70 let. Do nejméně navštěvovaného programu screeningu kolorektálního karcinomu (colorectal cancer –  CRC) bylo pozváno nejvíce pojištěnců –  celkem 989 000 českých mužů a žen ve věku 50– 70 let (tab. 8). Z téměř 3,4 mil. českých žen ve věku od 25– 70 let jich tak bylo na screening pozváno v prvním pololetí 12 %. Z více než 1,8 mil. českých žen v cílové populaci mamografického screeningu jich bylo pozváno 19 %. Výraznější část populace byla pozvána na screening CRC –  z celkem 2,8 mil. osob pozvánku dostalo 35 %. Účast na screeningových programech se mění s věkem, z čehož vyplývá i různý podíl pozvaných pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách. Zatímco pozvánka na screening nádorů hrdla děložního přišla jen necelým 6 % žen ve věku 25– 29 let, u žen ve věku 65– 70 let, jejichž účast na screeningu je znatelně nižší, přišla pozvánka téměř 23 % žen. Na screening karcinomu prsu bylo zasláno více pozvánek ženám od 45 let (nejvíce ve věku mezi 45 a 50 lety); v tomto věku mají ženy nárok na první prohlídku hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Podobně tomu bylo i u screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku, kterého se muži a ženy mohou zdarma účastnit od 50 let. Podíl pozvaných byl vyšší u mužů (obr. 3).

Podle prvotních výsledků (které se týkají pouze klientů pozvaných během ledna 2014) se na screening nádorů prsu a tlustého střeva dostavila po pozvání přibližně desetina osob. U screeningu hrdla děložního, kde byla pozvána relativně malá část žen dlouhodobě odmítajících preventivní vyšetření, byla míra účasti nižší (tab. 9).

Projekt zvaní tedy již nyní pomohl desetitisícům českých občanů využít přínosu screeningových programů a tak účinně čelit velmi závažným nádorovým onemocněním. Zároveň se nicméně ukazuje, že většina z pozvaných osob pozvánku na bezplatné preventivní vyšetření stále nevyužívá. MZ ČR bude nadále pokračovat v podpoře prevence zhoubných nádorových onemocnění, a to především prostřednictvím cíleného zvaní a komunikační kampaně a velmi ocení spolupráci médií při informování veřejnosti o rizicích zhoubných nádorů a potenciálním přínosu preventivních programů.

Závěrem článku je nutné zdůraznit, že sama administrace adresného zvaní je sice náročná, ale představuje jen malou část nákladů, které bude nutné při navýšení účasti občanů ve screeningu investovat. Zvána bude část populace, která se preventivních vyšetření dlouhodobě neúčastní, a tudíž lze očekávat zvýšený podíl pozitivních nálezů. Po určitou přechodnou dobu může dojít k nárůstu incidence vlivem zvýšeného záchytu karcinomů (harvesting effect). Tyto investice jsou však nezbytným vkladem, který se dlouhodobě vrátí v podobě klesající incidence a mortality na nádorová onemocnění a v podobě rostoucího podílu včasně zachycených onemocnění, jejichž léčba je řádově méně finančně náročná než u pokročilých klinických stadií.

Podrobné údaje o jednotlivých preventivních programech lze nalézt na portálech www.mamo.cz (screening nádorů prsu), www.kolorektum.cz (screening nádorů tlustého střeva a konečníku) a www.cervix.cz (screening nádorů hrdla děložního) a celkové informace k projektu na www.bezrakoviny.cz.

Práce byla podpořena v rámci projektu 36/14//NAP „Vývoj a implementace metodiky hodnocení účinnosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR“ v rámci programu „Národní akční plány a koncepce“ Ministerstva zdravotnictví ČR na rok 2014.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

LF a PřF MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: dusek@iba.muni.cz

Obdrženo: 29. 8. 2014

Přijato: 30. 9. 2014