Objektivní potřeba a stav nádorové prevence v České republice a v Evropě

Súhrn

O potřebě prevence nádorových onemocnění není v současnosti žádných pochyb. Již sama narůstající epidemiologická zátěž nádorovými onemocněními je dostatečným zdůvodněním preventivních programů. Přehled literatury této práce rovněž dokládá velmi solidní základnu, kterou mají organizované onkologické preventivní programy v medicíně založené na důkazech. Článek dále kriticky analyzuje stav primární prevence a screeningu zhoubných nádorů v ČR z pohledu dostupných mezinárodních srovnání. Zdrojem relevantních mezinárodních dat jsou především pravidelně opakované studie „Health at a Glance“ publikované pod hlavičkou OECD (Organisation for Economic Co‑ operation and Development). Jejich závěrem je, že ČR patří mezi onkologicky nejvíce zatížené země Evropy, nicméně stále nemá vybudovanou a centrálně podporovanou politiku prevence nádorových onemocnění, a to ani v případě prevence kouření. Česká populace potřebuje účinnou národní strategii podporující prevenci nádorových onemocnění a strategii zajišťující ekvitu kvalitní a správně indikované protinádorové péče; strategii vytvořenou minimálně s perspektivou příštích 10– 15 let.

Klíčová slova:
onkologie –  screening –  rizikový faktor –  prevence –  populační zátěž

Nutnost nádorové prevence je dána již samotnou epidemiologií zhoubných nádorů

Současné české i evropské epidemiologické statistiky nádorových onemocnění jsou hrozivé (tab. 1). Neustále narůstající incidence nádorových onemocnění je realitou celého vyspělého západního světa. Dominantním příčinným faktorem je jistě demografické stárnutí populace [1– 3], velký vliv má ale i nezdravý životní styl, obezita, abúzus tabáku a alkoholu. Při detailním studiu najdeme v souhrnných trendech samozřejmě řadu dílčích výjimek a dia­gnóz, u kterých populační zátěž ve většině vyspělých zemí klesá (např. zhoubné nádory žaludku, hrdla děložního, apod.), spíše stagnuje (např. zhoubné nádory ledvin, vaječníků) či vykazuje významné geograficky specifické incidenční trendy (např. zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku). Celkový rostoucí trend je avšak neúprosný a týká se i české populace, jejíž rostoucí incidenční zátěž patří v evropském měřítku mezi nejvyšší (obr. 1), a u řady velmi četných onkologických dia­gnóz dokonce obsazujeme přední místa evropských statistik (např. nádory kolorekta, ledvin).

Rostoucí incidence zhoubných nádorů je ve většině vyspělých zemí provázena stabilizovanou nebo dokonce mírně klesající mortalitou. Tento pozitivní jev je jistě výsledkem synergie řady faktorů, mezi kterými hrají významnou roli pokroky v účinnosti terapie, prudký rozvoj dia­gnostických možností i rostoucí kapacita a organizovanost národních sítí onkologických pracovišť. Avšak rostoucí incidence a stabilizovaná mortalita nevyhnutelně prudce zvyšují prevalenci nádorových onemocnění, což pro ČR dokumentuje obr. 2.

Výše uvedené závěry o vysoké epidemiologické zátěži se týkají rovněž tří onkologických dia­gnóz, u kterých byla prokázána účinnost a bezpečnost screeningových programů:

• Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších nádorů ve všech vyspělých státech. ČR navíc bohužel obsazuje přední místa v mezinárodním srovnání [3]. Dle nejnovějších dat GLOBOCAN z roku 2012 [4] stojí česká populace mužů v evropském přehledu na 3. místě za Slovenskem a Maďarskem, u žen potom obsazujeme 10. nejvyšší pozici v Evropě. Populační zátěž je skutečně vysoká, ročně je v ČR nově dia­gnostikováno 8 000 pacientů s tímto karcinomem a 4 000 pacientů na něj zemře [2]. Nádory tlustého střeva se vyskytují častěji u mužů, kteří tvoří přibližně 60 % dia­gnostikovaných pacientů. U obou pohlaví je 3. nejčastější onkologickou dia­gnózou po nemelanomových nádorech kůže a karcinomu prostaty, resp. prsu.
• Karcinom prsu je po jiných kožních nádorech nejčastějším zhoubným novotvarem u českých žen. V recentním období je v ČR každý rok nově dia­gnostikováno více než 6 500 žen s tímto onemocněním a zhruba 2 000 na něj zemře [2]. V evropském srovnání obsazuje ČR 18. pozici v incidenci a 36. v mortalitě [4,5].
• Karcinom hrdla děložního je u českých žen 8. nejčastější onkologickou dia­gnózou. Každý rok je tento nádor nalezen u 1 000 žen a 400 jich na toto onemocnění umírá [2]. V rámci Evropy to znamená 13. místo v incidenci a 18. v mortalitě [4,5].

Screeningové programy mají silnou oporu v medicíně založené na důkazech

Neustále rostoucí epidemiologická zátěž zhoubnými nádory je jistě sama o sobě dostatečným důvodem posílení prevence. Vedle prevence primární, která pomáhá samotnému onemocnění předcházet, je v literatuře velmi dobře doložena účinnost tří screeningových programů –  screening zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku, zhoubných nádorů prsu a zhoubných nádorů hrdla děložního [6– 14]. Zejména populační screeningové programy, které jsou zacílené na záchyt časných klinických stadií nádorů nebo prekanceróz a které aktivně zvou účastníky programu, mají velký potenciál snížit mortalitu a ve vybraných případech i incidenci onemocnění. Konkrétně screening zhoubných nádorů prsu je cílen na záchyt časných stadií, u nádorů děložního hrdla lze zcela předejít vývoji nemoci tím, že odstraníme prekancerózní intraepiteliální léze. Podobně u kolorektálního screeningu jsme schopni jak detekce raných stadií invazivního nádoru, tak i prevence vzniku onemocnění odstraněním adenomových polypů [15]. Screening zhoubných nádorů kolorekta a cervixu mají tedy potenciál ke snížení celkové incidence onemocnění. Oproti klinickým studiím je však monitoring těchto populačních změn v národních programech problematický a může trvat mnoho let, než bude dosaženo znatelného účinku [16].

Po zahájení organizovaného screeningu incidence obvykle vzroste v důsledku záchytu preklinických (asymptomatických) lézí, které se vyvinuly během delšího období v minulosti (tzv. prevalenční screening). V následujících kolech screeningu by se incidence měla vracet na původní úroveň, neboť zde již detekujeme pouze ty novotvary, které se vyvinuly od posledního screeningového vyšetření (tzv. incidenční screening). Můžeme nicméně očekávat posun ve věku dia­gnózy (stejný nádor bude detekován dříve, v nižším věku). Jelikož se screening obvykle zaměřuje na určité věkové skupiny, je užitečné monitorovat věkově specifickou incidenci. Časnější záchyt nádorů by se měl také odrazit v příznivějším poměru klinických stadií při dia­gnóze. Vezmeme‑li v úvahu pravděpodobný nárůst incidence raných stadií (a potenciální „overdia­gnosis“), pak je zřejmé, že bychom měli raději monitorovat incidenci pokročilých onemocnění než jejich podíl na celkovém počtu nových případů [15].

Organizovaný populační screening má rovněž vysoký potenciál snížit následné náklady na léčbu pokročilých stadií onemocnění a stát se nákladově velmi efektivním programem, dokonce i programem náklady šetřícím [17]. I tento fakt má oporu v relevantní vědecké literatuře, kde nalezneme ekonomická hodnocení pro screening kolorektálního, mamárního a cervikálního karcinomu včetně prokázané účinnosti v prospektivních klinických studiích [18– 21].

Ačkoliv se drtivá většina publikovaných studií staví svými závěry jednoznačně na stranu organizovaných screeningových programů, najdeme v literatuře i práce zpochybňující jejich význam. Na tom by nebylo nic špatného, jde v podstatě o důkaz nezávislosti vědecké produkce, která nepodléhá cenzuře a tenden­čním informačním trendům. Paradoxem však je, že tyto práce dostávají následně v běžných médiích mnohem větší prostor než převažující podpora screeningu, a mohou tak snižovat zájem občanů o prevenci. A to i přesto, že publikovaná zpochybnění screeningu jsou nekvalitní a silně zkreslená, což byl i případ poslední takové práce z Kanady týkající se screeningu karcinomu prsu [22]:

• Tento článek prof. Millera a jeho spolupracovníků bohužel nepřináší zásadní nové poznatky a je pouze další zprávou z Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), která se uskutečnila v první polovině 80. let 20. století a jejíž výsledky byly již publikovány dříve [23]. Kanadským výzkumníkům se tehdy nepodařilo doložit přínos mamografie při snižování úmrtnosti na rakovinu prsu. Při 13letém sledování v článku z roku 2002 uvádějí mortalitní poměr 1,02 (pro ženy 50– 59 let, 95% CI 0,78– 1,33), v aktuálním článku s 25letým sledováním uvádějí mortalitní poměr 0,99 (pro ženy 40– 59 let, 95% CI 0,88– 1,12).
• Specifičnost kanadské studie je dána odlišným uspořádáním, než měly ostatní zmíněné randomizované studie. Kanadská studie nebyla populační; účastnice byly motivované dobrovolnice reprezentující pouze selektovanou část populace. Přínos mamografie nebyl porovnáván se skutečnou kontrolní populací (absolvující jen běžnou péči), ale ženy v kontrolním rameni byly každoročně vyšetřovány palpačně. Dále je nesporné, že použitá mamografická technika ve studii CNBSS zdaleka neodpovídá dnešním standardům.
• Svou roli v negativním výsledku této studie mohla sehrát i prostá náhoda. V medicíně založené na důkazech platí, že neschopnost zamítnout nulovou hypotézu (jíž je zde neúčinnost mamografie) zdaleka není důkazem toho, že nulová hypotéza neplatí. Výše uvedený interval spolehlivosti (CI) říká, že data jsou konzistentní i s možností, že mamografie snižuje mortalitu o 12 % (1 minus uvedená dolní hranice CI mortalitního poměru). I to by byl výsledek nedosahující na běžně uváděné snížení mortality o desítky procent. Jak však upozorňuje dánská epidemioložka prof. Lyngeová ve svém komentáři ke studii, příznivý účinek mamografie musel být nutně „zředěn“ tím, že pouze 484 žen s nádorem detekovaným ve screeningu z celkem 3 250 žen s nádorem ve screeningovém rameni mohlo ze screeningového vyšetření profitovat, o velkém efektu tedy nemohla být v žádném případě řeč.
• Kanadská studie je obzvláště pozoruhodná tím, že nádory nalezené ve screeningovém rameni (ve screeningovém období) byly v 70 % hmatné a stadium (konkrétně zastoupení nádorů s metastázami v regionálních mízních uzlinách) se mezi rameny prakticky nelišilo. Podle screeningové teorie a podle prosté logiky tedy nemohlo dojít ke snížení mortality a další desítky let sledování si výzkumníci vlastně mohli odpustit.

Kritický komentář k této studii zpochybňující efekt screeningu uzavřeme poznámkou, že jakoukoli extrapolaci výsledků zahraničních studií do podmínek jiného státu je nutné provádět velmi opatrně. Z výsledků předložených ve 30 let staré kanadské studii v žádném případě nevyplývá závazný závěr pro populaci českých žen v roce 2014. Realitou naší země je prudce stoupající počet nádorů prsu u žen v důsledku změn v reproduk­čním chování žen a také jako nevyhnutelný důsledek demografického stárnutí populace. V této situaci představuje screening velmi silný nástroj, který rostoucí epidemiologickou zátěž pomáhá zachytávat ve vysokém podílu v časných klinických stadiích a dává tak pacientkám vysokou šanci na úplné uzdravení.

Nová potřeba současnosti –  onkologická prevence u onkologických pacientů

Pokrok v účinnosti protinádorové terapie, rozšiřující se možnosti dia­gnostiky nádorů a zdokonalující se organizace péče vedou ve většině vyspělých zemí k významnému prodlužování doby přežití onkologických pacientů. ČR zaznamenává v přežití onkologických pacientů velmi pozitivní vývoj, významné prodloužení přežití českých pacientů je vedle analýz Národního onkologického registru ČR (NOR) [24] (tab. 2) potvrzeno i mezinárodní studií EUROCARE‑ 5 [25] (tab. 3, 4).

• V celoevropském měřítku byl zaznamenán největší nárůst v 5letém relativním přežití u zhoubných nádorů prostaty a konečníku a u non‑Hodgkinova lymfomu. Nejkratší přežití u většiny nádorových onemocnění je ve východoevropských zemích (Bulharsko, Estonsko, Lotyšsko, Litva, Polsko, Slovensko). Délka přežití je v těchto zemích pod celoevropským průměrem, zvláště pak u nádorů s obecně lepší prognózou. Výjimkou je ovšem ČR, která začíná dosahovat hodnot přežití typických pro vyspělé evropské země. Překvapivě nízké hodnoty přežití byly zaznamenány u ně­kte­rých dia­gnóz ve Velké Británii a Irsku, zejm. u zhoubných nádorů ledvin, žaludku, vaječníku, tlustého střeva a plic. Naopak nejdelší přežití onkologických pacientů nacházíme v severní Evropě.
• Vynikajícím výsledkem pro ČR je např. delší přežití dosahované u rakoviny prsu ve srovnání s východoevropským průměrem –  5leté přežití v ČR je 78,0 %, průměr Evropy je 81,8 %, průměr východní Evropy 73,7 %. Za zlepšením výsledků stojí z velké části organizovaný mamografický screening. Podobně u mužů se lékaři zaměřují na prevenci rakoviny prostaty. Pětileté přežití tak v ČR činí 78,2 %, průměr Evropy je 83,4 %, průměr východní Evropy 72,0 %.

K prodloužení přežití onkologických pacientů jistě přispívá i screening; jedná se buď o skutečné prodloužení přežití díky včasnému záchytu (zvýšení podílu časných stadií nebo dokonce prodloužení přežití v rámci jednoho stadia [26]), může ale jít i o statistické zkreslení související se screeningem [27], které je způsobeno přednostní detekcí pomalu rostoucích nádorů ve screeningu. Ačkoliv přežití není obvykle považováno za validní indikátor účinnosti screeningu, při interpretaci rozdílů v přežití různých populací je třeba mít přítomnost screeningových programů na zřeteli.

Prodlužování doby přežití onkologických pacientů však nevyhnutelně zvyšuje výskyt dalších malignit u této déle žijící, většinou vysoce rizikové skupiny. Nejinak je tomu i u české populace, výskyt druhých a třetích nádorů u dříve dia­gnostikovaných a léčených onkologických pacientů není v současnosti výjimkou. Tabulka 5 dokládá, že rostoucí podíl následných malignit na celkové incidenci se týká i všech tří dia­gnóz, u kterých v současnosti probíhá organizovaný screening. Smutnou skutečností avšak je, že i nádory kolorekta, prsu nebo hrdla děložního, nalezené u již dříve léčených onkologických pacientů, jsou ve vysokém procentu případů zachyceny v pozdních klinických stadiích (tab. 6). Tento fakt je výzvou pro posílení onkologických dispenzárních programů, které by měly zahrnovat i preventivní prohlídky zaměřené na včasný záchyt možných následných malignit. Onkologičtí pacienti by rovněž měli být ve zvýšené míře motivováni k návštěvě screeningových programů, pokud tomu nebrání objektivní klinické nebo dia­gnostické důvody.

Závěr –  stav a výkonnost prevence zhoubných nádorů v ČR

V ČR jsou v souladu s mezinárodními doporučeními dostupné programy screeningu nádorů prsu, tlustého střeva a konečníku a hrdla děložního (tab. 7). Ačkoliv jejich výkonnost měřená dosahovaným pokrytím vykazuje značné rezervy (screeningy zhoubných nádorů prsu a cervixu dosahují pokrytí cca 55 % cílové populace, screening zhoubných nádorů kolorekta pouze 27 %), již v současném stavu se významným procentem podílejí na včasném záchytu těchto onemocnění, jak dokládá obr. 3. V roce 2014 bylo v ČR zahájeno adresné zvaní občanů do screeningu, které má jistě potenciál výrazně navýšit účast a výsledný efekt těchto programů.

Jakkoliv jsou screeningové programy důležité, nelze samozřejmě problematiku prevence nádorů redukovat pouze na ně. Neméně významná je problematika celkové edukace obyvatelstva zejm. v oblasti primární prevence, jejíž potenciál zasahuje výrazně větší spektrum onkologických dia­gnóz než specializovaný screening. Zejména v Evropě pozorujeme v posledních 10 letech značné posílení standardizace informatické podpory a parametrického sledování onkologické prevence. Od roku 2000 byla iniciována řada mezinárodních průzkumů o onkologické péči, z nichž mnohé jsou opakovány a nabízejí tak možnost analyzovat časové trendy. Mezi nejvýznamnější se řadí zejm. epidemiologicky zaměřená databáze GLOBOCAN [4], studie zaměřené na hodnocení zdravotnických technologií (health technology assessment –  HTA) [28] a nákladové efektivity léčebné péče (cost effectiveness analysis – CEA) [29], dále opakované celoevropské hodnocení přežití onkologických pacientů –  studie EUROCARE a CONCORD [30– 32] a velmi cenné hodnocení zdravotnických systémů a onkologické péče v pravidelných studiích OECD [33– 35]. Onkologická problematika včetně prevence se stává i předmětem klíčových doporučení Evropské komise a Rady Evropy, jak lze dokumentovat na příkladu doporučení ke screeningům nádorů [36]. Pozornosti neušel ani kolorektální karcinom [37]; jako jedné z nejčastějších onkologických dia­gnóz je mu věnována i zvláštní deklarace přijatá Evropským parlamentem [38].

ČR je schopna do mezinárodního zpravodajství o onkologické prevenci a péči přispívat reprezentativními a kvalitními daty. Rozsah a komplexnost českých zdrojů dat je v rámci EU v mnoha ohledech unikátní. Jako nejvýznamnější informační zdroje můžeme zmínit:

• kvalitní základnu hodnocení demografických dat a dat o celkovém zdravotním stavu obyvatel [3];
• stabilizovaný a průběžně kontrolovaný NOR, který je vybaven on‑line dostupným zpravodajským systémem [1,2];
• funkční národní informační systém monitorující výkonnost a kvalitu českých programů screeningu karcinomu prsu, hrdla děložního a kolorekta (systém dostupný a publikující na portálech www.mamo.cz, www.kolorektum.cz, www.cervix.cz);
• reprezentativní sadu klinických registrů garantovaných Českou onkologickou společností ČLS JEP; tyto databáze reprezentativně monitorují dostupnost, kvalitu a výsledky cílené léčby nádorových onemocnění (www.onkologicke.registry.cz, www.linkos.cz);
• pravidelný informační servis, který všechny verifikované informační zdroje prezentuje v uceleném národním hodnocení segmentu onkologické péče [39].

V této závěrečné části článku stručně shrneme nejnovější mezinárodní data publikovaná ve studii OECD Health at a Glance 2013 [40], která navázala na data zveřejněná v předchozích, podobně koncipovaných reportech z let 2009 a 2011. Výhodou těchto studií je jejich komplexnost zahrnující nejen přímé ukazatele kvality onkologické péče, ale i širokou škálu obecných ukazatelů zdraví analyzovaných populací. Vedle demografických a klinických dat shrnují citované studie OECD i výsledky z předchozích publikovaných studií (např. studie EUROCARE hodnotící přežití onkologických pacientů nebo mortalitní data), a čtenářům tak nabízejí relevantní přehled všech prioritních oblastí hodnocení.

V oblasti primární prevence je podle očekávání velký důraz kladen na sledování kouření, obezity a spotřeby alkoholu, tedy vesměs na významné rizikové faktory nádorových onemocnění. ČR nevychází z mezinárodních statistik nijak optimisticky; vykazuje jednu z nejvyšších spotřeb alkoholu na jednoho obyvatele v zemích OECD (obr. 4), významně narůstá prevalence obezity (obr. 5) a vedle Řecka jsme jedinou zemí OECD, kde v recentním období dochází k nárůstu počtu kuřáků. Podpora primární prevence ze strany zákonodárců, vládních institucí i samotného vedení zdravotnictví je nedostatečná a naprosto neodpovídá stavu populace, např. v kolonkách mezinárodních průzkumů „Legislative and other po-licies related to anti‑smoking“ fakticky nemáme co vyplnit, a tedy v nich ani jako stát nefigurujeme. V kontextu těchto skutečností lze u české populace, která navíc demograficky významně stárne, očekávat další nárůst počtu onkologicky nemocných pacientů se všemi společenskými i ekonomickými důsledky. Neoptimální celkový zdravotní stav populace je zřetelný i v dlouhodobě podprůměrné střední době života ve srovnání s vyspělými státy OECD (obr. 6). Na tomto faktu se bohužel do značné míry podílejí nádorová onemocnění –  ročně v jejich důsledku v ČR umírá přibližně 28 000 osob.

Práce byla podpořena v rámci projektu 36/14//NAP „Vývoj a implementace metodiky hodnocení účinnosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR“ v rámci programu „Národní akční plány a koncepce“ Ministerstva zdravotnictví ČR na rok 2014.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

LF a PřF MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: dusek@iba.muni.cz

Obdrženo: 15. 9. 2014

Přijato: 21. 10. 2014