Domácí parenterální výživa v onkologii

Súhrn

Submitted:
11. 1. 2015

Po minisérii komentovaných nutričně‑onkologických kazuistik v minulém ročníku přichází v roce 2015 seriál věnovaný domácí parenterální výživě (DPV). Co vlastně o této metodě onkologická veřejnost ví? Je hříčkou několika specialistů, nebo již věcí běžnou? A především –  jde o perspektivní rozšíření podpůrné onkologické péče, nebo o slepou cestu nadužívající dostupnou technologii? Na tyto otázky se pokusí odpovědět lékaři několika českých a moravských nutričních ambulancí, kteří v každém z dílů přiblíží část problematiky, opět s pomocí kazuistik s komentářem.

Díl 1 –  Vývoj metody domácí parenterální výživy v ČR

Nutriční ambulance Nemocnice Na Homolce v Praze je kapacitně malou ambulancí poskytující nadregionální péči ve všech oblastech nutriční intervence. Prošly jí na čtyři desítky nemocných s DPV. Na několika případech z archivu ambulance je demonstrován vývoj metody během uplynulých 20 let.

První pokus o domácí aplikaci parenterální výživy byl učiněn před téměř 50 lety v roce 1967 Schilsem v USA a v ČR jej o 25 let později následoval Anděl. K širšímu využití ale chyběla praktická zkušenost, standardizované postupy a především systém ambulantní úhrady zdravotními pojišťovnami. Několik let se tedy jednalo o vcelku raritní případy.

Případ 1

Když byl v roce 1994 tehdy 33leté pa­­cientce ze středních Čech exstirpován karcinom rekta, měla za sebou již osm let s dia­gnózou familiární adenomatózní polypózy a dvě velké operace –  nejprve totální kolektomii s ileorektoanastomózou a následně resekci větší části tenkého střeva pro agresivní fibromatózu typu desmoidu. Konečným výsledkem byl tzv. syndrom krátkého střeva I. typu s jejunostomií. Odpad z ní činil nad 4 000 ml/ den a nemocná jím ztrácela až 300 mmol natria a chloru a 130 mmol kalia denně. Na chirurgickém pracovišti tehdy pooperačně rozvinula významnou dehydrataci, hypochloremickou alkalózu, rána se kachektické nemocné rozpadla. Rehydratací, úpravou minerálů a parenterální výživou se stav upravil, dimise bez infuzí ale nebyla reálná. Pa­cientka byla mladá, pečující o dvě malé děti, výborně kooperující, s dobrým rodinným zázemím a po zdravotní stránce prosta metastáz i jakýchkoli dalších chorob.

Byla zvažována možnost DPV, a protože situace neměla rozumné alternativní řešení, absolvovala nemocná dva týdny tréninku péče o žilní vstup, správné přípravy i aplikace nutričních i hydratačních vaků. S tunelizovaným permanentním katetrem a zapůjčenou infuzní pumpou byla propuštěna v režimu střídajícím během týdne nutrici, hydrataci a volný den v poměru 3 : 3 : 1. Aplikace probíhaly v noci ve spánku, dny měla nemocná volné k běžným aktivitám. Po dvou letech a plné adaptaci zbylého střeva se zmíněný poměr změnil na 2 : 4 : 1 ve prospěch hydratací, i dnes ale není pa­cientka schopna tolerovat ani 48 hodin bez parenterálních krystaloidů.

Další život pa­cientky nebyl bez komplikací. V období několika let ji sužovaly opakované katetrové sepse, z nichž nej­úpornější byly recidivy kandidových sepsí. Žilní katetr byl proto opakovaně měněn, v důsledku čehož část magistrálních žil trombózovala, část byla řešena cestou žilní plastiky a stentu. Optimální postupy se ladily v průběhu let a nemocná i ošetřující tým se učili na vlastních chybách. V roce 2001 byla v axile nemocné zjištěna metastáza anaplastického solidního karcinomu mammy a po lokální aktinoterapii proběhla ablace pravého prsu s následnou chemoterapií.

Poslední roky již byly bez zdravotních problémů, a tak dnes, po více než 20 letech zcela plnohodnotného života na DPV v celkově dobrém stavu (rodinný život, zaměstnání, zahraniční dovolené atp.)je žijícím příkladem správné indikace i realizace metody.

_~

V dalších letech se DPV postupně stávala běžnou léčebnou modalitou. Významně k tomu přispěl Registr domácí nutriční podpory (REDNUP) evidující od roku 1993 nemocné včetně indikací, komplikací a výsledku péče a v roce 2006 vznik odborné skupiny DPV při Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP), která na pravidelných setkáních umožňuje výměnu zkušeností i formulaci doporučených postupů. V roce 2010 byla uzavřena dohoda s VZP o adekvátním hrazení péče ve vybraných asi 20 odborných centrech. V roce 2008 vzniklo i občanské sdružení pa­cientů „Život bez střeva“. V současné době je ČR s intervalovou roční prevalencí téměř 300 pa­cientů nad průměrem rozvinuté Evropy.

Typickým syndromem indikujícím DPV je syndrom krátkého střeva (okolo 40 %) následovaný obstrukcí trávicího traktu, píštělemi a těžkou malabsorpcí. Dříve typická základní dia­gnóza –  Crohnova nemoc –  byla ve své četnosti u DPV příjemců dávno předstižena onkologickými dia­gnózami, které v součtu s postiradiační enteritidou představují polovinu všech pa­cientů.

Případ 2

Na podzim roku 2008 byla přeložena z chirurgického na interní oddělení 34letá žena po revizi dutiny břišní pro ileus s provedenou paliativní ileostomií. Rok předtím jí byl dia­gnostikován středně diferencovaný karcinom v rektu, následně gynekologem upřesněný jako karcinom děložního čípku s infiltrací střevní stěny. Při probatorní laparotomii byl nález inoperabilní pro fixaci tumoru ke stěně pánevní a cévnímu svazku, poté následovala chemoterapie a radioterapie. Výsledný stav byl způsoben dílem lokální progresí tumoru a dílem postiradiační enteritidou.

Vstupně šlo o dehydratovanou, těžce kachektickou mladou ženu (175 cm, 43 kg, BMI 13,9 kg/ m²), u níž sice RTG pasáž prokázala asi 2 m tenkého střeva před stomií, dobře použitelného k částečné perorální výživě, ale třílitrový stomický odpad vedl bez infuzí k rychlé dehydrataci. Plně kooperující pa­cientce byl zaveden venózní port. S ohledem na relativně dlouhodobou prognózu s absencí metastáz či ostatních chorob a v tu dobu již zcela rutinní metodu DPV byla během týdne zacvičena a vybavena k dimisi.

K nutrici byl zvolen komerčně vyráběný vak tzv. 3- v‑ 1, tedy obsahující aminokyseliny, glukózu i tuk a základní minerály, nemocná aplikovala cca 3– 4 vaky týdně (obsah asi 1 500 kcal energie a 75 g bílkovin), k tomu jedla a dle stavu hydratace přidávala vak s krystaloidy. Na tomto režimu dobře prospívala a během prvních šesti měsíců zvýšila hmotnost o 11 kg. V rámci progrese základního onemocnění, rektovaginální a rektovezikální píštěle a úplného ileu, nemocná byla nicméně trvale ambulantní a s poklesem perorálního příjmu jen zvýšila frekvenci vaků DPV. Celkem tak získala 20 měsíců života v ambulantní péči při PS 1– 2, než zemřela na chronickou neléčitelnou sepsi.

_~

Použití DPV pro onkologické pa­cienty se ve světě velmi regionálně liší (v závislosti spíše na kulturním a společenském kontextu než na rozvinutosti zdravotní péče), přičemž hlavní kontroverze je právě ve skupině s terminální indikací. Za indikované jsou považováni ti, jejichž očekávané přežití je nejméně tři měsíce, a tedy je důsledky hladovění limitují více než základní dia­gnóza. Požadovaný je Karnofski index ≥ 50, jsou plně obeznámeni s prognózou a potenciálními riziky DPV.

Poslední kazuistika je příkladem moderní indikace, tzv. domácí doplňkové parenterální výživy.

Případ 3

Dvaasedmdesátiletá žena byla odeslána do nutriční ambulance ke konzultaci. Již několik let je léčena pro karcinom tlustého střeva, a to resekcí, chemoterapií, nyní je již generalizována a přes dobrý stav nutrice (BMI 23 kg/ m²) trpí recentně významným poklesem perorálního příjmu. Ošetřující onkolog neuspěl s megestrol acetátem, sipping si nemocná již oškliví a zavedení nutriční sondy odmítá. Kondice pa­cientky klesá a onkolog původně plánující monoterapii kapecitabinem ji odkládá a podmiňuje zlepšením nutrice. Při odmítnutí sondy či zavedení PEGu by dříve takový stav ústil v zkoušení různých variant sippingu, antiemetik a orexigenních antidepresiv, což by ale asi nepřineslo žádný efekt.

Byla indikována DPV s využitím již přítomného venózního portu. Zvolen vak o objemu 1 litru (tzv. 3- v‑ 1) s 1 000 kcal energie a 50 g bílkovin s aplikační dobou cca 10 hodin. Pa­cientka byla jednoduše edukována a pro případnou asistenci domluvena home‑ care agentura. Poté docházela jedenkrát týdně k zavedení portové jehly a aplikovala jeden vak každou noc ve všední dny. Na víkend si jehlu extrahovala s 1– 2denní pauzou. S ohledem na omezený obsah vaku a absenci jiných metabolických onemocnění byla i potřeba laboratorních kontrol minimální. Po čtyřech týdnech aplikace se významně subjektivně i objektivně zlepšila, při stabilní hmotnosti významně stoupla svalová síla (ručním dynamometrem z 13 kg na 18,4 kg), začala opět dobře jíst a onkolog obnovil chemoterapii. Parenterální substituce výživy byla zatím ukončena.

_~

Doplňková DPV vychází z faktu, že perorální nebo enterální nutrice je často jen formálním pokusem, u nějž z důvodů nízké compliance i tolerance tuší lékař i pa­cient již à priori, že nebude efektivní a povede tak ke ztrátě času, prohloubení malnutrice a zhoršení situace nemocného. Onkologický pa­cient je přitom často vybavený centrálním žilním vstupem pro chemoterapii. Forma doplňkové DPV navíc proti klasické představuje menší zátěž tekutinami, menší dávku glycidů i lipidů a klade menší nároky na čas aplikace. Aplikaci tak lze snadno realizovat během noci, aniž je nemocný omezen během dne. Celou realizaci je navíc v dnešní době možné svěřit home‑ care agentuře. Optimální se jeví využití jednolitrových premixovaných vaků, nyní široce dostupných.

Praktické využití doplňkové DPV se mimo paliativní indikační skupiny nabízí u protrahovaných dyspepsií a mukozitid při ně­kte­rých režimech chemoterapie, kdy účinná antiemetická léčba sice zbaví nemocného symp­tomů, ale dobrého perorálního příjmu nedosáhne.

Závěrem lze říci, že DPV v podstatě jen kopíruje trend celé zdravotní péče přesouvající i komplikovanější aktivity z prostor nemocnice do domácího prostředí. V tomto případě je k tomu zapotřebí koordinace včasně a vhodně indikujícího onkologa s pružně reagujícím nutricionistou a dobře zorganizovaným systémem péče.

MUDr. Petr Beneš
Nutriční ambulance
Interní oddělení
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
e-mail: Petr.Benes@homolka.cz

Obdrženo: 11. 1. 2015